Dołącz do czytelników
Brak wyników

Case study numeru

27 listopada 2019

NR 110 (Listopad 2019)

Postępowanie fizjoterapeutyczne po naderwaniu mięśnia czworogłowego uda

122

Aktywność fizyczna jest bardzo istotna dla zachowania prawidłowego i harmonijnego funkcjonowania poszczególnych układów ludzkiego organizmu. Niesie ona jednak ze sobą ryzyko wystąpienia kontuzji. W przypadku mięśnia czworogłowego uda do urazów dochodzi dość często. Jednym z nich jest naderwanie mięśnia. W leczeniu tej kontuzji istotne jest jak najszybsze wdrożenie postępowania fizjoterapeutycznego, najlepiej już następnego dnia po wystąpieniu urazu, i dopasowanie go do stopnia zaawansowania uszkodzenia.

Ruch w życiu człowieka odgrywa bardzo ważną rolę. Odpowiednio dopasowana aktywność fizyczna zapewnia właściwą równowagę wewnętrzną organizmu. Podczas wykonywania określonych ćwiczeń prawidłowo i harmonijnie pracuje wiele układów naszego ustroju, takich jak układ oddechowy, układ krwionośny oraz układ mięśniowy. Ten ostatni jest zbudowany z tkanki mięśniowej i łącznej (np. ścięgna). Zapewnia on w dużej mierze właściwy ruch określonych części ludzkiego ciała. Dzięki niemu narządy wewnętrzne mogą w pełni wykonywać swoje podstawowe funkcje niezbędne do prawidłowego funkcjonowania organizmu człowieka. 

Mięśnie – budowa i rodzaje

Mięśnie to narządy, które mają wybitną zdolność kurczenia się, tzn. zmniejszania swej długości. Skurcz odbywa się pod wpływem bodźców czy to mechanicznych, jak uderzenie, czy to elektrycznych, chemicznych, czy też – jak to występuje w naturalnych ruchach ustroju – w wyniku bodźca ze strony odpowiednich komórek nerwowych mózgowia lub rdzenia kręgowego. 
Wyróżnia się trzy rodzaje mięśni:

  • mięśnie zbudowane z tkanki mięśniowej gładkiej, kurczące się powoli i powoli powracające do swojej pierwotnej długości; czynnością tej mięśniówki zarządza układ nerwowy autonomiczny, poza kontrolą świadomości;
  • mięsień sercowy, który składa się z włókien mięśniowych poprzecznie prążkowanych, niezależny od świadomych bodźców nerwowych;
  • mięśnie zbudowane z włókien mięśniowych poprzecznie prążkowanych, szybko kurczących się pod wpływem bodźców ze strony ośrodkowego układu nerwowego, podległe woli człowieka [1].

Przedmiotem nauki o mięśniach (miologia) jest ostatnia grupa mięśni, które powodują ruchy kośćca lub też ustalenie położenia jednych kości w stosunku do drugich. Z tego powodu mięśnie te tworzą układ narządów ruchu czynnego, w przeciwieństwie do układu narządów ruchu biernego, którym jest kościec [1].
Mięsień składa się przeważnie z dwóch części. Jedną część stanowi kurczliwa masa mięśnia, o żywym zabarwieniu ciemnoczerwonym, zbudowana z włókien mięśniowych poprzecznie prążkowanych; to tzw. brzusiec. Część drugą stanowi łącznotkankowe ścięgno znajdujące się na jednym lub na obu końcach mięśnia, które łączy przeważnie mięsień z kośćcem i przenosi na niego pracę. 
Pod względem położenia wyróżnia się mięśnie:

  • powierzchowne lub skórne – są położone bezpośrednio pod skórą i przyczepiają się do niej jednym lub obydwu swymi końcami, mięśnie skórne są silnie rozwinięte u wielu zwierząt, u człowieka znajdują się w stanie szczątkowym i zachowały się tylko na głowie i twarzy, na szyi oraz na powierzchni dłoniowej ręki;
  • mięśnie głębokie lub szkieletowe – są położone pod powięzią powierzchowną, w znacznej większości obu swymi końcami są przytwierdzone do szkieletu, skąd też pochodzi ich nazwa; nieznaczna tylko liczba mięśni prążkowanych łączy się z narządami zmysłów, jak mięśnie gałki ocznej i kosteczek słuchowych, czy też znajduje się w ścisłym związku z niektórymi trzewiami, np. językiem, gardłem, krtanią czy odbytnicą [1].

W zależności od kształtu wyróżnia się mięśnie:

  • długie,
  • krótkie,
  • płaskie,
  • okrężne.

W zależności od przebiegu włókien mięśniowych wyróżnia się mięśnie:

  • wrzecionowate,
  • pierzaste,
  • półpierzaste.

W zależności od liczby ścięgien początkowych wyróżnia się mięśnie:

  • jednogłowe,
  • dwugłowe,
  • trzygłowe,
  • czterogłowe.

W zależności od liczby stawów, w których działa mięsień, wyróżnia się mięśnie:

  • jednostawowe,
  • dwustawowe,
  • wielostawowe.

W zależności od wykonywania określonej pracy wyróżnia się mięśnie:

  • zginacze i prostowniki,
  • dźwigacze i obniżacze,
  • przywodziciele i odwodziciele,
  • nawracacze i odwracacze,
  • zwieracze i rozwieracze.

Narządami ułatwiającymi w dużej mierze pracę mięśnia są:

  • powięzi,
  • pochewki ścięgien,
  • kaletki maziowe,
  • bloczki mięśni,
  • trzeszczki.

Do głównych zadań mięśni należą m.in.:

  • właściwe przemieszczanie kości, co w perspektywie powoduje wykonywanie określonych ruchów,
  • budowanie niektórych narządów wewnętrznych i wykonywanie przez nie określonych skurczów.

Mięśnie charakteryzują się odpowiednimi cechami, do których zalicza się:

  • zdolność kurczenia się,
  • drażliwość,
  • przewodnictwo elektryczne,
  • elastyczność.

Liczba mięśni nie jest ściśle określona, a to z powodu trudności, które wynikają przy zaliczaniu niektórych części mięśniowych do poszczególnych jednostek. Nieraz trudno zdecydować, czy dana cząstka mięśniowa stanowi oddzielny mięsień, czy też wiązkę sąsiedniego mięśnia, z którym jest luźniej lub ściślej połączona. I dlatego liczby mięśni poprzecznie prążkowanych podawane przez autorów znacznie się od siebie różnią; wahają się one mniej więcej w granicach od 300 do 500, a nawet więcej [1].
Masa mięśni szkieletowych osoby średniego wzrostu i średniej masy ciała waha się przeciętnie od 25 do 35 kg. Przy masie ciała 70 kg wynosi ona 38%, gdy tymczasem masa kośćca stanowi ok. 14% masy ciała. Przez ćwiczenia, szczególnie zaś przez uprawianie kulturystyki czy ciężkiej atletyki, masa mięśniowa może znacznie wzrosnąć. Tak wielkie rozwinięcie się masy mięśniowej musi powodować silne przesunięcie się przemiany materii na korzyść mięśniówki, co nie jest bez znaczenia dla czynności innych narządów [1].

Ukrwienie i unaczynienie mięśni

Ukrwienie nadaje mięśniowi czerwoną barwę. Poza tym poszczególne włókna mięśniowe mają swoje własne zabarwienie nadawane przez hemoglobinę mięśnia. Intensywność zabarwienia zależy częściowo od ilości krwi w sieci naczyń włosowatych, częściowo zaś od ilości hemoglobiny. Jeżeli jest jej względnie dużo, włókno mięśniowe nabiera zabarwienia ciemnoczerwonego, jeżeli zaś niewiele, staje się ono jaśniejsze. U tych zwierząt, u których jednorodne włókna mięśniowe występują w dużych skupieniach obok siebie, można odróżnić mięso białe i ciemne, np. u ptaków. Mięsień jasny pracuje szybko i męczy się szybciej. Mięsień ciemny pracuje powoli i bardziej się nadaje do stałej pracy. 
U człowieka włókna mięśniowe jasne i ciemne są różnorodnie ze sobą powiązane. Najmniejsze mięśnie są również u człowieka najbardziej wytrzymałe, jak mięsień sercowy, przepona czy mięśnie gałki ocznej [1].
Unaczynienie mięśni jest przeważnie obfite. Zwykle do mięśnia wstępuje kilka gałązek tętniczych i każdej z nich towarzyszą zwykle dwie żyły. Tętnice wstępujące w obręb mięśnia rozgałęziają się w omięsnej na cieńsze, następnie zaś na delikatne sieci. Z tych ostatnich wychodzą drobne tętniczki przebiegające przeważnie prostopadle do kierunku włókien; są one tętniczkami końcowymi, gdyż nie mają większych zespoleń między sobą. Liczne małe tętniczki odchodzące od nich biegną w obrębie śródmięsnej w kierunku włókien mięśniowych; każdemu z włókien towarzyszy szereg naczyń włosowatych. Oplatają one włókna mięśniowe, tworząc sieci włosowate o charakterystycznych, wydłużonych, czworokątnych oczkach, ułożonych wzdłuż włókien. W mięśniu znajdującym się w spoczynku większość naczyń włosowatych jest zamknięta; otwierają się wtedy, kiedy mięsień jest czynny. Sieć naczyń włosowatych przechodzi w żyły, które przebiegają obok tętnic. Żyły mięśni, nawet bardzo drobne, są wyposażone w zastawki. 
Ścięgna mięśni w przeciwieństwie do brzuśca są bardzo słabo unaczynione, szczególnie w głębi. 
Naczynia chłonne mięśni biegną obok naczyń krwionośnych. Zostały one stwierdzone zarówno w brzuścu, jak i w ścięgnie, gdzie biegną w warstwach powierzchownych i głębokich [1].

Unerwienie mięśni

Unerwienie mięśni również jest bardzo obfite; znajdują się w nich włókna bezrdzenne, pochodzące z układu autonomicznego, towarzyszące naczyniom krwionośnym i kończące się pod śródmięsną, a także liczne włókna rdzenne, zarówno ruchowe, jak i czuciowe, pochodzące od nerwów czaszkowych lub rdzeniowych. 
Ruchowe włókno nerwowe – neuryt nerwowej komórki motorycznej rdzenia kręgowego lub mózgu – unerwia do 150 włókien mięśniowych, tworząc wraz z nimi jednostkę czynnościową. W mięśniach wykonujących ruchy bardzo precyzyjne jednostka taka składa się ze znacznie mniejszej liczby włókien mięśniowych. Końcowa gałązka włókna nerwowego dochodzi do sarkolemmy pośrodku włókna mięśniowego, traci swą osłonkę rdzenną i wnika pod zewnętrzną błonkę sarkolemmy; tam rozgałęzia się, wpuklając przed sobą silnie sfałdowaną błonkę wewnętrzną w sąsiedztwie licznie nagromadzonych jąder komórkowych włókna mięśniowego. Całość tego rodzaju zakończenia nerwowego nosi nazwę płytki końcowej. Jest to bardzo skomplikowana synapsa wytwarzająca liczne pęcherzyki synaptyczne, które zawierają acetylocholinę, jak synapsy w podobnych pęcherzykach w ośrodkowym układzie nerwowym. 
Włókna czuciowe kończą się wewnątrz tzw. wrzeciona mięśniowego. Składa się ono z grupy włókien mięśniowych otoczonych włóknistą pochewką. Pod tę pochewkę wnikają rdzenne czuciowe włókna nerwowe, rozgałęziają się, tracą osłonki i otaczają spiralami poszczególne włókna lub kilka włókien mięśniowych, kończąc się na nich kolbowatymi zgrubieniami. Podobne wrzeciona czuciowe występują na powierzchni pęczków włóknistych ścięgna, zwykle w pobliżu włókien mięśniowych. Miejsce wejścia naczyń i nerwów do mięśnia jest na ogół ściśle określone. Najczęściej wchodzą one w środkowej trzeciej części długości mięśnia, przeważnie w górnym jej odcinku. Miejsce to nosi nazwę wnęki lub pola nerwowo-naczyniowego. Są jednak mięśnie, w których nerw wchodzi u samej góry lub u samego dołu, lub nawet na dwóch przeciwnych końcach [1].

Mięsień czworogłowy uda

W skład grupy przedniej mięśni uda wchodzi m.in. mięsień czworogłowy. Odgrywa on bardzo ważną rolę w prawidłowej biomechanice kończyny dolnej. Opisywany mięsień jest podzielony na cztery głowy. Głowa przednia, dwustawowa, jest najbardziej niezależna; stanowi ona mięsień prosty uda. Inne głowy, jednostawowe – boczna, pośrednia i przyśrodkowa – zwane mięśniami: obszernym bocznym, pośrednim i przyśrodkowym, w znacznej części są ze sobą pozrastane. Wspólne ścięgno kończy się na rzepce i kości piszczelowej. 
Na mięsień czworogłowy składają się:

  • Mięsień prosty uda – mięsień wrzecionowaty, gruby, położony na powierzchni przedniej uda, u góry tylko przykryty mięśniem krawieckim i w małym stopniu mięśniem napinaczem powięzi szerokiej. Brzusiec mięśnia jest wybitnie pierzasty, ma liczne krótkie włókna, dzięki czemu siła mięśnia oraz przekrój fizjologiczny są duże. 

Przyczepy – ścięgnisty początek mięśnia – są rozdwojone. Odnoga przednia rozpoczyna się na kolcu biodrowym przednim dolnym, bezpośrednio nad początkiem więzadła biodrowo-udowego. Odnoga tylna odchodzi od górnego brzegu panewki i od torebki stawu biodrowego. Oba początki wzmacniają więzadło biodrowo-udowe. Ścięgno to schodzi ku dołowi na przednią powierzchnię brzuśca. Poniżej połowy uda mięsień zwęża się, po czym mniej więcej w jednej trzeciej dolnej części uda przechodzi 
w grube ścięgno dolne rozpoczynające się na stronie tylnej brzuśca, które przechodzi następnie we wspólne ścięgno końcowe.

  • Mięsień obszerny boczny – czyli głowy bocznej. To najsilniejsza część mięśnia czworogłowego. Mięsień obszerny boczny jest położony na powierzchni bocznej uda; przylega do trzonu kości udowej, jest przykryty tylko mięśniem napinaczem powięzi szerokiej i pasmem biodrowo-piszczelowym powięzi szerokiej. 

Przyczepy – głowa boczna rozpoczyna się na:

  • powierzchni bocznej krętarza większego,
  • kresie międzykrętarzowej,
  • wardze bocznej kresy chropowatej kości udowej,
  • przegrodzie międzymięśniowej bocznej uda.

Włókna biegną łukowato w kierunku przyśrodkowym, ku dołowi oraz do przodu i przechodzą częściowo w blaszkę ścięgnistą położoną po stronie przyśrodkowej mięśnia, częściowo zaś powyżej i bocznie od rzepki we wspólne ścięgno końcowe.

  • Mięsień obszerny przyśrodkowy – czyli głowy przyśrodkowej. Mięsień ten jest położony po stronie przyśrodkowej i przedniej uda, powierzchownie, tylko u swego początku jest przykryty mięśniem krawieckim. Przylega do powierzchni przyśrodkowej i przedniej kości udowej, nie przyczepia się jednak do nich. Z przodu jest przeważnie ściśle złączony z głową przednią. Brzusiec mięśnia sięga ku dołowi do wysokości podstawy rzepki, znacznie niżej niż brzusiec głowy bocznej. 

Przyczepy – mięsień obszerny przyśrodkowy rozpoczyna się na wardze przyśrodkowej kresy chropowatej i na końcowych ścięgnach przywodziciela długiego i wielkiego. Włókna biegną równolegle, łukowato w kierunku bocznym, ku dołowi oraz do przodu, częściowo do przedniego ścięgna głowy pośredniej, częściowo zaś powyżej i przyśrodkowo od rzepki, do wspólnego ścięgna końcowego. Dolna część włókien przebiega prawie poprzecznie w stosunku do przyśrodkowego brzegu rzepki; przeciwdziała ona przesuwaniu się rzepki w stronę boczną.

  • Mięsień obszerny pośredni – czyli głowy pośredniej. Mięsień ten spoczywa na powierzchni przedniej i bocznej kości udowej, jest przykryty od przodu mięśniem prostym uda, po obu bokach głową przyśrodkową oraz boczną, częściowo z nimi zrośnięty. 

Przyczepy – mięsień rozpoczyna się na powierzchni przedniej i bocznej trzonu kości udowej, począwszy od kresy międzykrętarzowej aż do jej dolnej trzeciej części. Włókna biegną równolegle ku dołowi, od przodu przykryte cienkim, płaskim ścięgnem; powyżej rzepki przechodzą we wspólne ścięgno końcowe. Przyczepia się ono do górnego i do bocznych brzegów rzepki, od przodu rzepki przechodzi bezpośrednio w więzadło rzepki będące jej przedłużeniem i kończy się na guzowatości piszczeli. Część włókien ścięgnistych głowy przyśrodkowej i bocznej biegnie obok rzepki ku dołowi do powierzchni przedniej kłykci kości piszczelowej i wytwarza troczki przyśrodkowe i boczne [1].

Mięsień czworogłowy wywiera właściwy wpływ zarówno na staw kolanowy, jak i na staw biodrowy. Jest głównym prostownikiem podudzia, które mocno prostuje staw kolanowy. Pełni również funkcję stabilizacyjną dla kolana. Opisywana struktura wspomaga mięsień biodrowo-lędźwiowy w zgięciu w stawie biodrowym. Mięsień czworogłowy jest unerwiony przez nerw udowy L2, L3, L4. Unaczyniony jest głównie przez tętnicę boczną okalającą udo.

Naderwanie mięśnia czworogłowego uda

Mięsień czworogłowy uda (zdj. 1) jest jednym z najważniejszych mięśni narządu ruchu. Ze względu na jego budowę i umiejscowienie często jest poddawany różnorodnym obciążeniom, co może prowadzić do powstania licznych kontuzji. Do urazu omawianej powyżej struktury może dojść na skutek: 

  • przeciążenia, czyli zazwyczaj nieodpowiedniego dostosowania określonych obciążeń do możliwości danej struktury mięśniowej,
  • niewłaściwego lub zbyt krótkiego rozgrzania określonych włókien mięśniowych,
  • niewłaściwego rozciągnięcia,
  • silnego niekontrolowanego ruchu,
  • nieszczęśliwego wypadku, np. komunikacyjnego.

Szeroko promowana aktywność fizyczna prowadzi do częstych kontuzji. Do podstawowych urazów mięśniowych zalicza się przede wszystkim:

  • stłuczenie,
  • naciągnięcie,
  • naderwanie, 
  • zerwanie.

Mechanizm urazu mięśnia może być:

  • bezpośredni – na skutek nagłego, silnego uderzenia, upadku z wysokości lub wypadku komunikacyjnego,
  • pośredni – na skutek licznych mikrourazów oraz często powtarzających się przeciążeń.

Naderwanie mięśnia czworogłowego uda zdarza się dosyć często. O naderwaniu mówi się zazwyczaj wówczas, gdy dojdzie do uszkodzenia ponad 5% włókien mięśniowych. Dochodzi do niego najczęściej w momencie, gdy zbyt duża siła, zwłaszcza zewnętrzna, działa na określone struktury mięśniowe, np. w chwili dźwignięcia dużego ciężaru. Uraz umiejscawia się przede wszystkim w miejscu, gdzie brzusiec mięśnia przechodzi w ścięgno. Należy pamiętać, iż oprócz uszkodzenia struktur mięśniowych dochodzi zazwyczaj do naderwania naczyń krwionośnych i otaczających nerwów. Uszkodzony w taki sposób mięsień czworogłowy uda nie jest w stanie właściwie pełnić swoich podstawowych zadań, co przekłada się na niewłaściwe wykonywanie czynności dnia codziennego.
Wyróżnia się trzy stopnie naderwania mięśnia:

  • I stopień – ból jest dosyć łagodny, zazwyczaj szybko mija i nie ogranicza sprawności fizycznej w sposób widoczny,
  • II stopień – ból jest umiarkowany i w dużej mierze nie pozwala na wykonywanie zaawansowanych ćwiczeń ruchowych,
  • III stopień – uraz wyzwala bardzo duży ból, na skutek którego człowiek nie jest w stanie wykonać żadnego ruchu.

Najczęstszymi objawami naderwania mięśnia czworogłowego uda są:

  • ostry ból w miejscu urazu, zazwyczaj kłujący,
  • wystąpienie krwawego wylewu, czyli powstanie krwiaka, wynika na skutek uszkodzenia niewielkich naczyń krwionośnych,
  • obrzęk powstały zazwyczaj na skutek zwiększenia objętości tkanek otaczających,
  • stan zapalny,
  • wrażliwość na dotyk,
  • zagłębienie w miejscu ura...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy