Dołącz do czytelników
Brak wyników

Postępowanie fizjoterapeutyczne po urazie kręgosłupa szyjnego z uszkodzeniem rdzenia kręgowego

Artykuły z czasopisma | 19 lipca 2018 | NR 69
416

W krajach Unii Europejskiej ponad 130 000 osób rocznie doznaje trwałych obrażeń w obrębie kręgosłupa. W Polsce ponad 1200–1400 przypadków to urazy kręgosłupa z następowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Około 10–14% złamań wiąże się z urazem rdzenia (40% w odcinku szyjnym, 10% w odcinku piersiowym, 4% w połączeniu piersiowo-lędźwiowym). Ponad 85% urazów rdzenia kręgowego daje objawy natychmiast, 15% objawia się krótko po urazie. W 70% uszkodzeniom tym ulegają osoby przed 40. rokiem życia prowadzące aktywny, niezależny tryb życia, 5–6 razy częściej mężczyźni niż kobiety. 

Szyjny odcinek kręgosłupa jest najbardziej narażony na urazy. Ma na to wpływ jego delikatna budowa kostna, słabo rozwinięty gorset mięśniowy oraz stosunkowo duży zakres ruchomości. Gwałtowne siły działające na głowę i szyję podczas wypadku powodują uszkodzenie budowy anatomicznej oraz naruszenie ochrony rdzenia kręgowego. 

Rdzeń kręgowy to część ośrodkowego układu nerwowego (OUN), którego zadaniem jest przewodzenie impulsów pomiędzy mózgowiem a układem obwodowym. Uszkodzenia w obrębie OUN manifestują się wzmożonym napięciem mięśniowym (spastyczność), zaburzeniem wykonywania i kontroli ruchów dowolnych, zmiennym napięciem mięśniowym (atetoza, dystonia, drżenie spoczynkowe), zaburzeniem koordynacji ruchów i równowagi.

Mechanizmy uszkodzenia rdzenia

Najczęściej dochodzi do urazów rdzenia na poziomie kręgosłupa C5–C6. Przyczyną uszkodzeń są wypadki komunikacyjne, upadki na głowę, np. skok do zbyt płytkiej wody, w których dochodzi do niestabilnych złamań bądź zwichnięć głównie z mechanizmu zgięciowego lub zgięciowo-kompresyjnego. W wyniku przemieszczeń dochodzi do ucisku elementów kostnych na rdzeń kręgowy, co skutkuje upośledzeniem ukrwienia rdzenia, mechanicznym uszkodzeniem, a nawet przerwanie jego ciągłości. 

Poza uciskiem wyróżnić można jeszcze trzy mechanizmy uszkodzenia rdzenia: 

  1. wstrząśnięcie – zadziałanie sił urazowych bezpośrednio na rdzeń, skutkuje to chwilowym oraz całkowicie odwracalnym porażeniem rdzenia,
  2. stłuczenie – to wynik tępego urazu, gdzie w części środkowej rozwija się krwotok, co powoduje zaburzenia w ukrwieniu rdzenia oraz zmiany martwicze,
  3. uszkodzenia naczyniowe – prowadzą do obkurczenia lub uszkodzenia naczyń zaopatrujących rdzeń i w konsekwencji do jego niedokrwienia i martwicy. 

Uszkodzenia rdzenia dzieli się na: 

  • całkowite – powodujące przerwanie wszystkich dróg czuciowych i ruchowych na poziomie uszkodzenia,
  • częściowe – gdzie niektóre funkcje rdzenia zostają zachowane. 

W przypadku uszkodzeń całkowitych przerwany rdzeń nieodwracalnie traci swe czynności poniżej uszkodzenia, poza czynnością odruchowo-bezwarunkową. Uszkodzenia częściowe stanowią bardzo zróżnicowaną grupę, w której skład wchodzą pacjenci z ciężkimi niedowładami i zachowaną tylko śladową czynnością niektórych mięśni, jak i osoby z niewielkimi ubytkami neurologicznymi. 

W zależności od rozległości zaburzeń neurologicznych uszkodzenia częściowe można podzielić na cztery zespoły: 

  1. zespół Browna-Séquarda – uszkodzenie połowy rdzenia kręgowego charakteryzujące się porażeniem połowicznym oraz ubytkami czucia proprioceptywnego po stronie urazu, a czucia temperatury i bólu po stronie przeciwnej, 
  2. zespół tylnego uszkodzenia rdzenia – zaburzenia czucia zarówno powierzchownego, jak i głębokiego,
  3. zespół środkowego uszkodzenia rdzenia – ciężkie niedowłady lub porażenia kończyn przy zachowanym czuciu głębokim i powierzchownym, 
  4. zespół przedniego uszkodzenia rdzenia – rozległe porażenia ruchowe ze zniesieniem czucia powierzchniowego, zachowane jest tylko czucie głębokie. 

Badanie w uszkodzeniu rdzenia

Uszkodzenie rdzenia kręgowego ocenia się na podstawie dokładnego badania neurologicznego. W pierwszych kilku godzinach po urazie nie można jeszcze ocenić, czy jest to uszkodzenie całkowite, czy częściowe, ponieważ nadal zachodzą aktywne procesy, w wyniku których obecne objawy mogą postępować bądź też ustąpić. Objawy, które nie cofają się nawet częściowo w ciągu pierwszych dni, przemawiają za wystąpieniem trwałych zmian anatomicznych i nie rokują poprawy.

Do określenia stanu funkcjonalnego pacjenta stosuje się skalę oceny funkcji ruchowej Frankela, zgodnie z którą chorych dzieli się na pięć grup: 

  1. pacjenci z całkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego, 
  2. pacjenci z zachowanym czuciem, ale bez jakiejkolwiek czynności ruchowej poniżej poziomu uszkodzenia, 
  3. chorzy z częściowo zachowaną funkcją ruchową, ale w praktyce bezużyteczną, 
  4. pacjenci, u których użyteczna czynność ruchowa jest zachowana pomimo niedowładu,
  5. chorzy bez deficytu neurologicznego. 

Przebycie złamania kręgosłupa znacznie zwiększa zagrożenie kolejnym złamaniem, a nieprawidłowo leczone może skutkować poważnymi powikłaniami, m.in.:

  • zaburzeniami układu kręgosłupa – pochylenie się ciała ku przodowi lub powstanie garbu,
  • zaburzeniami chodu i równowagi na skutek powstałych wad postawy,
  • utrudnieniami w oddychaniu, problemami ze snem i jedzeniem z powodu ucisku na klatkę piersiową,
  • uszkodzeniami rdzenia kręgowego, co powoduje porażenie lub niedowład kończyn górnych lub dolnych w zależności od umiejscowienia uszkodzenia, niedrożność porażenną jelit, zaburzenia oddechowe, zaburzenia kontroli pęcherza moczowego,
  • ograniczeniami ruchomości stawów zlokalizowanych w obrębie kręgosłupa, co powoduje powstawanie przykurczy mięśniowych, skostnień okołostawowych i osłabia siłę mięśniową,
  • przewlekłą niestabilnością kręgosłupa,
  • zmianami zwyrodnieniowymi.

Rehabilitacja w uszkodzeniu rdzenia

Proces rehabilitacji po urazie rdzenia można podzielić na fazy:

  • faza pierwsza – ostra (szok rdzeniowy) – trwa ok. trzech tygodni, charakteryzuje się ciszą neurologiczną, brak odruchów patologicznych i fizjologicznych, przerwanie ciągłości przewodzenia w rdzeniu kręgowym pod wpływem urazu lub zmian pourazowych,
  • faza druga – kompensacyjno-regeneracyjna – trwa ok. trzech miesięcy: pojawiają się odruchy patologiczne, spastyczność, czynność dowolna mm. kkg, wyrównanie zaburzeń naczynioruchowych, automatyzacja pęcherza moczowego,
  • faza trzecia – utrwalających się zaburzeń neuropatologicznych – trwa 6–24 miesiące: nasilenie spastyczności zgięciowej lub wyprostnej, skostnienia okołostawowe, złamania kości długich,
  • faza czwarta – utrwalone uszkodzenia neurologiczne – powyżej dwóch lat po urazie: ograniczenie ruchomości stawów, zaburzenia troficzne skóry, spastyczność o dużym nasileniu,
  • faza piąta – człowiek rdzeniowy – trwa całe życie, rozległe zmiany kostno-stawowe, obniżenie ogólnej wydolności fizycznej, osłabienie mm. nieporażonych. 

W początkowym okresie najważniejsza jest właściwa pielęgnacja chorego:

  • zmiana pozycji ciała co trzy godziny,
  • oklepywanie w celu ułatwienia usuwania wydzieliny z drzewa oskrzelowego,
  • stosowanie materaców przeciwodleżynowych,
  • kontrola szczelności cewnika założonego do pęcherza moczowego,
  • toaleta ogólna i higiena jamy ustnej.

Fizjoterapia w uszkodzeniu rdzenia

W początkowej fazie to delikatne ćwiczenia w odciążeniu na łóżku pacjenta.

  • Ćwiczenia oddechowe – stosuje się od początku po urazie rdzenia w odcinku szyjnym, może dojść do porażenia mięśni klatki piersiowej oraz do niedowładu przepony. Ćwiczenia oddechowe ułatwiają usuwanie wydzieliny oskrzelowej, wzmacniają mięśnie oddechowe. W celu ułatwienia drenażu wydzieliny stosuje się również oklepywanie i pozycje drenażowe kilka razy dziennie.
  • Ćwiczenia bierne porażonych kończyn – ruch należy wykonywać w pełnym zakresie z dociskiem powierzchni stawowych, daje to stymulację proprioceptywną i zapobiega zwyrodnieniu chrząstki stawowej. Umożliwiają zachowanie pełnego ruchu w stawie i zapobiegają przykurczom.
  • Prawidłowe ułożenie pacjenta w okresie między ćwiczeniami – zapobiega się stopom końskim poprzez ustawienie stopy w pozycji 0, przeprostowi w kolanie poprzez utrzymanie kolana w niewielkim zgięciu. Biodra mają tendencję do przykurczu zgięciowo-przywiedzeniowego. Zapobiega się również przykurczowi zgięciowemu łokcia, nadgarstka i palców.
  • Ćwiczenia według koncepcji neurofizjologicznych (prorioceptive neuromuscular facilitation – PNF, Bobath, metoda Vojty) – należy włączyć od razu po pojawieniu się minimalnej funkcji mięśni. Początkowo ćwiczenia stabilizujące mięśnie kręgosłupa, ćwiczenia rozciągające oraz pobudzające stymulację nerwowo-mięśniową. Stopniowo wprowadza się opór manualny, stymulując siłę mięśniową, poprawiając stabilizację oraz elastyczność tkanek miękkich. Na końcu stosuje się ćwiczenia całego tułowia zwiększające siłę, kontrolujące ruch i pracę mięśni całego kręgosłupa oraz poprawiające dynamikę ruchów kończyn. Należy dążyć do tego, aby wszystkie ruchy kręgosłupa oraz kończyn były wykonane w pełnym zakresie ruchu, nawet po przyłożeniu niewielkiego oporu.
  • Wczesna pionizacja – pionizację bierną rozpoczyna się już w pierwszych dniach od urazu przez podniesienie łóżka do kąta ok. 30°. Kąt należy stopniowo zwiększać. Po osiągnięciu kąta 70–80° przechodzi się do pozycji siedzącej oraz czynnej pionizacji. 
  • Nauka chodzenia – u pacjentów z uszkodzeniem odcinka szyjnego rdzenia często poprawa w kończynach dolnych jest większa niż w górnych, ponieważ ognisko uszkodzenia niszczy rogi przednie na poziomie szyi, a długie szlaki rdzeniowe umiejscowione w części tylno-bocznej często nie ulegają uszkodzeniu.
  • Terapia manualna – może okazać się przydatna po uzyskaniu pełnego zrostu w później...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy