Postępowanie fizjoterapeutyczne po złamaniu w obrębie stawu ramiennego —analiza przypadku

Biomechanika stawu ramiennego

Staw ramienny jest najbardziej mobilnym stawem w ludzkim ciele, wykonującym ruchy w trzech płaszczyznach:

• strzałkowej – zgięcie i wyprost,
• czołowej – odwodzenie,
• poprzecznej – zgięcie i wyprost horyzontalny, 
• ruchy rotacji wewnętrznej i zewnętrznej. 

Tak duża mobilność kompleksu barkowego jest możliwa dzięki współpracy pięciu stawów połączonych funkcjonalnie: 

• ramiennego, 
• podbarkowego,
• żebrowo-łopatkowego, 
• barkowo-obojczykowego,
• mostkowo-żebrowo-obojczykowego.

Ruchy w tych stawach są od siebie zależne, a ich działanie jest możliwe wyłącznie podczas wspólnej pracy. Udział każdego ze stawów zmienia się w zależności od wykonywanego ruchu. 

Aparat więzadłowy stawu ramiennego jest mocno rozbudowany, tak aby zapewnić wyjątkowo dużą ruchomość, a jednocześnie nie dopuszczać do niekontrolowanej nadruchomości. Składa się on z więzadła obrąbkowo-ramiennego, wzmacniającego górną i tylną część torebki stawowej, a także wraz z więzadłem kruczo-ramiennym zabezpieczającego staw ramienny od przodu. Do więzadła kruczo-ramiennego jest przyczepione również więzadło kruczo-obrąbkowe, jednak nie pełni ono istotnej funkcji w mechanice stawu.

W skład kompleksu barkowego wchodzą liczne mięśnie stanowiące stabilizację czynną stawu oraz umożliwiające wykonywanie ruchu. Są to w szczególności mięśnie: nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy, podłopatkowy, obły mniejszy, których wspólny przyczep jest określany jako stożek rotatorów. Ponadto do najistotniejszych struktur tego stawu należą ścięgno głowy długiej mięśnia dwugłowego i trójgłowego ramienia oraz mięsień naramienny, piersiowy mniejszy i większy. Elementem, który również może ulec uszkodzeniu podczas urazu, jest obrąbek stawowy, który sprawia, że panewka staje się głębsza, a powierzchnie stawowe są do siebie lepiej dopasowane. 

Tak skomplikowana budowa stawu ramiennego sprawia, że proces fizjoterapii musi być prowadzony bardzo ostrożnie i kompleksowo, aby udało się odzyskać funkcje tego stawu w jak największym stopniu [1].

Złamania stawu ramiennego

Złamania w obrębie stawu ramiennego niosą ze sobą ryzyko powikłań w postaci pourazowego zapalenia stawu i martwicy kości. Ryzyko to wzrasta wraz z liczbą odłamków kostnych oraz stopniem ich przemieszczenia. W przypadku braku wdrożenia w odpowiednim czasie ćwiczeń zwiększających zakres ruchu w stawie istnieje ryzyko trwałego ograniczenia ruchomości [2].

Fizjologia gojenia kości

Gojenie się tkanki kostnej jest procesem bardzo złożonym. Główną jego cechą jest to, że prowadzi do pełnej regeneracji tkanki kostnej, a nie, jak to ma miejsce w przypadku innych tkanek, do powstania blizny [2]. 

Gojenie tkanki kostnej można podzielić na cztery stadia:

• stan zapalny,
• powstawanie kostniny miękkiej,
• powstawanie kostniny twardej,
• przebudowa tkanki kostnej.

Pierwszy etap – stan zapalny – rozpoczyna się natychmiast po urazie. Objawia się bólem, obrzękiem, podwyższeniem miejscowej temperatury, wysoką wrażliwością na dotyk. Krwawienie z uszkodzonej kości często generuje powstanie krwiaków. W miejscu uszkodzenia intensywną pracę rozpoczynają fibroblasty i osteoblasty. 

Tak zaczyna się drugi etap – powstawanie kostniny miękkiej – który jest poprzedzony resorpcją martwiczo zmienionych końców kości. Obserwuje się rozwój łożyska naczyniowego w tym miejscu. Powstająca kostnina miękka rozszerza się i usztywnia, co stabilizuje końce kości. 

W kolejnym etapie – tworzeniu kostniny twardej – nowo powstała tkanka zaczyna wapnieć, dzięki czemu w miejscu uszkodzenia tworzy się nowa, pełnowartościowa tkanka kostna. 

Ostatnim etapem jest przebudowa tkanki kostnej. Może trwać wiele miesięcy, a nawet lat, w zależności od obciążeń, jakim jest poddawana kość. Etap ten polega na przekształcaniu słabej jeszcze kości tkanej w kość blaszkowatą z w pełni odtworzonym systemem kanałów Haversa. 

Opis przypadku

35-letni pacjent był uczestnikiem wypadku komunikacyjnego. Podczas poruszania się na hulajnodze został potrącony przez samochód. Po przewiezieniu do Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu 4. Wojskowego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu oraz wykonaniu badań obrazowych postawiono diagnozę: złamanie głowy kości ramiennej lewej z odłamaniem guzka większego, bez dużego przemieszczenia odłamów, wraz z wklinowaniem głowy kości ramiennej. Pacjent został zakwalifikowany do zabiegu repozycji otwartej, którą wykonano w tej samej klinice. Odłamki kostne ustawiono osiowo, zastosowano stabilizację odłamków kostnych z użyciem płyty Philos Synthes. Przebieg pooperacyjny był prawidłowy, w związku z czym pacjent dzień później został wypisany do domu z zaleceniami utrzymywania unieruchomienia w kamizelce Desaulta przez cztery tygodnie oraz jak najszybszego rozpoczęcia fizjoterapii.

Pacjent trafił do fizjoterapeuty dwa tygodnie po operacji. W trakcie badania fizykalnego stwierdzono liczne krwiaki, bardzo wyraźną opuchliznę części proksymalnej ramienia lewego. Pacjentowi towarzyszyły silne dolegliwości bólowe, które największe nasilenie miały w nocy. Zakres biernej ruchomości stawu ramiennego był bardzo mocno ograniczony. Zakres zgięcia wynosił 30°, wyprostu – 5°, odwiedzenia – 40° i brak ruchów rotacyjnych. Zakres ruchu czynnego w stawie wynosił 0° we wszystkich płaszczyznach. 

Manipulacja powięzi według Stecco w usprawnianiu pacjenta

Według badań przeprowadzonych przez Fede i Stecco na przykładzie operacji endoprotezoplastyki stawu biodrowego największy udział w utrzymywaniu się bólu pooperacyjnego mają nie – jak się zwykło zakładać – powierzchnie stawowe, torebka stawowa czy ścięgna mięśniowe, tylko powięź głęboka, powięź powierzchowna z podskórną tkanką tłuszczową oraz więzadła. Wszystkie te struktury okazują się również bardzo bogate w proprioreceptory, w związku z czym konieczna jest praca na tych strukturach w celu przywrócenia prawidłowego czucia głębokiego. Skóra okazuje się najbardziej unerwioną tkanką, przez co bierze potencjalnie największy udział w generowaniu bólu pooperacyjnego [3]. Mając na uwadze powyższe obserwacje, podczas planowania całego procesu fizjoterapii w pierwszych etapach zrezygnowano z typowej pracy stawowej na rzecz pracy skupionej wokół tkanki powięziowej.

 

 

Pierwszym celem terapii pacjenta było zmniejszenie obrzęku w obrębie proksymalnej części kości ramiennej oraz działanie przeciwbólowe. Nieprawidłowe ukrwienie kończyny wynikające z obrzęku oraz zaburzonego drenażu żylnego groziło zaburzeniem zrostu kostnego. Ponadto tkanki były nieprawidłowo ukrwione, co mogło wpłynąć na procesy gojenia. Ból był bardzo istotnym czynnikiem powstrzymującym pacjenta przed wykonaniem ruchu w stawie.

Podczas pierwszych wizyt, odbywających się dwa razy w tygodniu, zdecydowano się na przeprowadzenie mobilizacji powięzi powierzchownej, nazywanej często po prostu tkanką podskórną, zastępując tym samym klasyczne formy drenażu limfatycznego. Zabiegi wykonywano według metodologii stosowanej w Fascial Manipulation, gdzie tkanka podskórna została podzielona topograficznie na strefy nazywane kwadrantami. Każdy kwadrant zawiera:

• narządy receptorowe służące do termoregulacji,
• tkankę tłuszczową niezbędną do procesów metabolicznych,
• naczynia limfatyczne układu limfatycznego – co miało największe znaczenie w tym przypadku,
• receptory nerwowe [4].

Praca polegała na wykonywaniu delikatnych ruchów wyłącznie na tkankach powierzchownych w kierunkach najbardziej ograniczonych. Celem było usprawnienie drenażu limfatycznego w uszkodzonej kończynie. Z wizyty na wizytę obrzęk był wyraźnie mniejszy. 

Końcową częścią spotkań były ćwiczenia czynno-bierne stawu...