Dołącz do czytelników
Brak wyników

Protokoły fizjoterapeutyczne

23 sierpnia 2022

NR 138 (Lipiec 2022)

Postępowanie fizjoterapeutyczne w przypadku rwy kulszowej

0 365

Rwa kulszowa jest zespołem objawów związanych z uciskiem na nerwy rdzeniowe L4, L5 lub S1 tworzące największy obwodowy nerw człowieka — nerw kulszowy. Podczas pracy z pacjentem z objawami rwy kulszowej należy przede wszystkim przeprowadzić dokładny wywiad, by móc odkryć pierwotną przyczynę dolegliwości. Kluczowe jest zróżnicowanie, czy dolegliwości bólowe są wywołane przez aktywny konflikt dyskowo-korzeniowy (przepuklinę) — w tym przypadku postępowanie jest delikatniejsze, ostrożniejsze i we współpracy z neurochirurgiem.

Nerw kulszowy powstaje w miednicy mniejszej pomiędzy tylnym brzegiem mięśnia zasłaniacza wewnętrznego, kolcem kulszowym, więzadłem krzyżowo-kolcowym od przodu a dolnym brzegiem mięśnia gruszkowatego od tyłu. Wychodzi z okolicy kulszowej splotu krzyżowego. Miednicę mniejszą opuszcza przez otwór podgruszkowaty, rzadziej poniżej dolnego brzegu mięśnia gruszkowatego, i układa się na powierzchni tylnej mięśni krótkich, odpowiadających za obracanie uda, w połowie odległości między guzem kulszowym a krętarzem większym. Następnie w odcinku pośladkowym nerw leży do tyłu w stosunku do stawu biodrowego na mięśniach bliźniaczych, mięśniu zasłaniaczu wewnętrznym i mięśniu czworobocznym uda, jest pokryty przez mięsień pośladkowy wielki. W odcinku udowym nerw biegnie w obrębie tkanki tłuszczowej na tylnej powierzchni mięśnia przywodziciela wielkiego, pokryty przez mięśnie zginacze uda, a na krótkim, jedno-dwucentymetrowym odcinku jest przykryty jedynie przez powięź szeroką.
Na wysokości kąta górnego dołu podkolanowego tworzonego przez mięsień półbłoniasty, mięsień półścięgnisty oraz mięsień dwugłowy uda nerw kulszowy ulega podziałowi na nerw piszczelowy i nerw strzałkowy wspólny. Podział nerwu kulszowego może się odbywać powyżej dołu podkolanowego na różnej wysokości. Nierzadko obie gałęzie końcowe odchodzą oddzielnie już od splotu krzyżowego, wówczas nerw strzałkowy może przebijać mięsień gruszkowaty, podczas gdy nerw piszczelowy przechodzi przez otwór podgruszkowaty, a gałęzie zaopatrujące udo odchodzą od nerwu kulszowego lub bezpośrednio ze splotu krzyżowego lub nerwu pośladkowego dolnego.
Analizując przebieg oraz budowę nerwu kulszowego, można dostrzec wiele możliwości drażnienia go na całym przebiegu.
 

Zdj. 1. Relacja między nerwem kulszowym a mięśniem gruszkowatym

 

Zdj. 2. Wyjście nerwu kulszowego


Objawy, diagnostyka i leczenie

Zwykle objawem rwy kulszowej jest nagły ból okolicy lędźwiowej promieniujący do pośladka, tylnej powierzchni uda, łydki albo stopy. Może mu towarzyszyć uczucie osłabienia siły mięśniowej i drętwienia wymienionych okolic ciała. Czasem bóle są tak silne, że chory jest zmuszony do przyjęcia pozycji leżącej. Mogą występować parestezje i drętwienia, zaburzenia czucia w różnych miejscach kończyn dolnych. Wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych powoduje bólowe ograniczenie ruchomości tego odcinka oraz pojawienie się odruchowego skrzywienia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Może wystąpić niedowład mięśni prostujących stopę i paluch, opadanie stopy, pacjent podczas chodu może zaczepiać stopą o podłoże. Mogą wystąpić zaburzenia funkcji zwieraczy pęcherza moczowego i/lub odbytu, zaburzenia mikcji i defekacji, brak możliwości aktywności seksualnej.
Narastanie deficytów neurologicznych (niedowładów lub porażeń), nasilenie dolegliwości bólowych, brak poprawy w ciągu sześciu tygodni przy jednoczesnym stosowaniu się do zaleceń fizjoterapeuty jest wskazaniem do konsultacji neurochirurgicznej w celu rozważenia leczenia operacyjnego rwy kulszowej (z doświadczenia wiem, że jest to przepuklina wielkości 7 mm lub powyżej). Topografia bólu musi być zgodna z poziomem przepukliny i opisem radiologa. Dlatego ważne jest różnicowanie i odpowiednia diagnostyka. Postawienie odpowiedniej diagnozy i zlokalizowanie pierwotnej przyczyny oraz zakresu drażnienia nerwu znacznie przyspieszają proces zdrowienia.
By móc poprawnie postawić diagnozę, należy wykonać kilka testów ruchowych lub/oraz test obrazowy.
 

Klasyfikacja dolegliwości bólowych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa
  • Rzeczywisty konflikt korzeniowo-dyskowy (aktywny) – przepuklina krążka międzykręgowego. Przyczyną może być dyskopatia, wypadek komunikacyjny, uraz spowodowany złą pracą mięśni tłoczni brzucha, przewlekła nadwaga i nieergonomiczna postawa ciała.
  • Ostre zespoły więzadłowe – zespół hiperlordozy lędźwiowej (objaw pseudo-Baastrupa), powypadkowe, związane z zaburzeniami narządów wewnętrznych (praca wisceralna).
  • Aktywny zespół pseudokorzeniowy – zespół jednostki ruchowej kręgosłupa, dysbalans mięśniowy, nieergonomiczna praca ciałem, duże napięcie torebki stawowej w danym segmencie ruchowym kręgosłupa, powierzchnie stawowe stawów kręgosłupa nie przylegają do siebie w prawidłowym ułożeniu.
  • Zespół przeciążeniowy mięśni i/lub więzadeł kręgosłupa i miednicy, np. zespół mięśnia gruszkowatego, zwiększenie lordozy lędźwiowej itp. – łączą się z nierównowagą statyczną miednicy (długość kończyn dolnych, wady stóp, dysfunkcje pęcherza, cykl miesiączkowy – endometrioza, prostata, duże patologiczne napięcie mięśni dna miednicy, upadki na kość ogonową).

 

By zakwalifikować pacjenta do operacji, drażnienie nerwu kulszowego musi być silne (przepuklina na poziomie 7 mm), powinno wystąpić zatrzymanie mikcji i defekacji, opadanie stopy. Wynik badania obrazowego rezonansu magnetycznego musi być zgodny z topografią bólu.
W trakcie procedury oczekiwania na rezonans możemy wykonać kilka testów:

Obserwacja stania i chodu:

  • test stania na zewnętrznych krawędziach stóp
    – dla korzenia L4,
  • test stania na piętach – dla korzenia L5,
  • test stania na palcach – dla korzenia S1.

Objaw Trendelenburga i Duchenne’a – badanie odruchów:

  • odruch skokowy – badanie korzenia S1,
  • odruch kolanowy – badanie korzeni L2–L4,
  • odruch podeszwowy – badanie korzeni S1–S2.

Próba Laseque’a (ja wykonuję tę zmodyfikowaną przez Andrzeja Rakowskiego):

  • z naciskiem kończyną dolną na dłoń badającego,
  • z trakcją w stawie biodrowym badanej kończyny (uczucie rozciągania nie jest objawem dodatnim!).
     
Zdj. 3. Rezonans odcinka lędźwiowego kręgosłupa


Podczas badania biomechanicznego pacjenta w staniu tylko skłon i rotacja w tę samą stronę wskazują na rzeczywisty konflikt korzeniowo-dyskowy (zmniejsza się przestrzeń międzykręgowa). Zawsze do pacjentów bólowych podchodzę ze szczególnym uwzględnieniem ich komfortu psychicznego, staram się dać im wsparcie i poczucie bezpieczeństwa, dlatego warto działać we współpracy z neurochirurgiem.
Gdy mam do czynienia z konfliktem korzeniowo-dyskowym aktywnym, podejmuję próbę leczenia zachowawczego z jednoczesnym wsparciem ze strony neurochirurga i obserwacją zmian, jakie na przestrzeni lat można zobaczyć przy odczycie badań obrazowych. Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatu, stan się nasila, neurochirurg może zadecydować o leczeniu operacyjnym.
Przy wykluczeniu aktywnego konfliktu korzeniowo-dyskowego leczy się zachowawczo, korzystając z pomocy fizjoterapeuty.

Rokowanie w terapii chorych w zespołach dyskowo-korzeniowych

Stan ostry zespołu dyskowo-korzeniowego z uciskiem na struktury nerwowe (konieczność współpracy z neurochirurgiem) trwa mniej więcej od jednego do pięciu dni, natomiast zespół dyskowo-korzeniowy bez ucisku trwa zwykle od godziny do dwóch dni.
Stan podostry oraz wyjście z dolegliwości bólowych w pierwszym, trudniejszym przypadku trwa ok. trzech–sześciu miesięcy, tymczasem bez ucisku na struktury nerwowe w stanie podostrym czas wyjścia z bólu wynosi od jednego do sześciu tygodni.
Przywrócenie równowagi mięśniowo-powięziowej w pierwszym przypadku wynosi ok. sześciu–dziesięciu miesięcy, natomiast w drugim – od dwóch do sześciu miesięcy.
Powrót do pełnej akty...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy