Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

26 maja 2021

NR 126 (Maj 2021)

Postępowanie fizjoterapeutyczne w uszkodzeniu nerwu piszczelowego

19

Organizm ludzki zbudowany jest z wielu ważnych układów. Podczas całego życia są one narażone na różnego rodzaju dysfunkcje. Jednym z najważniejszych układów jest układ nerwowy. Jego odpowiednia praca zapewnia właściwe wykonywanie wielu codziennych czynności.

Układ nerwowy koordynuje i reguluje czynności narządów w organizmie i umożliwia jego dostosowanie się do otoczenia i zachodzących w nim zmian. Jednostką morfologiczno-czynnościową układu nerwowego jest komórka nerwowa (neuron). Składa się ona z ciała komórkowego i dwojakiego rodzaju wypustek – dendrytu i neurytu. Dendryt przewodzi bodźce do komórki. Może być pojedynczy, najczęściej jednak jest ich kilka; jest rozgałęziony. Neuryt, zwany też wypustką osiową, przewodzi bodźce od komórki, jest pojedynczy, na całym przebiegu jednakowej grubości, nierozgałęziony. Kierunek przebiegu impulsów jest stały, w dendrycie do, w neurycie zaś od komórki — jest to prawo polaryzacji dynamicznej. 
Podstawową czynnością układu nerwowego jest odruch biegnący po drodze zwanej łukiem odruchowym. Są łuki proste i złożone. Łuk odruchowy prosty składa się z dwóch neuronów: z neuronu czuciowego i ruchowego. Receptor przyjmuje bodziec, przetwarza go w impuls, który biegnie do komórki czuciowej, stąd przenosi się na komórkę ruchową i dalej do efektora. Przechodzenie impulsu z jednego neuronu na drugi odbywa się przez styk. W łukach odruchowych złożonych znajdują się neurony wstawkowe między neuronem czuciowym i ruchowym. Część odruchów przebiega nieświadomie – dotyczy to działania narządów wewnętrznych, część jest uświadamiana już po ich zaistnieniu, np. szybkie cofnięcie ręki po dotknięciu gorącego przedmiotu [1].
W układzie nerwowym oprócz odruchów, a więc nieświadomych i mimowolnych reakcji na bodźce, istnieją czynności świadome, takie jak działanie mięśni prążkowanych i czynności wyższego rzędu, integracja, kojarzenie, wszelkie przejawy życia psychicznego. Układ nerwowy dzieli się na dwie części: 

POLECAMY

  • Układ somatyczny, który składa się z:
  • ośrodkowego układu nerwowego – zawiera mózgowie i rdzeń kręgowy. Obie te części są schowane i zarazem chronione przez osłonę kostną – mózgowie przez czaszkę, a rdzeń przez kręgosłup. Ośrodkowy układ nerwowy jest zbudowany z istoty szarej i białej. Istotę szarą stanowią komórki nerwowe. Pokrywa ona w postaci płaszcza lub kory część ośrodkowego układu nerwowego i tworzy skupienia w jego wnętrzu jako słupy i jądra. Istota biała składa się z wypustek komórek nerwowych. Tworzą one pęczki, które łączą odcinki ośrodkowego układu nerwowego między sobą jako jego drogi lub szlaki;
  • obwodowego układu nerwowego – zawiera nerwy i zwoje, czyli to wszystko, co mieści się poza układem ośrodkowym i łączy go z narządami.
  • Układ autonomiczny (unerwia narządy wewnętrzne) składa się z:
  • układu współczulnego – w części współczulnej włókna przedzwojowe są stosunkowo krótkie, pokonują przestrzeń od słupa bocznego rdzenia do zwojów pnia współczulnego leżącego wzdłuż kręgosłupa na poziomie od C8 do L2–3. Część włókien prze­d-zwojowych biegnie ku górze i ku dołowi poza zasięg odcinka piersiowego rdzenia i łączy zwoje współczulne między sobą jako włókna międzyzwojowe. Ze zwojów wychodzą włókna pozazwojowe, które przyłączają się do nerwów rdzeniowych jako włókna łączące szare, biegną samodzielnie do narządów, np. gałęzie sercowe, lub dochodzą do ścian naczyń tętniczych oraz żylnych i wraz z naczyniami w postaci splotów dochodzą do narządów unaczynionych przez te naczynia, np. splot szyjno-tętniczy wewnętrzny;
  • układu przywspółczulnego – część przywspółczulna ma odcinek głowowy o długich włóknach przedzwojowych, wychodzących z jąder przywspółczulnych pnia mózgu i biegnących drogą kilku nerwów czaszkowych do zwojów leżących blisko narządów, np. zwój rzęskowy położony w oczodole w sąsiedztwie nerwu wzrokowego. Włókna pozazwojowe są znacznie krótsze od przedzwojowych. Drugi odcinek części przywspółczulnej, krzyżowy, ma włókna przedzwojowe długie, wychodzące z jądra pośrednio-bocznego rdzenia razem z korzeniami nerwów krzyżowych. Po oddzieleniu się od tych nerwów włókna przedzwojowe dochodzą do zwojów miednicznych, a stąd włókna pozazwojowe różnej długości dochodzą do narządów miednicy. W obrębie narządów nie można oddzielić włókien współczulnych od przywspółczulnych, razem tworzą sploty [1].

Układ autonomiczny oprócz wspólnoty ośrodków i dróg ma związek czynnościowy z ośrodkowym układem nerwowym. Oprócz łuków odruchowych trzewno-trzewnych, takich jak droga odruchu pęcherzowego, istnieją inne łuki odruchowe, w których są zarówno włókna autonomiczne, jak i włókna somatyczne. Są więc odruchy trzewno-somatyczne, czyli odruchy mieszane. Przykładem ich może być napięcie powłok brzusznych przy stanach zapalnych wyrostka robaczkowego lub pęcherzyka żółciowego. 
Inny rodzaj odruchów mieszanych to łuki skórno-trzewne i trzewno-skórne. Odruchy skórno-trzewne wykorzystuje się w celach leczniczych, np. stosowanie okładów ciepłych, zimnych, masaż skóry, kąpiele (hydroterapia), w schorzeniach narządów wewnętrznych. W łukach odruchowych trzewno-skórnych powstają strefy zwiększonej wrażliwości w odcinkach (segmentach) skóry w związku ze zmianami chorobowymi narządów wewnętrznych. Są to tzw. pola lub strefy Heada, np. segment skórny lewy na poziomie Th8 odpowiada żołądkowi, na poziomie Th3 po stronie lewej – sercu, na poziomie zaś L1 obustronnie odpowiada nerkom. Silne bodźce psychiczne wywołują reakcje ze strony układu autonomicznego, np. skurcz naczyń krwionośnych i zblednięcie skóry pod wpływem strachu, zwiększenie wydzielania gruczołów potowych, zmianę częstości skurczów serca lub przyspieszenie perystaltyki jelit [1].

Zadania i czynności nerwów

Podstawowym zadaniem nerwów jest przewodzenie impulsów z receptorów (narządów odbiorczych) do ośrodkowego układu nerwowego oraz w kierunku przeciwnym – z mózgowia i rdzenia kręgowego do efektorów (narządów wykonawczych). Zależnie od rodzaju włókien przebiegających w nerwach można mówić o ich czynności:

  • czuciowej – jest związana z włóknami przewodzącymi impulsy z receptorów do ośrodkowego układu nerwowego. Zaburzenia czucia pojawiające się z powodu ich uszkodzenia bywają różnorodne. W wyniku podrażnienia włókien nerwowych występują bóle i przeczulica. Inne objawy, jak niedoczulica lub znieczulenie, powstają wskutek fizjologicznego lub autonomicznego przerwania ciągłości nerwów (objawy ubytkowe). Obszar niedoczulicy lub znieczulenia niemal nigdy nie odpowiada zakresowi unerwienia uszkodzonego nerwu. Przyczyną tego jest wspólne unerwienie większych obszarów przez dwa lub więcej nerwów sąsiednich;
  • ruchowej – mięśnie poprzecznie prążkowane są unerwione przez gałęzie mięśniowe zawierające włókna zarówno dośrodkowe, jak i odśrodkowe. Ich uszkodzenie, a także uszkodzenie większych pni nerwowych powoduje zaburzenia ruchowe przejawiające się niedowładem lub porażeniem zaopatrywanych przez nie mięśni. Przy uszkodzeniu nerwów obwodowych porażeniu lub niedowładowi towarzyszy wiele innych objawów, m.in. zmniejszenie napięcia mięśni i ich zanik. Wskutek zmniejszenia napięcia mięśnie stają się wiotkie, wówczas przy wykonywaniu ruchów biernych nie napotyka się oporu. Zaniki pojawiają się po pewnym czasie od wystąpienia porażenia. Objętość porażonych mięśni zmniejsza się, a zarys odpowiedniej części ciała wyraźnie się zmienia;
  • neurowegetatywnej – czynność autonomiczna nerwów obwodowych jest związana z włóknami układu autonomicznego. Ich uszkodzenie powoduje przede wszystkim:
  • zaburzenia naczynioruchowe – przy całkowitym przerwaniu nerwu mogą w pierwszym okresie polegać na rozszerzeniu naczyń włosowatych, co powoduje zaczerwienienie i podwyższenie temperatury skóry w obszarze zaopatrywania uszkodzonego nerwu. Długotrwałe zaburzenia naczynioruchowe występują zarówno przy częściowym, jak i przy całkowitym uszkodzeniu nerwu; skóra staje się wówczas blada lub zasiniona, a jej temperatura wyraźnie się obniża,
  • zaburzenia potowydzielnicze – objawiają się nadmiernym lub zbyt małym wydzielaniem potu; ostatnie łączą się z suchością skóry,
  • zaburzenia troficzne – najwyraźniej występują przy porażeniach rąk lub stóp. W obrębie skóry i tworów z nią związanych pojawiają się liczne zmiany. Należą do nich m.in. wysychanie i wygładzanie skóry, wypadanie włosów, zmiany barwnikowe, owrzodzenia skóry, zmiany w obrębie paznokci. Zmiany troficzne dotyczą nie tylko skóry, ale również innych narządów, np. mięśni, kości i stawów [2].

Oprócz zaburzeń naczynioruchowych, potowydzielniczych i troficznych uszkodzenie włókien układu autonomicznego w nerwach obwodowych może wywołać inne objawy, takie jak zaburzenia czynności mięśni wewnętrznych gałki ocznej, zaburzenia wydzielania łez i śliny, zaburzenia czynności pęcherza moczowego [2]. 

Nerw piszczelowy

Nerw piszczelowy, który powstaje z L4–S3, jest nerwem mieszanym. Rozpoczyna się przeważnie w kącie górnym dołu podkolanowego jako silniejsza gałąź końcowa nerwu kulszowego, którego jest przedłużeniem [2]. 

Położenie i przebieg
W przebiegu nerwu można rozróżnić dwa odcinki:

  • podkolanowy – w odcinku podkolanowym nerw piszczelowy przebiega pionowo od górnego do dolnego kąta dołu podkolanowego. Leży on powierzchownie w tkance łącznej i tłuszczowej pod powięzią podkolanową; przyśrodkowo i do przodu od niego biegnie żyła, a jeszcze głębiej tętnica podkolanowa; wytwarzają one wraz z nerwem powrózek naczyniowo-nerwowy. W kącie dolnym dołu podkolanowego nerw piszczelowy wsuwa się między obie głowy mięśnia brzuchatego łydki pod łuk ścięgnisty mięśnia płaszczkowatego;
  • goleniowy – w odcinku goleniowym nerw piszczelowy przebiega między powierzchowną a głęboką grupą mięśni zginaczy podudzia: w górze między mięśniem płaszczkowatym a mięśniem piszczelowym tylnym, w dole w bruździe między mięśniem zginaczem długim palucha a mięśniem zginaczem długim palców oraz przyśrodkowo od ścięgna piętowego. Towarzyszące nerwowi żyły i tętnica piszczelowa tylna w górnym odcinku podudzia leżą do przodu od nerwu, w dolnym – przyśrodkowo od niego; przykrywa je głęboka blaszka powięzi podudzia. W kanale kostki przyśrodkowej nerw piszczelowy wraz z naczyniami przebiega mniej więcej w połowie odległości między brzegiem tylnym kostki przyśrodkowej a brzegiem ścięgna piętowego; nerw i naczynia leżą między powierzchowną a głęboką blaszką troczka zginaczy. Głębiej i bardziej do przodu od nerwu układają się ścięgna mięśnia zginacza długiego palców i mięśnia zginacza długiego palucha, przy czym nerw przebiega przeważnie do tyłu od naczyń; dzieli się on tutaj (lub na przebiegu przyśrodkowym stopy) na swe gałęzie końcowe: nerw podeszwowy przyśrodkowy i nerw podeszwowy boczny [2].

Gałęzie
Nerw piszczelowy w dole podkolanowym oddaje następujące gałęzie:

  • Nerw skórny przyśrodkowy łydki – odchodzi od tylnego obwodu pnia nerwu w dole podkolanowym na różnej wysokości i biegnie stromo ku dołowi pod powięzią goleni w bruździe między głową przyśrodkową i boczną mięśnia brzuchatego łydki; przyśrodkowo od nerwu oraz bardziej powierzchownie towarzyszy mu żyła odstrzałkowa. Nerw skórny przyśrodkowy łydki przebija powięź goleni najczęściej w miejscu, gdzie rozpoczyna się ścięgno piętowe, i biegnie dalej na powięzi, bocznie od żyły odstrzałkowej. W dolnej trzeciej części podudzia od strony bocznej otrzymuje on gałąź łączącą strzałkową od nerwu skórnego bocznego łydki i od tego miejsca nosi nazwę nerwu łydkowego. Nerw skórny przyśrodkowy łydki zaopatruje skórę powierzchni tylnej i przyśrodkowej goleni.
    Nerw łydkowy biegnie ku dołowi bocznie od żyły odstrzałkowej wzdłuż bocznego brzegu ścięgna piętowego; dalej owija się wokół tylnego brzegu kostki bocznej i wzdłuż bocznego brzegu stopy dociera do podstawy palca małego jako nerw skórny grzbietowy boczny. Od nerwu łydkowego odchodzą:
  • gałęzie piętowe boczne od tylnej i bocznej powierzchni skóry pięty,
  • gałęzie stawowe od więzozrostu piszczelowo-strzałkowego i tylnej części stawów skokowo-goleniowego i skokowo-piętowego,
  • nerw skórny grzbietowy boczny od skóry brzegu bocznego stopy oraz palca małego. Nerw ten łączy się nieraz z nerwem skórnym grzbietowym pośrednim od nerwu strzałkowego powierzchownego.
  • Gałęzie mięśniowe bliższe – odchodzą od pnia nerwu w górnej części dołu podkolanowego:
  • gałąź do głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki; kieruje się ku dołowi i przyśrodkowo wzdłuż tylnej strony naczyń podkolanowych i dociera do powierzchni przedniej mięśnia,
  • gałąź do głowy bocznej mięśnia brzuchatego łydki – biegnie do dołu i boku i wnika do jego przedniej powierzchni,
  • gałąź do mięśnia płaszczkowatego odchodzi przeważnie wspólnym pniem z gałęzią poprzednią; zstępuje ona ku dołowi, bocznie od nerwu piszczelowego, wsuwa się między głowę boczną mięśnia brzuchatego a mięsień podkolanowy i wchodzi do powierzchni tylnej mięśnia płaszczkowatego, zaopatrując jego część tylną,
  • gałąź do mięśnia podeszwowego jest bardzo cienka i odchodzi przeważnie od gałęzi poprzedniej do brzegu przyśrodkowego tego mięśnia.
  • Gałąź podkolanowa – zstępuje ku dołowi wzdłuż bocznego obwodu żyły podkolanowej na mięśniu podkolanowym, zawija się wokół jego dolnego brzegu i zaopatruje ten mięsień. Oddaje ona:
  • gałąź do stawu piszczelowo-strzałkowego,
  • nerw międzykostny goleni – nerw ten biegnie wzdłuż błony międzykostnej ku dołowi, częściowo między jej blaszkami, przeważnie jednak na jej powierzchni tylnej, docierając aż do stawu skokowego górnego, który zaopatruje. Ponadto oddaje gałązki do błony międzykostnej, do okostnej tylnej powierzchni kości piszczelowej oraz do więzozrostu piszczelowo-strzałkowego; wysyła on również gałąź naczyniową do tętnicy piszczelowej przedniej oraz gałąź kostną, która przez otwór odżywczy wnika do jamy szpikowej kości piszczelowej.
  • Gałęzie stawowe bliższe – dla stawu kolanowego; zwykle trzy lub cztery cienkie gałęzie odchodzą od nerwu piszczelowego i w towarzystwie tętnic kolana dochodzą do tylnej powierzchni stawu, tworząc tutaj splotowate połączenia; od gałęzi stawowych odchodzą również jedna–dwie gałązki naczyniowe dla naczyń podkolanowych. 

Na goleni nerw piszczelowy oddaje:

  • Gałęzie mięśniowe dalsze:
  • do przedniej części mięśnia płaszczkowatego,
  • do mięśnia piszczelowego tylnego – gałąź ta zaopatruje również okostną kości piszczelowej i strzałki oraz wysyła gałąź do jamy szpikowej strzałki,
  • do mięśnia zginacza długiego palców,
  • do mięśnia zginacza długiego palucha.
  • Gałęzie stawowe dalsze – zaopatrują staw skokowo-goleniowy.
  • Gałęzie piętowe przyśrodkowe – przebijają blaszkę powierzchowną troczka i zaopatrują skórę przyśrodkowej powierzchni pięty oraz tylnej części podeszwy.

Na stopie:

  • Nerw podeszwowy przyśrodkowy – stanowi silniejszą gałąź końcową nerwu piszczelowego; oddaje gałęzie mięśniowe, stawowe i skórne w podobny sposób jak na ręku nerw pośrodkowy. Z kanału kostki przyśrodkowej, przykryty przez blaszkę powierzchowną troczka zginaczy, kieruje się on w towarzystwie tętnicy podeszwowej pod odwodzicielem palucha na stopę; biegnie początkowo pod tym mięśniem, a następnie między nim a mięśniem zginaczem krótkim palców. Po oddaniu gałęzi skórnej do przyśrodkowego brzegu stopy wysyła on:
  • gałęzie mięśniowe do mięśnia odwodziciela palucha, do głowy przyśrodkowej mięśnia zginacza krótkiego palucha oraz do zginacza krótkiego palców,
  • gałęzie stawowe zaopatrujące stawy stępu i śródstopia,
  • gałąź piszczelową, która na powierzchni piszczelowej mięśnia zginacza krótkiego palucha dochodzi do przyśrodkowego obwodu palucha jako nerw podeszwowy właściwy palca I,
  • nerwy podeszwowe wspólne palców I–III. Przebiegają one między rozcięgnem podeszwowym a przednim odcinkiem mięśnia zginacza krótkiego palców, a następnie na podeszwowej powierzchni mięśnia zginacza krótkiego palucha i ścięgien mięśnia zginacza długiego palców. Nerw podeszwowy wspólny palców I–III otrzymuje gałąź łączącą od nerwu podeszwowego bocznego. Każdy z trzech nerwów podeszwowych wspólnych w pobliżu odpowiednich głów kości śródstopia dzieli się na dwie gałęzie – nerwy podeszwowe właściwe palców; podobnie jak odpowiednie nerwy na ręku zaopatrują one skórę zwróconych do siebie brzegów palców od I do IV oraz oddają gałęzie do I i II mięśnia glistowatego, jak również gałązki do stawów odpowiednich palców.
  • Nerw podeszwowy boczny – stanowi drugą, słabszą gałąź końcową nerwu piszczelowego. Z kanału kostki przyśrodkowej nerw ten przedostaje się na stopę pod mięśniem odwodzicielem palucha, a następnie w towarzystwie naczyń podeszwowych bocznych, które leżą do boku od niego, biegnie skośnie do przodu między mięśniem czworobocznym podeszwy a mięśniem zginaczem krótkim palców i zbliża się do brzegu bocznego w okolicy guzowatości V kości śródstopia. W przestrzeni między tymi mięśniami a mięśniem odwodzicielem palca małego dzieli się na dwie gałęzie końcowe:
  • powierzchowną,
  • głęboką.

Nerw podeszwowy boczny oddaje:

  • gałęzie mięśniowe do mięśnia odwodziciela palca małego i do mięśnia czworobocznego podeszwy;
  • gałąź powierzchowną, która rozpoczyna się na brzegu bocznym mięśnia czworobocznego podeszwy i dzieli się wkrótce na dwie gałęzie:
  • przyśrodkową – gałąź przyśrodkowa, czyli nerw podeszwowy wspólny IV, przebiega wzdłuż czwartej przestrzeni międzykostnej śródstopia; oddaje z reguły gałąź łączącą do nerwu podeszwowego przyśrodkowego, a następnie dzieli się na dwa nerwy podeszwowe właściwe palców, które zaopatrują zwrócone do siebie strony palca IV i V oraz powierzchnię grzbietową ich dalszych i częściowo środkowych paliczków,
  • boczną – gałąź boczna biegnie na podeszwowej powierzchni mięśnia zginacza krótkiego palca małego i zaopatruje mięsień zginacz krótki i mięsień przeciwstawiacz palca małego, II i IV mięsień glistowaty oraz mięśnie międzykostne czwartej przestrzeni międzykostnej; kończy się on jako nerw podeszwowy właściwy palca V na brzegu bocznym tego palca;
  • gałąź głęboką – jest ona nerwem prawie wyłącznie ruchowym; towarzyszy tętnicy podeszwowej bocznej, biegnąc między mięśniem przywodzicielem palucha i mięśniami międzykostnymi. Gałąź głęboka nerwu podeszwowego bocznego zaopatruje: 
  • mięśnie międzykostne I–III przestrzeni międzykostnej, 
  • mięsień przywodziciel palucha,
  • głowę boczną mięśnia zginacza krótkiego palucha, 
  • niekiedy zginacz krótki palca małego (jeśli występuje),
  • mięśnie międzykostne czwartej przestrzeni międzykostnej. 

Oddaje ona również gałęzie stawowe do stawów stępowo-śródstopnych i międzyśródstopnych [2].

Zespolenia
Nerw piszczelowy ma wiele połączeń, które dają się ująć w dwie grupy:

  • Zespolenia pomiędzy poszczególnymi gałęziami nerwu piszczelowego:
  • na brzegu przyśrodkowym stopy między gałęziami piętowymi przyśrodkowymi i gałęziami skórnymi nerwu podeszwowego przyśrodkowego,
  • w pobliżu brzegu bocznego stopy między nerwem łydkowym i gałęziami skórnymi nerwu podeszwowego bocznego,
  • na podeszwie między nerwem podeszwowym przyśrodkowym i bocznym; występują tutaj dwa zespolenia:
    – zespolenia powierzchowne – przebiegają skośnie na ścięgnie mięśnia zginacza krótkiego palców dla IV palca i łączą nerwy podeszwowe wspólne III i IV przestrzeni międzykostnej,
    – zespolenia głębokie (śródmięśniowe) – występują w mięśniu zginaczu krótkim palucha.
  • Zespolenia nerwu piszczelowego z nerwami sąsiednimi. Nerw piszczelowy zespala się:
  • z nerwem skórnym tylnym uda i nerwem pośladkowym dolnym jeszcze w otworze podgruszkowym,
  • w mięśniu przywodzicielu wielkim zespala się z gałęzią tylną nerwu zasłonowego,
  • z nerwem strzałkowym wspólnym; na tylnej powierzchni podudzia łączy się z nerwem skórnym przyśrodkowym łydki (od nerwu piszczelowego), z nerwem skórnym bocznym łydki (od nerwu strzałkowego wspólnego) za pośrednictwem gałęzi łączącej strzałkowej; na grzbiecie stopy nerw skórny grzbietowy boczny (gałąź nerwu łydkowego) łączy się z nerwem skórnym grzbietowym (od nerwu strzałkowego powierzchownego),
  • z nerwem udowym:
    – na goleni za pośrednictwem nerwu udowo-goleniowego i nerwu łydkowego,
    – poniżej za pośrednictwem nerwu udowo-goleniowego i gałęzi piętowych przyśrodkowych,
  • z nerwem skórnym tylnym uda w okolicy podkolanowej za pośrednictwem nerwu skórnego przyśrodkowego łydki [2].

Odmiany
Nerw łydkowy powstaje z połączenia nerwu skórnego przyśrodkowego łydki i gałęzi łączącej strzałkowej na różnej wysokości, niekiedy wysoko na poziomie dołu podkolanowego. Obszar zaopatrzenia czuciowego nerwu skórnego grzbietowego bocznego jest zmienny; zazwyczaj unerwia on skórę brzegu bocznego stopy i palca małego, niekiedy wkracza w obszar unerwienia nerwu skórnego grzbietowego pośredniego i zaopatruje zwrócone do siebie powierzchnie palców V i IV, a nawet IV i III [2].

Unaczynienie
Część początkowa nerwu piszczelowego otrzymuje gałązkę od tętnicy przeszywającej trzeciej; ponadto do nerwu docierają stopniowo od góry ku dołowi tętniczki od tętnicy podkolanowej i tętnicy piszczelowej tylnej. Nerwy podeszwowe są zaopatrywane przez gałązki odpowiednich tętnic podeszwowych [2].

Obszar unerwienia
Gałęzie skórne nerwu piszczelowego unerwiają: 

  • skórę tylno-przyśrodkowej powierzchni łydki,
  • obie okolice zakostkowe,
  • piętę, 
  • całą podeszwę,
  • brzeg boczny stopy,
  • brzeg boczny palca małego,
  • skórę powierzchni podeszwowej palców oraz grzbietowych powierzchni dalszych i częściowo środkowych paliczków.

Gałęzie stawowe, okostnowe i kostne nerwu piszczelowego docierają do:

  • tylnej części stawu kolanowego, 
  • stawu piszczelowo-strzałkowego, 
  • kości piszczelowej,
  • błony międzykostnej, 
  • więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, 
  • stawu skokowo-goleniowego,
  • stawów stępu, 
  • stawów śródstopia,
  • stawów palców.

Gałęzie naczyniowe zaopatrują:

  • naczynia podkolanowe,
  • tętnicę piszczelową tylną [2].

Uszkodzenie nerwu piszczelowego

Nerwy są bardzo delikatnymi strukturami, często uszkadzanymi przez rozmaite czynniki. Niewłaściwie pracujący nerw może przyczynić się do wielu zaburzeń, np. czuciowo-ruchowych. 
Przyczyn uszkodzenia nerwów obwodowych jest wiele. Do najważniejszych zaliczane są przede wszystkim:

  • urazy mechaniczne,
  • czynniki chemiczno-toksyczne,
  • zaburzenia metaboliczne,
  • różne zakażenia ogólnoustrojowe,
  • guzy,
  • zaburzenia naczyniowe.

Ocena zaawansowania uszkodzenia nerwów obwodowych dzieli się na:

  • Neurapraksje – to wynik łagodnego urazu z zajęciem włókien ruchowych i w mniejszym stopniu włókien czuciowych. Patofizjologicznie polega na uszkodzeniu osłonki mielinowej przy zachowaniu aksonów. Nie obserwuje się zwyrodnienia wallerowskiego. Przewodnictwo w odcinku dystalnym jest prawidłowe, natomiast przy stymulacji proksymalnej możliwy jest blok przewodzenia. Poprawa może się pojawić po kilku godzinach, dniach, miesiącach – czas ten zależy od stopnia uszkodzenia nerwu [3–6].
  • Aksonotmesis – spowodowane jest w dużej mierze uderzeniem, zmiażdżeniem lub znacznym naciągnięciem. Uszkodzeniu ulega akson (przerwanie aksonów bez uszkodzenia osłonki). Dochodzi również do procesu zwyrodnienia wallerowskiego. Regeneracja takiego nerwu jest utrudniona z racji tego, że na osłonkach nerwu powstają zwłóknienia.
  • Neurotmesis – dochodzi do całkowitego uszkodzenia nerwu i struktur go otaczających. Powstaje na skutek np. przecięcia. Zaburzenie tego typu rokuje najgorzej i zazwyczaj konieczna jest interwencja w postaci zabiegu chirurgicznego.

Nerw piszczelowy ze względu na swoje umiejscowienie jest często uszkadzanym nerwem kończyny dolnej. Jego określone dysfunkcje mają bardzo duży wpływ na prawidłowe wykonywanie przez człowieka czynności dnia codziennego związanych przede wszystkim z właściwą lokomocją.
Do najczęstszych przyczyn uszkodzenia nerwu piszczelowego zalicza się m.in.:

  • urazy, np. zwichnięcie stawu kolanowego,
  • zaburzenia tkanek miękkich, np. stawu kolanowego,
  • złamania, np. kości piszczelowej,
  • ucisk, np. naczyń krwionośnych,
  • opuchliznę, np. tkanek,
  • wady postawy, np. koślawość kolan.

Jako podstawowe objawy uszkodzenia nerwu piszczelowego wymienia się przede wszystkim:

  • mrowienie podeszwy stopy, palców, tylnej dolnej części podudzia,
  • drętwienie podeszwy stopy i palców, tylnej dolnej części podudzia,
  • dolegliwości bólowe promieniujące do podudzia,
  • osłabienie siły i wytrzymałości mięśni zginaczy stopy,
  • osłabienie siły i wytrzymałości mięśni zginaczy palców,
  • zaburzenie właściwego zgięcia podeszwowego stopy,
  • zaburzenie właściwego zgięcia podeszwowego palców,
  • zaburzenie wspięcia na palce,
  • zaburzenie przywodzenia palców,
  • zaburzenie odwodzenia palców,
  • szponiaste ustawienie palców,
  • powstanie stopy piętowej.

Uszkodzenie nerwu piszczelowego ujawnia się przede wszystkim w trakcie chodu oraz zwiększonej aktywności fizycznej. 
Mięśnie tylne podudzia stanowią najliczniejszą grupę mięśni w obrębie goleni i dzielą się na warstwę: 

  • powierzchowną (trzy mięśnie),
  • głęboką (cztery mięśnie). 

Wszystkie tylne mięśnie goleni unerwia nerw piszczelowy, będący przedłużeniem nerwu kulszowego.
Uszkodzenie omawianego nerwu jest związane w dużej mierze z zaburzeniem pracy:

  • mięśnia brzuchatego łydki – to mięsień dwugłowy rozpoczynający się powyżej stawu kolanowego. Przyczep początkowy głowy bocznej znajduje się powyżej kłykcia bocznego, przyczep głowy przyśrodkowej – powyżej kłykcia przyśrodkowego kości udowej na powierzchni podkolanowej. Obie głowy łączą się w środkowej części goleni, gdzie przechodzą w płaskie i szerokie ścięgno. Ścięgno to łączy się ze ścięgnem mięśnia płaszczkowatego, tworząc ścięgno piętowe, zwane ścięgnem Achillesa, przymocowane do guza piętowego;
  • mięśnia płaszczkowatego – jest pokryty mięśniem brzuchatym, jest płaski i gruby. Rozpoczyna się na tylnej powierzchni głowy strzałki i górnej części trzonu strzałki, na kresie mięśnia płaszczkowatego i przyległej części tylnej powierzchni kości piszczelowej. Brzusiec mięśniowy przechodzi w ścięgno znacznie niżej niż w mięśniu brzuchatym. Oba ścięgna łączą się tuż powyżej kości piętowej, tworząc wspólne ścięgno piętowe przymocowane do guza piętowego. Czynność: w odniesieniu do stawów skokowych oba mięśnie przejawiają zgodną czynność; są najsilniejszymi mięśniami zginającymi...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy