Dołącz do czytelników
Brak wyników

Case study numeru

1 czerwca 2020

NR 116 (Maj 2020)

Postępowanie fizjoterapeutyczne w uszkodzeniu nerwu strzałkowego

36

Układ nerwowy jest jednym z najważniejszych układów ludzkiego organizmu. Pełni szereg bardzo ważnych funkcji, zapewniających właściwe funkcjonowanie. Aktywność dnia codziennego może przyczynić się do powstania wielu nieprzewidzianych schorzeń. Jednym z nich jest z pewnością uszkodzenie nerwu strzałkowego.

Organizm ludzki jest zbudowany z wielu bardzo ważnych układów. Ich prawidłowa praca w dużej mierze zapewnia właściwe funkcjonowanie człowieka w życiu codziennym. Układy te w mniejszym lub większym stopniu są ze sobą powiązane i od siebie w pewnym sensie uzależnione. Pełnią one szereg kluczowych funkcji umożliwiających wykonywanie podstawowych czynności życiowych. 
Do najważniejszych układów w organizmie człowieka zalicza się m.in.:

  • układ pokarmowy – jest złożonym i skomplikowanym mechanizmem. Odpowiada on za jedną z najważniejszych funkcji żywego organizmu, czyli odżywianie. Składa się z jamy ustnej, gardła, przełyku, żołądka, jelita cienkiego, jelita grubego, a także wielu gruczołów, do których zalicza się ślinianki, wątrobę oraz trzustkę;
  • układ sercowo-naczyniowy – zajmuje się transportem gazów, substancji odżywczych, hormonów i produktów przemiany materii. Zalicza się do niego przede wszystkim serce oraz naczynia krwionośne, takie jak żyły i tętnice;
  • układ oddechowy – jego zadaniem jest przede wszystkim wymiana gazowa. W licznych pęcherzykach płucnych dochodzi do przedostawania się do organizmu tlenu i jednocześnie usuwania z niego dwutlenku węgla. Do omawianej struktury należą m.in. jamy nosowe, gardło, krtań, tchawica i płuca;
  • układ dokrewny (wewnątrzwydzielniczy) – różnorodne hormony wydzielane przez narządy tego układu pełnią wiele kluczowych funkcji w organizmie, np. hormony tarczycy kontrolują metabolizm, hormony przytarczyc wpływają na gospodarkę wapniową. W jego skład wchodzą m.in. tarczyca, przysadka mózgowa, nadnercza, gonady;
  • układ ruchu – odpowiada w dużej mierze za ruch człowieka pod różnymi postaciami. W jego skład wschodzi ludzki szkielet (kości, ścięgna, stawy, więzadła) oraz przyczepione do niektórych z wymienionych struktur mięśnie;
  • układ odpornościowy – jego podstawową funkcją jest obrona organizmu przed różnorodnymi szkodliwymi czynnikami, np. bakteriami lub wirusami. W jego skład wchodzą np. białe krwinki (leukocyty) oraz grasica i węzły chłonne;
  • układ nerwowy – jest uznawany za najważniejszy układ w organizmie ludzkim. Kontroluje precyzyjnie czynności pozostałych układów. Pod względem anatomicznym dzieli się na:
  • ośrodkowy – w skład którego wchodzi mózgowie i rdzeń kręgowy,
  • obwodowy – w skład którego wchodzą nerwy czaszkowe i nerwy rdzeniowe.

Obwodowy układ nerwowy

W skład obwodowego układu nerwowego wchodzą nerwy i zwoje.

Nerwy
Nerwy są to podłużne, cylindryczne twory, często nieco spłaszczone, które w kierunku obwodowym stopniowo stają się coraz cieńsze, dzieląc się na szereg rozgałęzień. Rzeczywisty początek nerwów znajduje się tam, gdzie w ciałach neuronów rozpoczynają się włókna nerwowe – w ośrodkowym układzie nerwowym i w zwojach. Ponieważ jednak nerwy zawierają różne typy włókien nerwowych, mówi się zwykle o początku pozornym, miejscu wyjścia z mózgowia i rdzenia kręgowego. Z miejsca wyjścia nerwy zdążają do zaopatrywanych przez nie narządów, przy czym włókna i pęczki nerwowe, z których są zbudowane, nie przebiegają prosto, lecz nieco faliście. Dzięki zarówno falistemu przebiegowi, jak i sprężystości mogą być do pewnego stopnia rozciągnięte, przy czym włókna nerwowe nie ulegają rozerwaniu. 
Bardzo często nerwy biegną razem z naczyniami krwionośnymi, otoczone wspólną tkanką łączną; w wielu okolicach ciała wytwarzają one powrózki naczyniowo-mięśniowe. 
Nerwy podobnie jak duże naczynia krwionośne zasadniczo biegną po stronie zginaczy stawów, gdzie są lepiej chronione i mniej narażone na rozciągnięcie niż po stronie prostowników. Wyjątek stanowi nerw łokciowy przebiegający po stronie wyprostnej stawu łokciowego i nerw kulszowy znajdujący się po stronie wyprostnej stawu biodrowego. Pod względem położenia oprócz nerwów przebiegających w głębi tkanek wyróżnia się nerwy powierzchowne, na ogół drobniejsze, zaopatrujące przede wszystkim skórę. 
Każdy nerw oddaje stopniowo mniejsze lub większe gałęzie. Zwykle wyróżnia się gałęzie boczne i końcowe, choć różnica między nimi nie zawsze jest wyraźna. Gałęzie odchodzą zazwyczaj pod kątem ostrym; niekiedy jednak zdarzają się gałęzie wsteczne, które tworzą ostry łuk, kierując się w stronę odwrotną do zasadniczego przebiegu nerwu. 
Nazwy nerwów lub gałęzi nerwowych pochodzą najczęściej od nazwy narządu, który zaopatrują. Wyróżnia się więc np. gałęzie mięśniowe, gałęzie okostne, gałęzie stawowe, gałęzie skórne. Kolejność odejścia poszczególnych gałęzi od pnia jest na ogół stała, chociaż nieraz spotyka się tu pewną zmienność. Znajomość kolejności, w jakiej gałęzie oddzielają się od pnia nerwowego, ma duże znaczenie. Na jej podstawie można zlokalizować miejsce uszkodzenia nerwu, gałęzie odchodzące poniżej tego miejsca wykazują bowiem zaburzenie czynności w przeciwieństwie do gałęzi odchodzących w odcinku wyższym. 
Oprócz kolejności odejścia gałęzi od pni nerwowych istotna jest również kolejność, w jakiej powyższe gałęzie wnikają do mięśni. Uważa się bowiem, że wraz ze zwiększającą się długością drogi w nerwie obwodowym zwiększa się wrażliwość włókien nerwowych na czynniki szkodliwe. 
Nerwy są na ogół dość skąpo unaczynione, przy czym nerwy mięśniowe mają uboższą sieć naczyniową niż nerwy skórne. Tętnice zaopatrujące nerwy pochodzą z różnych źródeł, najczęściej od tętnic unaczyniających mięśnie. Są to przeważnie naczynia stosunkowo cienkie. Niektóre nerwy, np. nerw kulszowy, mają własne większe tętnice. Tętnice wnikające do nerwu dzielą się najczęściej na gałąź wstępującą i zstępującą, które biegną w obrębie nanerwia. Gałęzie wstępujące i zstępujące sąsiednich tętnic łączą się ze sobą. Powstaje w ten sposób ciągnący się przez całą długość nerwu łańcuch gałęzi tętniczych umożliwiający wytworzenie krążenia pobocznego w przypadku uszkodzenia lub zamknięcia światła jednej z tętnic dochodzących do nerwu. Od tętnic biegnących w nanerwiu odchodzą w głąb drobniejsze gałęzie, które przebijają onerwie i wnikają do śródnerwia, tworząc tam sieć naczyń włosowatych. Żyły układają się w nerwach podobnie jak tętnice, nie tworzą jednak oddzielnych pni, lecz uchodzą do biegnących w sąsiedztwie większych naczyń żylnych. 
W nerwach nie udało się z całą pewnością wykazać naczyń chłonnych czy przestrzeni chłonnych wysłanych śródbłonkiem. Natomiast przestrzenie śródtkankowe w nerwie łączą się z przestrzeniami międzyoponowymi mózgowia i rdzenia kręgowego.

Zwoje
Zwoje są to zgrubienia komórek nerwowych występujące w przebiegu nerwów najczęściej w postaci wrzecionowato wydłużonych zgrubień. Znajdują się one:

  • na korzeniach grzbietowych nerwów rdzeniowych w postaci zwojów rdzeniowych,
  • w przebiegu nerwów czaszkowych: okołoruchowego, trójdzielnego, twarzowego przedsionkowo-ślimakowego, językowo-gardłowego i błędnego,
  • w obrębie układu autonomicznego [1].

Poszczególne zwoje są otoczone tkanką łączną będącą w łączności z onerwiem. Tkanka ta wnika do wnętrza zwoju, oddzielając pęczki włókien i grupy komórek nerwowych. Komórki nerwowe stanowiące zasadniczy składnik zwoju mają różnorodną budowę; w zwojach rdzeniowych przeważają komórki pozornie jednobiegunowe, w zwojach układu autonomicznego – komórki wielobiegunowe [1]. 
W wielu miejscach nerwy łączą się ze sobą. Połączenia te nie są jednak odpowiednikiem zespoleń między naczyniami krwionośnymi. W naczyniach krwionośnych są prawdziwe zespolenia, przez które krew może płynąć z jednego naczynia do drugiego. W połączeniach między nerwami odbywa się jedynie wymiana włókien przechodzących z jednego nerwu do drugiego, nie ma natomiast właściwych zespoleń między włóknami nerwowymi. Połączenia między nerwami mogą mieć różny charakter. Najobfitsza wymiana włókien między nerwami następuje w obrębie splotów. Wielkie sploty powstają w miejscu, gdzie zbierają się nerwy zdążające do szyi i do kończyn; tworzą one splot szyjny, splot ramienny i splot lędźwiowo-krzyżowy. Poza tym liczne sploty nerwowe znajdują się w układzie autonomicznym [1].

Zadania i czynności nerwów

Podstawowym zadaniem nerwów jest przewodzenie impulsów z receptorów (narządów odbiorczych) do ośrodkowego układu nerwowego oraz w kierunku przeciwnym – z mózgowia i rdzenia kręgowego do efektorów (narządów wykonawczych). 
Zależnie od rodzaju włókien przebiegających w nerwach można mówić o ich czynności:

  • czuciowej – jest związana z włóknami przewodzącymi impulsy z receptorów do ośrodkowego układu nerwowego. Zaburzenia czucia pojawiające się z powodu ich uszkodzenia bywają różnorodne. W wyniku podrażnienia włókien nerwowych występują bóle i przeczulica. Inne objawy, jak niedoczulica lub znieczulenie, powstają wskutek fizjologicznego lub autonomicznego przerwania ciągłości nerwów (objawy ubytkowe). Obszar niedoczulicy lub znieczulenia niemal nigdy nie odpowiada zakresowi unerwienia uszkodzonego nerwu. Przyczyną tego jest wspólne unerwienie większych obszarów przez dwa lub więcej nerwów sąsiednich;
  • ruchowej – mięśnie poprzecznie prążkowane są unerwione przez gałęzie mięśniowe zawierające włókna zarówno dośrodkowe, jak i odśrodkowe. Ich uszkodzenie, a także uszkodzenie większych pni nerwowych powoduje zaburzenia ruchowe przejawiające się niedowładem lub porażeniem zaopatrywanych przez nie mięśni. Przy uszkodzeniu nerwów obwodowych porażeniu lub niedowładowi towarzyszy wiele innych objawów, m.in. zmniejszenie napięcia mięśni i ich zanik. Wskutek zmniejszenia napięcia mięśnie stają się wiotkie, wówczas przy wykonywaniu ruchów biernych nie napotyka się oporu. Zaniki pojawiają się po pewnym czasie od wystąpienia porażenia. Objętość porażonych mięśni staje się mniejsza, a zarys odpowiedniej części ciała wyraźnie się zmienia;
  • neurowegetatywnej – czynność autonomiczna nerwów obwodowych jest związana z włóknami układu autonomicznego. Ich uszkodzenie powoduje przede wszystkim:
  • zaburzenia naczynioruchowe – przy całkowitym przerwaniu nerwu mogą w pierwszym okresie polegać na rozszerzeniu naczyń włosowatych, co powoduje zaczerwienienie i podwyższenie temperatury skóry w obszarze zaopatrywania uszkodzonego nerwu. Długotrwałe zaburzenia naczynioruchowe występują zarówno przy częściowym, jak i przy całkowitym uszkodzeniu nerwu; skóra staje się wówczas blada lub zasiniona, a jej temperatura wyraźnie się obniża;
  • zaburzenia potowydzielnicze – objawiają się nadmiernym lub zbyt małym wydzielaniem potu; ostatnie łączą się z suchością skóry;
  • zaburzenia troficzne – najwyraźniej występują przy porażeniach rąk lub stóp. W obrębie skóry i tworów z nią związanych pojawiają się liczne zmiany. Należą do nich m.in. wysychanie i wygładzanie skóry, wypadanie włosów, zmiany barwnikowe, owrzodzenia skóry, zmiany w obrębie paznokci. Zmiany troficzne dotyczą nie tylko skóry, ale również innych narządów, np. mięśni, kości i stawów [1].

Oprócz zaburzeń naczynioruchowych, potowydzielniczych i troficznych uszkodzenie włókien układu autonomicznego w nerwach obwodowych może wywołać inne objawy, takie jak zaburzenia czynności mięśni wewnętrznych gałki ocznej, zaburzenia wydzielania łez i śliny, zaburzenia czynności pęcherza moczowego [1]. 

Nerw strzałkowy wspólny

Nerw strzałkowy wspólny, druga końcowa gałąź nerwu kulszowego, jest mniej więcej o połowę cieńszy od gałęzi pierwszej – nerwu piszczelowego. Powstaje z nerwów L4–S2. Nerw strzałkowy wspólny zstępuje przez dół podkolanowy skośnie ku dołowi i do boku wzdłuż brzegu przyśrodkowego mięśnia dwugłowego uda, a potem między jego ścięgnem a głową boczną mięśnia brzuchatego łydki dochodzi do powierzchni tylnej głowy strzałki. Następnie kieruje się do przodu, owijając się łukowato wokół bocznego obwodu szyjki strzałki. W tym miejscu nerw leży powierzchownie pod skórą, bezpośrednio na kości, i może być wyczuwalny lub uszkodzony; tutaj też w przejściu przez szczelinę między obu częściami początkowymi mięśnia strzałkowego długiego dzieli się on na gałęzie końcowe: nerw strzałkowy powierzchowny i głęboki [1].
Nerw strzałkowy wspólny oddaje w dole podkolanowym:

  1. gałęzie stawowe – przeważnie w liczbie trzech; odchodzą w dole podkolanowym i dochodzą do stawu kolanowego i piszczelowo-strzałkowego. Dwie z nich biegną wzdłuż tętnic bocznych kolana, trzecia (gałąź wsteczna) odchodzi niżej i z tętnicą wsteczną przednią wstępuje do przedniej powierzchni stawu kolanowego. Od gałęzi stawowych odchodzi również gałąź okostnowa kości udowej;
  2. nerw skórny boczny łydki – jest nerwem zmiennym co do miejsca odejścia, wielkości i rozgałęzień. Przeważnie odchodzi od pnia nerwu strzałkowego wspólnego w górnej części dołu podkolanowego, przebiega na tylnej powierzchni głowy bocznej mięśnia brzuchatego łydki pod powięzią goleni ku dołowi i dzieli się na dwie gałęzie skórne – przednią i tylną. Gałąź przednia zaopatruje boczną powierzchnię podudzia od kolana do kostki bocznej, gałąź tylna kieruje się ku tyłowi, na różnej wysokości przebija powięź goleni i jako gałąź łącząca strzałkowa na tylnej powierzchni ścięgna piętowego dociera do nerwu skórnego przyśrodkowego łydki, tworząc z nim nerw łydkowy [1];

Na goleni:

  1. nerw strzałkowy powierzchowny – jak nazwa wskazuje, przebiega bardziej powierzchownie niż nerw strzałkowy głęboki i w przeciwieństwie do niego jest nerwem przeważnie czuciowym. Rozpoczyna się między dwiema częściami przyczepów początkowych mięśnia strzałkowego długiego, następnie biegnie ku dołowi, przylegając do zewnętrznej powierzchni mięśnia strzałkowego krótkiego, przykryty przez mięsień strzałkowy długi. W bliższej części podudzia nerw dostaje się pod powięź goleni; leży tu między mięśniami strzałkowymi a mięśniem prostownikiem długim palców; w dalszej części podudzia przebija powięź goleni i dzieli się na dwie skórne gałęzie końcowe: nerw skórny grzbietowy przyśrodkowy i nerw skórny grzbietowy pośredni. 
    Nerw strzałkowy powierzchowny oddaje:
    • gałęzie mięśniowe – do mięśnia strzałkowego długiego i poniżej do mięśnia strzałkowego krótkiego;
    • nerw skórny grzbietowy przyśrodkowy – biegnie do dołu na powięzi goleni, oddając gałęzie skórne do dolnej jednej czwartej części przedniej powierzchni podudzia oraz do grzbietu stopy i dzieli się na gałąź przyśrodkową i gałąź boczną. Gałąź przyśrodkowa zmierza do przyśrodkowego brzegu stopy i przyśrodkowego brzegu palucha; zespala się tu gałązkami skórnymi nerwu udowo-goleniowego i nerwu strzałkowego głębokiego. Gałąź boczna biegnie wzdłuż drugiej przestrzeni międzykostnej śródstopia i kończy się dwoma nerwami grzbietowymi palców stopy, które biegną na zwróconych do siebie brzegach powierzchni grzbietowej II i III palca; na grzbiecie stopy gałąź boczna zespala się z nerwem strzałkowym głębokim;
    • nerw skórny grzbietowy pośredni – jest słabszy od poprzedniego; biegnie na powierzchni goleni i powięzi grzbietowej stopy do podstawy IV palca; oddaje gałęzie skórne do skóry dolnej jednej czwartej części goleni i grzbietu stopy oraz cztery nerwy grzbietowe palców do zwróconych do siebie brzegów powierzchni grzbietowej III, IV i V palca. Na grzbiecie stopy nerw skórny grzbietowy pośredni zespala się z nerwem skórnym grzbietowym bocznym od nerwu łydkowego;
  2. nerw strzałkowy głęboki – jest nerwem przeważnie ruchowym. Wspólnie z nerwem strzałkowym powierzchownym rozpoczyna się w szczelinie między przyczepami początkowymi nerwu strzałkowego długiego. Początkowo przylega bezpośrednio do bocznego obwodu szyjki strzałki i przez przegrodę międzymięśniową przednią przechodzi do komory prostowników goleni. Następnie biegnie skośnie ku dołowi przyśrodkowo od mięśnia prostownika długiego palców i dołącza się do naczyń piszczelowych przednich, wzdłuż których kieruje się na przedniej powierzchni błony międzykostnej goleni między mięśniem piszczelowym przednim a mięśniem prostownikiem długim palców w górnej części podudzia, w części dolnej zaś między mięśniem prostownikiem długim palucha a mięśniem prostownikiem długim palców. W dolnym odcinku goleni przechodzi pod troczkiem górnym prostowników do przodu od stawu skokowo-goleniowego, krzyżuje od tyłu ścięgno mięśnia prostownika długiego palucha i wydostaje się na grzbiet stopy. Tutaj między długim a krótkim prostownikiem palucha dochodzi do pierwszej przestrzeni międzykostnej śródstopia, gdzie rozdziela się na dwa nerwy grzbietowe palców. 

Nerw strzałkowy głęboki oddaje następujące gałęzie na podudziu:

  • gałęzie mięśniowe do prostowników goleni; odchodzą one w następującej kolejności: 
    • gałąź bliższa do nerwu piszczelowego przedniego – krzyżuje ona od przodu naczynia piszczelowe przednie i wchodzi do bocznej powierzchni tego mięśnia w jego górnej części. Od tej gałęzi odchodzi gałązka okostnowa do kości piszczelowej, gałązka stawowa do stawu piszczelowo-strzałkowego oraz gałązka do błony międzykostnej goleni; wysyła ona również jedną lub dwie gałązki naczyniowe do górnego odcinka tętnicy piszczelowej przedniej; 
    • gałąź do mięśnia prostownika długiego palców – odchodzi nieco poniżej poprzecznej, a niekiedy tworzy z nią (lub z następną) wspólny pień; 
    • gałąź dalsza do mięśnia piszczelowego przedniego odchodzi w środkowej części goleni; również ona krzyżuje od przodu naczynia piszczelowe przednie, zanim dotrze do zewnętrznej powierzchni mięśnia; oddaje ona gałązkę naczyniową do środkowej części tętnicy piszczelowej przedniej; 
    • gałęzie (przeważnie dwie) do mięśnia prostownika długiego palucha wchodzą do przyśrodkowej powierzchni mięśnia na granicy środkowej i dolnej części goleni. 

Wszystkie wymienione powyżej gałęzie mięśniowe wysyłają również gałęzie okostnowe do przedniej powierzchni kości piszczelowej i strzałki;

  • gałęzie stawowe – często dwie, odchodzą w dolnej części goleni do powierzchni przedniej stawu skokowo-goleniowego;
  • gałęzie naczyniowe – odchodzą bezpośrednio od nerwu strzałkowego głęboki...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy