Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

24 lipca 2018

NR 72 (Maj 2016)

Postępowanie przeciwobrzękowe po urazie kończyny górnej

716

W wyniku skręcenia, zwichnięcia czy stłuczenia bardzo często dochodzi do uszkodzeń 
w obrębie torebki stawowej. Powoduje to zwykle ocieplenie tkanek i obrzęk z krwiakiem. 
Dochodzi też ból, na który pacjent skarży się podczas ruchu. Dlatego też stara się nie ruszać kończyną, przez co niejednokrotnie zamyka odpływ limfy. Naturalną pozycją obronną przy jakimkolwiek urazie kończyny górnej jest przywiedzenie kończyny, co już utrudnia odpływ chłonki. Obrzęk w dłuższym czasie trwania to stan patologiczny, który wypełnia całą przestrzeń w tkance i utrudnia ruch.

W fazie ostrej po urazie stosuje się zimne okłady – lód, czasem domowe sposoby – specjalne żele z lodówki czy też mrożonkę. Zaleca się także odpoczynek w pozycji przeciwobrzękowej. Tylko jaka to pozycja? Mówi się o wysokim uniesieniu kończyny. Ale co to oznacza dla zwichniętej, stłuczonej czy też złamanej kończyny i jej właściciela? Czy jest jakiś algorytm postępowania w takiej sytuacji? Okazuje się, że jest. 

POLECAMY

Pozycja po urazie

Pacjenta należy ułożyć w wygodnej pozycji – najlepiej leżącej. Uszkodzoną kończynę układa się w taki sposób, by nieco była odwiedziona, jeśli jest to możliwe, by powietrze dochodziło w okolice pachy, oraz delikatnie na wałku (kocu w warunkach domowych), ale na taką wysokość, aby nie unosić niepotrzebnie barku. Cała kończyna ma swobodnie spoczywać na podwyższeniu, które – idąc od strony pachy – ma zwiększać nieznacznie swe wymiary. Takie ustawienie jest ważne, ponieważ do procesu gojenia tkankowego, zrostu kostnego i regeneracji mięśniowej potrzebne są odpowiednie warunki, a jednym z nich jest pozycja ułożeniowa. Pozycja ta przybiera różną postać i jest uzależniona od typu schorzenia i właściwej inwencji twórczej terapeuty. Im dłużej pacjent przebywa w takiej pozycji, tym lepiej. Trzeba pamiętać, że przyciąganie ziemskie przyciąga także limfę, a przy urazie układ limfatyczny może być tymczasowo niesprawny. Dlatego, jeśli chce się rozpocząć terapię główną, najpierw powinno się uporać z obrzękiem.

Manualny drenaż limfatyczny

Oprócz okładów i pozycji ułożeniowej zalecany jest manualny drenaż limfatyczny, taping limfatyczny, a czasem masaż pneumatyczny aparatem Boa, ale nie przy złamanej kończynie, kiedy nie doszło jeszcze do zrostu. Terapeuta ma szerokie pole do popisu i może stosować terapię podstawową, ale może też posiłkować się dodatkowymi działaniami. 

Najpierw jednak terapeuta przed przystąpieniem do działań powinien zmierzyć obwody zdrowej i chorej kończyny – trzeba obrać jakieś punkty odniesienia. Wizualnie może być widać, że obrzęk się zmniejsza, ale pewność da tylko odpowiednio przeprowadzony pomiar. Oczywiście pomiarów nie wykonuje się na każdej wizycie, tylko na początku i na końcu leczenia.

Sugerowane poziomy pomiaru:

  • dół pachowy,
  • 10 cm powyżej nadkłykcia bocznego kości ramiennej,
  • na wysokości szpary stawu łokciowego,
  • 10 cm poniżej nadkłykcia bocznego kości ramiennej,
  • na wysokości stawu promieniowo-nadgarstkowego,
  • ręka na wysokości śródręcza – bez kciuka.

Szczególnie polecany jest manualny drenaż limfatyczny Emila Voddera, gdyż jest to terapia oparta na doświadczeniach i wiedzy prof. dr. n. med. Michaela Foldi, który podczas studiów intensywnie zajmował się limfologią, a w końcu został uznany za założyciela i prekursora limfologii. Manualny drenaż limfatyczny to nie mechaniczne wykonanie masażu, ale opracowanie tkanki, to znalezienie drogi ujścia dla chłonki, jeżeli jest uszkodzona tkanka, blizna czy metalowe zespolenia.

Zasady wykonywania drenażu

  1. Najpierw udrażnia się większe pnie limfatyczne i węzły chłonne leżące bliżej ujść żylnych, a potem przepycha chłonkę z obwodu, w myśl zasady od góry do dołu, ale jednak w kierunku góry.
  2. Pozycja pacjenta powinna ułatwiać odpływ chłonki.
  3. Stosuje się wolne tempo wykonywania zabiegu – jest to wymuszone wolnym prądem chłonki.
  4. Techniki powinno wykonywać się miękko i płynnie, ruchy mają być o charakterze przepychającym z umiarkowaną siłą, aby nie dopuścić do rozgrzania tkanki.
  5. Czas zabiegu dostosowuje się indywidualnie do pacjenta, ale na kończynę górną – szczególnie po urazie – należy przeznaczyć nie mniej niż 20 minut. Dobry czas to 40–50, jeśli trzeba opracować też bliznę.
  6. Drenaż można wykonywać codziennie.
  7. Liczba zabiegów zależy od współpracy pacjenta z terapeutą i jest zależna od postępów leczenia. Zazwyczaj przy urazowym świeżym obrzęku 3–5 spotkań wystarcza. Obrzęk długotrwały wymaga więcej czasu pracy terapeuty.
  8. Nie można zapominać o tym, aby pacjent pił wodę. Nadmiar limfy musi być wydalony, a woda jest do tego niezbędna.

Drenaż można wykonywać, stosując chwyty podstawowe. Są to stałe ruchy okrężne, naprzemienne ruchy okrężne oraz chwyty pompujące – nie zawsze stosowane. Te trzy rodzaje chwytów w zupełności wystarczą, jeśli wykonane są prawidłowo. Chwyty te powinny przebiegać w sposób harmonijny i naprzemienny, narastając i przechodząc jeden w drugi. Nie zawsze wymagane jest opracowanie centrali, czyli brzucha. Można zacząć od węzłów chłonnych nadobojczykowych, potem pachowych kończyny uszkodzonej – jeśli ma się do nich dostęp. Dalej można opracować bark, stronę przednią i dopiero schodzi się na ramię, potem na łokieć, przedramię i rękę. Taka jest systematyka, ale zasada od góry do dołu, ale do góry, obowiązuje. Tył kończyny można opracować na boku, jeśli pacjent będzie się mógł położyć, ale po uprzednim opracowaniu łopatki.

Kolejność chwytów w manualnym drenażu limfatycznym

  1. Głaskanie w kierunku odpływu limfy.
  2. Opracowanie nadobojczykowych, pachowych węzłów chłonnych.
  3. Stałe ruchy okrężne po wewnętrznej stronie ramienia.
  4. Stałe ruchy okrężne na mięśniu naramiennym.
  5. Przednia i zewnętrzna strona ramienia.
  6. Opracowanie okolicy stawu łokciowego – może być ze współruchem, jeśli pacjent nie będzie czuł bólu.
  7. Opracowanie przedramienia.
  8. Opracowanie ręki po stronie grzbietowej.
  9. Opracowanie ręki po stronie dłoniowej.
  10. Głaskanie końcowe.

Oczywiście sposób drenażu uzależniony jest od stanu faktycznego. Przedstawiony wyżej schemat to główny algorytm postępowania, który może ulec modyfikacji. Na przykład, gdy ma się do czynienia z obrzękiem tylko w ramieniu, trzeba skupić się tylko na centrali, okolicy obojczykowej i łopatkowej, czyli na tyle, oraz na dole pachowym i ramieniu ze wszystkich stron. Przedramię i rękę tylko akcentujemy. Jeśli zaś uraz miał miejsce na przedramieniu czy nadgarstku, należy wykonać całość, łącznie z centralą. 

Czas zabiegu zależy od miejsca urazu, wielkości obrzęku i bolesności tkankowej. Im dalej ręki, czyli w kierunku nadgarstka, czas trwania zabiegu jest dłuższy.

Najważniejsze przy wykonywaniu drenażu jest to, aby ani pozycja ułożeniowa, ani działania terapeuty nie powodowały bólu oraz aby nie zwiększyć ciepłoty tkankowej i nie spowodować zaróżowienia skóry. Jeśli do tego dojdzie, będzie to znak, że chłonki jest coraz więcej. Niektórzy w praktyce proponują stosować do drenażu oliwkę. Zdaniem autora oliwka uniemożliwia w pełni kontakt ze skórą i nie daje pełnego obrazu działania, a poza tym zapycha pory. Podczas drenażu nie pielęgnuje się skóry. O skórę należy dbać przed i po drenażu, czyli stosować odpowiednie kremy pielęgnujące naskórek, oczywiście na czystą skórę.

Pielęgnacja skóry 

  • W odpowiednim czasie, np. po zagojeniu rany, można ostrożnie umyć skórę tej okolicy, nie dotykając blizny (gdyby pojawiła się po urazie). Ten zabieg wykonuje się pod natryskiem lub gąbką. Podczas mycia gąbką należy pamiętać, aby nie trzeć skóry i nie spowodować przekrwienia miejscowego. Jeśli pacjent jest po zdjęciu opatrunku gipsowego, powinno się delikatnie pomoczyć rękę w letniej wodzie z szarym mydłem, które działa przeciwbakteryjnie.
  • Po każdorazowym umyciu we wczesnej fazie, np. zdjęcia opatrunku gipsowego, nawilża się skórę preparatami hipoalergicznymi.
  • Należy zalecić unikanie korzystania z gorących kąpieli, pobytów w saunie oraz wychodzenia w największym nasłonecznieniu.
  • Należy zalecić noszenie bielizny z bawełny lub takiej, która nie zawiera sztucznych włókien.
  • Należy zalecić unikanie zadrapań, dodatkowych skaleczeń, ukąszeń przez insekty – oczywiście w kończynie objętej urazem – ze względu na bakterie z zewnątrz, które mogą wnikać do urazu.

We wstępnej fazie, np. po zdjęciu opatrunku gipsowego, zaleca się stosowanie masażu wirowego, przestrzegając jednak, aby odbywał się w odpowiedniej temperaturze (letnia woda) z szarym mydłem i miał niezbyt długi czas trwania. Gorąca woda powoduje zwiększenie się obrzęku, a zbyt długi czas trzymania ręki w dół również zwiększa ilość chłonki – pozycja zabiegowa.

Masaż pneumatyczny aparatem Boa

Jeśli terapeuta chce wesprzeć się terapią dodatkową, warto wprowadzić masaż pneumatyczny aparatem Boa (zdj. 3A–B). Na rynku jest dostępnych przynajmniej kilka rodzajów aparatów do drenażu. Przy wyborze aparatu do presoterapii należy sugerować się parametrami, jakie można tam ustawić, czyli:

  • algorytmem postępowania – przebiegiem fali – wstępująco czy zstępująco,
  • czasem trwania zabiegu,
  • ciśnieniem w poszczególnych rękawach i komorach,
  • tempem, 
  • liczbą cykli – od tego zależy czas trwania zabiegu.

Na co należy zwrócić uwagę przy tego rodzaju zabiegu:

  • Przed przystąpieniem do zabiegu należały wykonać manualny drenaż limfatyczny przynajmniej centrali. Po to, aby przygotować „zbiornik”, do którego chce się przesuwać nadmiar chłonki.
  • Pozycja u...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy