Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

6 września 2018

NR 79 (Styczeń 2017)

Postępowanie rehabilitacyjne w bocznym przyparciu rzepki
Cz. 1. Przyczyny anatomiczne

682

Zespół bocznego przyparcia rzepki należy do grupy dysfunkcji bólowych stawu kolanowego i jest główną przyczyną dolegliwości bólowych zlokalizowanych po stronie zewnętrznej. W pierwszej fazie tej choroby odczucia bólowe i dotykowo wrażliwe struktury okołokolanowe są jedynym symptomem mogącym nakierować na prawidłowe rozpoznanie. Na tym etapie nie ma widocznych zmian struktury rzepki i jej okolicznych struktur miękkich w badaniach obrazowych. Stąd też rzadko choroba jest prawidłowo rozpoznawana przez diagnostów i często pomijana w terapiach fizjoterapeutycznych. 

Kolejny etap rozwoju dysfunkcji bardzo często charakteryzuje się zmianą w obrębie chrząstki stawowej rzepki nazywaną klinicznie chondromalacją rzepki. Dlatego w 2010 r. w Polsce rozpoznawalność kliniczna zespołu bocznego przyparcia rzepki była na poziomie 1 na 100 pacjentów z przewlekłym zewnętrznym bólem stawu kolanowego. W tym czasie pacjentów z chondromalacją rzepki I i II stopnia było 50 na 100 pacjentów z zespołem bólowym kolana. Obecnie te proporcje zamieniają się i znaczy to tyle, że w większości przypadków są to te same jednostki oceniane z dwóch różnych perspektyw.

POLECAMY

Perspektywa funkcjonalna, inaczej zwana przyczynową, określa dysfunkcję jako zespół bocznego przyparcia rzepki, natomiast perspektywa skutkowa, inaczej zwana strukturalną, jako chondromalację rzepki. O ile w przypadku uszkodzonej chrząstki leczenie wydaje się problematyczne i oparte na wiskosuplementacji, o tyle zatrzymanie procesu patofizjologicznego powstrzyma zwiększanie symptomów, a z czasem zmniejszy ból. 

Przyczyny anatomiczne: budowa miednicy

Na rozwój i pojawienie się zespołu bocznego przyparcia rzepki mają wpływ nie tylko czynniki zewnętrzne, ale też, a może i zwłaszcza, predyspozycje anatomiczne i funkcjonalne. Określenie tych czynników u pacjenta i odkrycie czynnika sprawczego pozwala na skuteczne skonstruowanie protokołu rehabilitacyjnego i ocenę szans na wyzdrowienie za pomocą metod nieoperacyjnych.

Statystycznie najczęściej zespół bocznego przyparcia rzepki występuje u kobiet w młodym wieku, do 16. roku życia, ze szczytem zachorowalności na tenże właśnie rok. Składają się na to anatomiczna budowa miednicy, która determinuje ustawienie kości udowej względem miednicy, tym samym rozwój kąta rotacji głowy kości udowej względem trzonu oraz kąta nachylenia szyjki kości udowej względem trzonu. Dzieje się to na skutek dojrzewania i rozwoju drugorzędowych cech płciowych. Na poziomie miednicy kształtuje się już kąt koślawości stawu kolanowego. 

U kobiet, częściej niż u mężczyzn, obserwuje się wiotkość tkanek kolagenowych, w tym stawów i więzadeł, będących w tym wypadku szczególnym mechanizmem zabezpieczającym nadmierną ruchomość rzepki (troczek przyśrodkowy rzepki). Jest to też powód, dla którego po 30. roku życia, niezależnie od płci, przypadki bocznego przyparcia rzepki niespowodowane czynnikami zewnętrznymi (sportem) należą do rzadkości. Wiąże się to ze wzrostem sztywności struktur kolagenowych i utratą ich elastyczności.

Złagodzenie konsekwencji wiotkości stawowej i zaburzeń anatomicznych stawu biodrowego polega na:

  • w pierwszym przypadku – wzmocnieniu i uelastycznieniu mięśni stabilizujących kończynę górną oraz mięśni stabilizujących tułów; do głównych stabilizatorów zalicza się grupę mięśni pośladkowych, mięsień czworogłowy z głównym naciskiem na VMO (vastusmedialisoblique), mięsień biodrowy i lędźwiowy; z tułowia należy zwrócić szczególną uwagę na mięsień poprzeczny brzucha w jego izometrycznej pracy;
  • w drugim przypadku – należy zwrócić szczególną uwagę podczas ćwiczeń na zwiększenie ruchomości stawu biodrowego, zwłaszcza rotacji zewnętrznej, oraz mobilizację stawu krzyżowo-biodrowego w kierunku bezpośrednim do sztywności.

Ćwiczenie 1. 

Wzmacnianie mięśnia pośladkowego średniego w łańcuchu zamkniętym (zdj. 1)

  • Seria: 1 × 3 razy dziennie.
  • Pozycja wyjściowa: w pozycji stojącej jednonóż, stojąc na kolanie strony ćwiczonej utrzymuje się równowagę podczas podnoszenia stopy nogi wykrocznej. 
  • Wariant A. Należy utrzymywać tę pozycję z uniesionym kolanem 30 s (praca w fazie izometrycznej skurczu mięśnia).
  • Wariant B. Utrzymuje się tę pozycję z uniesionym kolanem i następnie wykonuje ruch translacji bocznej miednicy (praca ekscentryczna mięśnia) i z powrotem (praca koncentryczna mięśnia) 12–18 powtórzeń.
  • Wariant C. Oba wyżej wymienione przykłady ćwiczenia wykonuje się na poduszce propriocepcyjnej, dodając w ten sposób element utrudnienia i ćwiczenie propriocepcji.

Ćwiczenie 2. 

Wzmacnianie mięśnia pośladkowego średniego w łańcuchu otwartym (zdj. 2)

  • Seria: 1 × 3 razy dziennie.
  • Pozycja wyjściowa: pacjent na boku nogi przeciwnej do ćwiczonego mięśnia. Noga dolna ugięta zwiększa stabilność pozycji bocznej, górna wyprostowana w kolanie i biodrze, dodatkowo zrotowana wewnętrznie w biodrze, miednica prostopadle do podłoża.
  • Wariant A. Odwodzenie z lekkim wyprostem nogi górnej w stawie biodrowym do kąta, w którym nie angażuje się jeszcze miednicy, 12–18 powtórzeń (praca ekscentryczno-koncentryczna odwodzicieli stawu biodrowego).
  • Wariant B. Odwodzenie i lekki wyprost w stawie biodrowym, jak w poprzednim przykładzie, z tym że kolano utrzymuje się zgięte pod kątem 90°, 12–18 powtórzeń (praca ekscentryczno-koncentryczna jednostawowych odwodzicieli stawu biodrowego).
  • Wariant C. Utrzymanie pozycji w maksymalnym odwiedzeniu wariantu A i B przez 30 s.

Ćwiczenie 3. 

Rozciąganie mięśnia pośladkowego średniego (zdj. 3)

  • Seria: 4 po 20 s × 3 razy dziennie.
  • Pozycja wyjściowa: pacjent w pozycji siadu płotkarskiego ugina nogę wykroczną w kolanie, tak aby stopa tejże nogi miała kontakt z kolanem nogi przeciwnej. Ruch rozciągania polega na wyciągnięciu tułowia w górę i następnie obniżeniu go w kierunku nogi wykrocznej do momentu uzyskania dyskomfortu w okolicy pośladkowej. Należy utrzymywać tę pozycję.
  • Wariant trudniejszy: nogę wykroczną prostuje się, układając ciężar ciała na przedniej części uda, pozostała część ćwiczenia jw.

Ćwiczenie 4. 

Mobilizacja mięśnia pośladkowego średniego (zdj. 4A–C)

  • Seria: 1 po 90 s lub do ustąpienia bólu × 1 razy dziennie (po ćwiczeniach wzmacniających).
  • Pozycja wyjściowa: pacjent na boku nogi mobilizowanej z lekko ugiętymi obiema nogami w stawie kolanowym i biodrowym, podparcie na łokciu. Używa się twardej piłki lacrosse, podkładając ją w miejscu przebiegu mięśnia pośladkowego średniego i poszukując na nim maksymalnego miejsca bólowego. Po znalezieniu rozluźnia się wszystkie mięśnie i pozwala pod wpływem ciężaru ciała zagłębić się piłce. 
  • Wariant trudniejszy: należy przejść z podporu na łokciu do leżenia na boku.

Ćwiczenie 5. 

Wzmacnianie mięśnia pośladkowego – łańcuch zamknięty (zdj. 5), inaczej martwy ciąg (dead lift)

  • Seria: 3 po 12–18 powtórzeń × 3 razy dziennie.
  • Pozycja wyjściowa: pacjent stoi przed kettlebellem (waga kettlebella: mężczyźni od 16 kg, kobiety od 12 kg) będącym na wysokości dużych palców u stóp. Pacjent sięga po niego, pochylając tułów i uginając kolana jednocześnie. Kolana nie wykraczają linii stóp, a ruch odbywa się przez cofnięcie bioder w tył. Tułów pochyla się przy zachowaniu lordozy lędźwiowej za pomocą napiętych mięśni poprzecznych brzucha. W pozycji pochylenia barki pacjenta mają się znajdować nad kettlebellem. Ruch prostowania zachodzi równocześnie we wszystkich stawach, ciężar prowadzony jest równo w pionie (bez żadnych machnięć w przód). W pozycji wysokiej ściąga się łopatki (otwierając klatkę piersiową), napina pośladki, uda i brzuch.

Ćwiczenie 6. 

Wzmacnianie mięśnia pośladkowego wielkiego w łańcuchu otwartym (zdj. 6)

  • Seria: 1 × 3 razy dziennie.
  • Pozycja wyjściowa: pacjent w podporze przodem, przez całe ćwiczenie należy zachować lordozę lędźwiową, kifozę piersiową, głowę ustawić w pozycji neutralnej i nie zmieniać ich położenia podczas ćwiczeń.
  • Wariant A. Wyprost w stawie biodrowym z lekko ugiętym kolanem, nie angażuje się miednicy, 12–18 powtórzeń (praca ekscentryczno-koncentryczna prostowników stawu biodrowego).
  • Wariant B. Wyprost w stawie biodrowym, jak w poprzednim przykładzie, z tym że kolano utrzymuje się wyprostowane, 12–18 powtórzeń (praca ekscentryczno-koncentryczna prostowników stawu biodrowego).
  • Wariant C. Utrzymanie pozycji w maksymalnym odwiedzeniu wariantu A i B przez 30 s.

Ćwiczenie 7. 

Rozciąganie mięśnia pośladkowego wielkiego (zdj. 3)

Jak w ćwiczeniu z rozciąganiem mięśnia pośladkowego średniego w wariancie utrudnionym.

Ćwiczenie 8.

Mobilizacja mięśnia pośladkowego wielkiego (zdj. 7)

  • Seria: 1 po 90 s lub do ustąpienia bólu × 1 razy dziennie (po ćwiczeniach wzmacniających).
  • Jak w mobilizacji mięśnia pośladkowego średniego, z tą różnicą, że pacjent jest w podporze tyłem na łokciach, lekko zgięte i podparte nogi w kolanach i biodrach, lokalizacja piłeczki lacrosse jest na wysokości maksymalnego miejsca bolesnego mięśnia pośladkowego wielkiego.
  • Uwaga: okolica uciskana jest miejscem przebiegu nerwu kulszowego, więc mogą wystąpić objawy neurologiczne z tego nerwu w postaci drętwienia stopy.
  • Wariant trudniejszy: przechodzi się z podporu na łokciach do leżenia tyłem.

Ćwiczenie 9. 

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie czworogłowe w łańcuchu zamkniętym pracy izometrycznej (zdj. 8)

  • Seria: 1 × 3 razy dziennie.
  • Pozycja wyjściowa: krzesełko przy ścianie, w zależności od stanu mięśniowego pacjenta kąt między stawem biodrowym a tułowiem może się wahać w granicach 130–90°, podudzia z podłożem tworzą kąt prosty. Dodatkowo dodaje się element tyłopochylenia miednicy („podwinięcie ogona”) z jej odsunięciem się od ściany i dociśnięciem odcinka lędźwiowego mocniej do ściany.
  • Wariant A. Utrzymanie ww. pozycji 10 s i 20 sprzerwy, tę czynność powtarza się 6 razy (tabata).
  • Wariant B. Utrzymanie ww. pozycji 20 s i 10 s przerwy, tę czynność powtarza się 6 razy (odwrócona tabata).
  • Wersja C. Utrzymanie pozycji przez minutę i więcej.

Ćwiczenie 10. 

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie czworogłowe w łańcuchu zamkniętym pracy koncentryczno-ekscentrycznej (zdj. 9)

  • Seria: 12–18 powtórzeń na obie nogi × 1 dziennie.
  • Pozycja wyjściowa: pacjent w pozycji stojącej wykonuje wypady w przód jednonóż z zachowaniem kąta prostego w obu kolanach. Kolano nogi wykrocznej nie przekracza linii stawu skokowego. Podczas wykroku kolano nogi zakrocznej nie ma fazy rozluźnienia (nie dotyka podłogi). Pacjent nie pochyla się, utrzymując za pomocą mięśni brzucha sztywną sylwetkę tułowia.
  • W wersji utrudnionej można dodać obciążenie, np. kettlebell.
  • Uwaga: nie wykonuje się ćwiczeń mięśnia czworogłowego w łańcuchu otwartym przy problemach stawu rzepkowo-udowego.

Ćwiczenie 11. 

Rozciąganie mięśnia czworogłowego (zdj. 10)

  • Seria: 4 po 20 s × 3 razy dziennie.
  • Pozycja wyjściowa: leżenie na brzuchu na skraju leżanki, noga rozciągana jest na leżance, druga poza leżanką znajduje się w wykroku. 
  • W wariancie z terapeutą: terapeuta swoją nogą stabilizuje nogę pacjenta na podłodze, rękoma zgina kolano nogi pacjenta będącej na leżance, kierując się do pośladka nogi przeciwnej.
  • W wariancie automobilizacji: przy małej mobilności mięśnia pacjent zahacza pasek od spodni do stopy nogi rozciąganej i dociąga stopę do pośladka jw.
  • W fazie zaawansowanej automobilizacji pacjent dociąga stopę nogi rozciąganej, trzymając się za stopę ręką przeciwną do nogi. Moc naciągania mięśnia jest też sterowana przez nogę wykroczną, im bardziej stopa w przód, tym mocniej naciąga się mięsień.

Ćwiczenie 12. 

Mobilizacja mięśnia czworogłowego uda (zdj. 11)

  • Pozycja wyjściowa: w podporze na łokciach, podpierając poprzez roller na wysokości ud. Za pomocą przewodzenia i odwodzenia łokci do tułowia wywołuje się ruch toczenia rollera. Docisk ciała do rollera powoduje głęboki automasaż powięziowy. Ważne, aby ruch toczenia odbywał się od kolca biodrowego przedniego górnego do podstawy rzepki i był wykonywany na maksymalnym rozluźnieniu kończyn dolnych (zdj. 11).
  • Bardziej efektywna forma rolowania ze względu na rozluźnioną pozycję mięśnia czworogłowego może się odbywać przy wykorzystaniu gryfu. Pacjent w siadzie prostym ze sztangą na udach wykonuje ruch toczenia sztangi po udach.

Ćwiczenie 13. 

Mobilizacja mięśnia lędźwiowego 

  • Seria: 1–2 razy na sesję.
  • Lokalizacja mięśnia (zdj. 12): pacjent na plecach z nogami ugiętymi i opartymi na leżance. Palce terapeuty obu rąk nałożone na siebie lokalizują się w bruździe pomiędzy mięśniem prostym brzucha a mięśniem skośnym zewnętrznym brzucha, nieco powyżej kolca biodrowego przedniego górnego, zagłębiając się pionowo w kierunku kręgosłupa lędźwiowego do momentu napotkania płaszczyzny oporu. Prawidłowe ułożenie rąk na mięśniu biodrowo-lędźwiowym weryfikuje się przez czynne uniesienie nogi strony badanej nad leżankę. Wyczuwa się napięcie tego mięśnia. Po stronie lewej należy zwrócić uwagę na bliskość aorty brzusznej oraz okrężnicy zlokalizowanej tuż nad mięśniem.
  • W wariancie A po znalezieniu mięśnia terapeuta utrzymuje nacisk przez 90 s lub do odczucia rozluźnienia mięśnia lędźwiowego (objaw topniejącej kostki lodu). W tym czasie pacjent pracuje nad rozluźnieniem.
  • W wariancie B do powyższej pozycji dodaje się czynny wyprost nogi strony leczonej (zaleca się przesuwanie stopy po leżance), w trakcie którego terapeuta utrzymuje nacisk na mięsień. Podczas powrotu do pozycji zgiętej nogi terapeuta odpuszcza całkowicie nacisk na mięsień. Wykonuje się ok. 10 ruchów nogą.
  • Wariant C. Dopuszcza się stosowanie automobilizacji tego mięśnia (zdj. 13A–B). W tym celu używa się piłeczki lacrosse zlokalizowanej w punkcie obecności mięśnia lędźwiowego. Docisk uzyskuje się przez dołożenie obciążenia ze strony ciężaru, np. kettlebell. Potwierdzenie lokalizacji mięśnia jak powyżej. Można stosować łagodniejszy wariant A i wariant B mobilizacji mięśnia lędźwiowego. Wykonuje się ok. 10 ruchów nogą.

Ćwiczenie 14. 

Mobilizacja mięśnia biodrowego 

  • Lokalizacja mięśnia (zdj. 14): pacjent na plecach z nogami ugiętymi i opartymi na leżance. Palce nakładające się obu rąk terapeuty zagłębiają się powoli po stronie przyśrodkowej kolca biodrowego przedniego górnego. Należy poczekać chwilę, aż odsuną się trzewia będące na wysokości nacisku. Po zagłębieniu się na odpowiednią głębokość, zginając palce terapeuta kieruje je w stronę przyśrodkowej talerza kości biodrowej. To struktura o dużej spoistości w przeciwieństwie do swojego poprzednika. Brak tu możliwości weryfikacji jak to było możliwe w przypadku mięśnia lędźwiowego.
  • Mobilizacja jest jedynie możliwa do weryfikacji przez terapeutę z wykorzystaniem wariantu mobilizacji A i B z mięśnia lędźwiowego. Nacisk utrzymuje się przez 90 s lub 10 ruchów nogą.

Ćwiczenie 15. 

Wzmocnienie stabilizacji tułowia w łańcuchu zamkniętym w pracy izometrycznej, inaczej deska (zdj. 15)

  • Seria: 1 przez 1 min utrzymać × 1 dziennie
  • Kontrola terapeuty napięcia mięśnia poprzecznego brzucha odbywa się poprzez palpację w trakcie ćwiczenia na wysokości styku mięśnia prostego brzucha i mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha. 
  • Pozycja wyjściowa: pacjent w podporze na stopach i łokciach z wysoko uniesionymi pośladkami powoli opuszcza pośladki, co kilka stopni napina pośladki izometrycznie, a terapeuta kontroluje dotykowo aktywność mięśnia poprzecznego brzucha. Pozycja końcowa, którą następnie pacjent utrzyma przez 1 min, znajduje się tam, gdzie jeszcze mięsień poprzeczny brzucha jest napięty. Pośladki schodzą nie niżej niż linia barków. Pacjent podczas ćwiczenia zachęcany jest do utrzymania równego oddechu i napięcia w pozycji neutralnej całego ciała. 

Ćwiczenie 16. 

Wzmocnienie stabilizacji tułowia w łańcuchu otwartym w pracy izometrycznej, inaczej hollow (zdj. 16)

  • Seria: 1 przez 1 min utrzymać × 1 dziennie.
  • Pozycja trudniejsza od poprzedniej, zalecana jako rozwinięcie poprzedniego ćwiczenia.
  • Pozycja wyjściowa: pacjent w pozycji leżenia tyłem, nogi oderwane od ziemi i przyciągnięte do brzucha. 
  • Ustawienie kończyn dolnych: pacjent prostuje nogi w kolanach i powoli prostuje je w stawach biodrowych. Zatrzymuje w miejscu, w którym terapeuta pod palcami traci napięcie mięśnia poprzecznego brzucha. Pacjent motywowany jest też, aby nie odrywać kręgosłupa lędźwiowego od ziemi (pacjenci z dużą lordozą lędźwiową mogą podkładać zwinięty ręcznik pod odcinek lędźwiowy, tak aby nie tracić odczucia podłoża już na samym początku ruchu).
  • Ustawienia kończyn górnych: po ustawieniu kończyn dolnych ruch do osiągnięcia optymalnej pozycji hollow odbywa się w kończynach górnych. Ręce wyprostowane nad głową, ramiona blisko uszu. Pacjent odrywa odcinek piersiowy od podłogi i mocno dociska brodę do klatki piersiowej, dociskając jeszcze mocniej odcinek lędźwiowy do podłogi.
  • Pacjent uczy się tej pozycji i utrzymuje ją następnie przez minutę, zachowując regularny oddech.
  • Osiągając stopniowo mocniejszą stabilizację tułowia, pacjent opuszcza nogi coraz niżej bez utraty napięcia z mięśnia poprzecznego brzucha.

Ćwiczenie 17. 

Ćwiczenie dla pacjentów, którzy mają trudności z nauczeniem się kontroli stabilizacji tułowia przez napięcie mięśnia poprzecznego brzucha (zdj. 17)

  • Seria: 12–18 powtórzeń przez 20 s utrzymania × 1 dziennie.
  • Pozycja wyjściowa: pacjent leży na plecach z ugiętymi nogami. Pod odcinek lędźwiowy podkłada mu się napompowany mankiet sfigmomanometru, a do ręki daje zegar, aby obserwował wychylanie się wskazówki podczas prawidłowej pracy mięśni brzucha. Zadaniem pacjenta jest tak pracować napięciem mięśni brzucha, aby wskazówka zegara wskazywała większe wartości. Pacjent sukcesywnie wyłącza napięcie innych mięśni wspomagających i uczy się oddychać, nie tracąc napięcia z mięśni brzucha.
  • Na początku wskazana jest kontrola palpacyjna terapeuty, jak w poprzednich ćwiczeniach.
  • Praca koncentryczno-ekscentryczna oraz mobilizacja i rozciąganie mięśni stabilizujących tułów nie są konieczne w przypadku zespołu bocznego przyparcia rzepki.

Ćwiczenie 18. 

Zwiększenie ruchomości stawu biodrowego

  • Przed przystąpieniem do zabiegu manualnego zwiększania zakresu ruchomości należy wykluczyć przeciwwskazania do pracy na stawie biodrowym. Następnie, porównując do strony niebolesnej, ocenić zakres ruchomości stawu, zakładając, że dąży się do uzyskania symetrycznych zakresów. Najistotniejsze dla pracy nad zespołem przyparcia bocznego rzepki jest uzyskanie prawidłowych zakresów rotacji wewnętrznej i odwiedzenia w stawie biodrowym.

Ograniczenie odwiedzenia w stawie biodrowym prawym

  • Pacjent: leży na lewym boku, ręka lewa pod głową. Prawe przedramię ułożone jest na klatce piersiowej. Lewe kolano lekko ugięte w stawie biodrowym i 90° ugięte w stawie kolanowym, zapewniając stabilną pozycję na boku. Kończyna dolna prawa wyprostowana. 
  • Terapeuta: stabilizuje swoim ciałem miednicę pacjenta, stojąc za nim na wysokości ud. Podstawę ręki lewej opiera na powierzchni tylnej krętarza większego kości udowej prawej. Ręka i przedramię prawe podtrzymują kończynę dolną prawą pacjenta, stabilizując ją uchwytem od stawu kolanowego do pachwiny.
  • Zabieg: terapeuta odprowadza kończynę dolną prawą do odwiedzeniowej bariery ruchowej w stawie biodrowym za pomocą przedramienia i ręki prawej. W trakcie tego ruchu lewa dłoń stabilizuje krętarz większy.
  • Technika mobilizacyjna: na barierze ruchowej niewielkie ruchy odwiedzeniowe przez 30 s.
  • Technika manipulacyjna: pchnięcie dłonią lewą na krętarz w kierunku dołu i przyśrodka z jednoczesnym odwiedzeniem w stawie biodrowym.
  • Technika energizacji mięśniowej: pacjent 15 s izometrycznie przywodzi udo przeciwko oporowi prawemu przedramieniu terapeuty. Po upływie 15 s pacjent się rozluźnia, a terapeuta poszukuje nowej bariery ruchowej w kierunku odwiedzenia. Cykl ten wykonuje się 4–5 razy. Następnie na nowo osiągniętej barierze ruchowej pacjent izometrycznie odwodzi w stawie biodrowym prawym. Ze względu na dużą siłę, jaką może wygenerować pacjent podczas przywidzenia, zaleca się stosowanie pasa terapeutycznego.

Ograniczenie rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym prawym

  • Pacjent: leży na brzuchu z kolanem prawym zgiętym do 90°.
  • Terapeuta: stoi na wysokości miednicy po stronie lewej pacjenta. Chwyta swoją prawą ręką na wysokości stawu skokowego prawego pacjenta. Drugą rękę podstawą dłoni układa na części tylnej krętarza większego, rozchylając uprzednio tkanki miękkie znajdujące się na nim do wewnątrz.
  • Zabieg: ręka prawa terapeuty zwiększa zakres ruchomości rotacji wewnętrznej stawu biodrowego prawego pacjenta. Ręka lewa zwiększa stopniowo nacisk na krętarz większy w kierunku stołu. 
  • Technika mobilizacyjna: na barierze ruchowej niewielkie ruchy rotacji wewnętrznej stawu biodrowego przez 30 s, przy czym ręką prowadzącą wywierającą nacisk jest ta dłoń, która znajduje się na krętarzu.
  • Technika manipulacyjna: pchnięcie dłonią lewą na krętarz w kierunku do stołu z jednoczesną rotacją wewnętrzną w stawie biodrowym.
  • Technika energizacji mięśniowej: pacjent 15 s izometrycznie rotuje udo do zewnątrz przeciwko oporowi prawej ręki terapeuty. Po upływie 15 s pacjent się rozluźnia, a terapeuta poszukuje nowej bariery ruchowej w kierunku rotacji wewnętrznej. Cykl ten wykonuje się 4–5 razy. Następnie na nowo osiągniętej barierze ruchowej pacjent izometrycznie rotuje do wewnątrz w stawie biodrowym. W tej technice istnieje ryzyko, że pacjent będzie odczuwał ból w kolanie w trakcie zabiegu. Należy wtedy najpierw skontrolować i zmniejszyć siłę pchania za staw skokowy na rzeczkrętarza większego. Jeżeli ten zabieg nie zmniejszy bólu, należy wybrać inne rozwiązanie niż technika energizacji mięśniowej.

Ćwiczenie 19. 

Zwiększenie ruchomości stawu biodrowego – autoterapia rotacji wewnętrznej (zdj. 18)

  • Seria: 4 razy przez 15–25 s utrzymanie × 3 dziennie.
  • Pozycja wyjściowa: siad płotkarski, staw biodrowy i kolanowy nogi zakrocznej powinien być większy niż 90°, tak aby nie obciążać stawu kolanowego. Noga wykroczna niekoniecznie powinna być w odwiedzeniu 90° i prostym stawie kolanowym, aby poprawnie wykonać ćwiczenie. Pacjent pochyla się do kończyny wykrocznej, wykonując skłon. 
  • Uwaga: ból nasilający się w pachwinie podczas wykonywania tego ćwiczenia jest nie pożądany i powinien być skonsultowany z ortopedą pod kątem rozwijającego się zwyrodnienia. Ból w stawie kolanowym nogi wykrocznej utrzymujący się pomimo wielokrotnej zmiany kąta ustawienia w stawie kolanowym także nie jest pożądany i należy wcześniej zająć się przyczyną bocznego przyparcia rzepki od strony stawu kolanowego.

Ćwiczenie 20. 

Mobilizacja i manipulacja stawu krzyżowo-biodrowego w kierunku sztywności (dysfunkcji) z terapeutą 

Należy wykonać pełne badanie stawu krzyżowo-biodrowego. Sztywność tego stawu ocenia się na wiele sposobów. Najlepszym z nich jest ocena ślizgu talerza kości biodrowej względem kości krzyżowej:

  • kierunek ślizgu do przodu – pacjent w leżeniu na brzuchu, terapeuta wykonuje ruchy pchnięcia talerza tuż przy kolcu biodrowym tylnym, stabilizując kość krzyżową, ocenia się endfeel. Ocena jest zależna od porównania ze stawem po drugiej stronie,
  • kierunek ślizgu do tyłu – pozycja jak wyżej, terapeuta pociąga ku tyłowi względem ustabilizowanej kości krzyżowej, oceniając barierę ruchową.

Ograniczenie ślizgu do przodu w stawie krzyżowo-biodrowym prawym:

  • Pacjent: w leżeniu na brzuchu, głowa skręcona w prawo, ręka prawa ułożona dłonią na wysokości twarzy (zdj. 19).
  • Terapeuta: stoi na wysokości miednicy po stronie lewej. Układa nałożone na siebie dłonie nasadą dolnej dłoni na kolec biodrowy tylny górny, tuż przy granicy stawu krzyżowo-biodrowego prawego, obejmując dłonią talerz biodrowy.
  • Zabieg:

I etap: poprzez naciski w różnych kierunkach na kolec biodrowy tylny górny terapeuta wyszukuje płaszczyzny przednio-tylnej kości biodrowej względem krzyżowej, tj. najbardziej ruchomy ze wszystkich kierunków.

II etap: terapeuta podtrzymuje nacisk w tym kierunku.

III etap: pacjent odpycha się prawą dłonią odleżanki, wprowadzając w ten sposób wyprost i rotację w prawą stronę w odcinkach lędźwiowym i krzyżowym kręgosłupa. Równocześnie terapeuta unieruchamia talerz kości biodrowej, tak aby w trakcie ruchu pacjenta nie oderwał si...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Wojciech Dubaj

    Dr, osteopata, człowiek który poświęcił 20 lat poszukiwaniu prawdy w medycynie. Wiedzę swą rozpoczął na Akademii Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Kraków, gdzie do 2001 r. studiował na wydziale fizjoterapii. W międzyczasie wiedzę na temat ruchu człowieka w tańcu zdobył, studiując na dwuletnim kursie choreograficznym organizowanym przy Nowohuckim Centrum Kultury w Krakowie, gdzie równocześnie był członkiem zespołu ludowego Nowa Huta przez 18 lat. Kolejne etapy wtajemniczenia w medycynę rehabilitacyjną i osteopatyczną odbywał na szeregu szkoleniach i kursach, na których kształtował własne i nowoczesne podejście do człowieka cierpiącego. Kulminacją jego poszukiwań były studia 5-letnie osteopatyczne w Sutherland College of Osteopatic Medicine SCOM w Brukseli ukończone w 2013 r. Swoją wizję osteopatii i rehabilitacji we współczesnym świecie medycznym przedstawił w dysertacji doktorskiej obronionej w 2001 roku. Nadal poszukuje nowych rozwiązań w medycynie osteopatycznej i na nowo odkrywa zapomniane jej tajniki, poszukując jej w literaturze naukowej i specjalistycznych szkoleniach. Swoje doświadczanie zawodowe zdobywał kolejno: pracując ponad 5 lat w Szpitalu im. L. Rydygiera w Krakowie specjalizując się szczególnie w neuroligii; w Prywatnym Gabinecie rehabilitacyjno-osteopatycznym Osteolinika Wojciech Dubaj, którego był po części organizatorem i założycielem przez kolejne lata i do dziś. Na tym etapie rozwoju zawodowego poszerza wiedzę o rehabilitacji osteopatycznej, sportowej i ortopedycznej. W tym okresie nawiązał współpracę z krakowskimi klubami sportowymi, między innymi Akademickim Związkiem Sportowym Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie, WTS Solna i wieloma innymi. Doświadczenie w medycynie sportowej zdobył w dyscyplinach takich jak koszykówka, siatkówka, narciarstwo zjazdowe, gimnastyka sportowa, sporty siłowe, tenis, piłka nożna i innych, dzięki indywidualnej i drużynowej współpracy ze sportowcami jego Przychodni rehabilitacyjnej Osteolinika. Wieloletni pracownik dydaktyczny z sukcesami zawodowymi Krakowskiej Wyższej Szkoły Promocji Zdrowia w Krakowie.