Postępowanie rehabilitacyjne w bocznym przyparciu rzepki

Kolejny etap rozwoju dysfunkcji bardzo często charakteryzuje się zmianą w obrębie chrząstki stawowej rzepki nazywaną klinicznie chondromalacją rzepki. Dlatego w 2010 r. w Polsce rozpoznawalność kliniczna zespołu bocznego przyparcia rzepki była na poziomie 1 na 100 pacjentów z przewlekłym zewnętrznym bólem stawu kolanowego. W tym czasie pacjentów z chondromalacją rzepki I i II stopnia było 50 na 100 pacjentów z zespołem bólowym kolana. Obecnie te proporcje zamieniają się i znaczy to tyle, że w większości przypadków są to te same jednostki oceniane z dwóch różnych perspektyw.

Perspektywa funkcjonalna, inaczej zwana przyczynową, określa dysfunkcję jako zespół bocznego przyparcia rzepki, natomiast perspektywa skutkowa, inaczej zwana strukturalną, jako chondromalację rzepki. O ile w przypadku uszkodzonej chrząstki leczenie wydaje się problematyczne i oparte na wiskosuplementacji, o tyle zatrzymanie procesu patofizjologicznego powstrzyma zwiększanie symptomów, a z czasem zmniejszy ból. 

Przyczyny anatomiczne: budowa miednicy

Na rozwój i pojawienie się zespołu bocznego przyparcia rzepki mają wpływ nie tylko czynniki zewnętrzne, ale też, a może i zwłaszcza, predyspozycje anatomiczne i funkcjonalne. Określenie tych czynników u pacjenta i odkrycie czynnika sprawczego pozwala na skuteczne skonstruowanie protokołu rehabilitacyjnego i ocenę szans na wyzdrowienie za pomocą metod nieoperacyjnych.

Statystycznie najczęściej zespół bocznego przyparcia rzepki występuje u kobiet w młodym wieku, do 16. roku życia, ze szczytem zachorowalności na tenże właśnie rok. Składają się na to anatomiczna budowa miednicy, która determinuje ustawienie kości udowej względem miednicy, tym samym rozwój kąta rotacji głowy kości udowej względem trzonu oraz kąta nachylenia szyjki kości udowej względem trzonu. Dzieje się to na skutek dojrzewania i rozwoju drugorzędowych cech płciowych. Na poziomie miednicy kształtuje się już kąt koślawości stawu kolanowego. 

U kobiet, częściej niż u mężczyzn, obserwuje się wiotkość tkanek kolagenowych, w tym stawów i więzadeł, będących w tym wypadku szczególnym mechanizmem zabezpieczającym nadmierną ruchomość rzepki (troczek przyśrodkowy rzepki). Jest to też powód, dla którego po 30. roku życia, niezależnie od płci, przypadki bocznego przyparcia rzepki niespowodowane czynnikami zewnętrznymi (sportem) należą do rzadkości. Wiąże się to ze wzrostem sztywności struktur kolagenowych i utratą ich elastyczności.

Złagodzenie konsekwencji wiotkości stawowej i zaburzeń anatomicznych stawu biodrowego polega na:

• w pierwszym przypadku – wzmocnieniu i uelastycznieniu mięśni stabilizujących kończynę górną oraz mięśni stabilizujących tułów; do głównych stabilizatorów zalicza się grupę mięśni pośladkowych, mięsień czworogłowy z głównym naciskiem na VMO (vastusmedialisoblique), mięsień biodrowy i lędźwiowy; z tułowia należy zwrócić szczególną uwagę na mięsień poprzeczny brzucha w jego izometrycznej pracy;
• w drugim przypadku – należy zwrócić szczególną uwagę podczas ćwiczeń na zwiększenie ruchomości stawu biodrowego, zwłaszcza rotacji zewnętrznej, oraz mobilizację stawu krzyżowo-biodrowego w kierunku bezpośrednim do sztywności.

Ćwiczenie 1. 

Wzmacnianie mięśnia pośladkowego średniego w łańcuchu zamkniętym (zdj. 1)

• Seria: 1 × 3 razy dziennie.
• Pozycja wyjściowa: w pozycji stojącej jednonóż, stojąc na kolanie strony ćwiczonej utrzymuje się równowagę podczas podnoszenia stopy nogi wykrocznej. 
• Wariant A. Należy utrzymywać tę pozycję z uniesionym kolanem 30 s (praca w fazie izometrycznej skurczu mięśnia).
• Wariant B. Utrzymuje się tę pozycję z uniesionym kolanem i następnie wykonuje ruch translacji bocznej miednicy (praca ekscentryczna mięśnia) i z powrotem (praca koncentryczna mięśnia) 12–18 powtórzeń.
• Wariant C. Oba wyżej wymienione przykłady ćwiczenia wykonuje się na poduszce propriocepcyjnej, dodając w ten sposób element utrudnienia i ćwiczenie propriocepcji.

Ćwiczenie 2. 

Wzmacnianie mięśnia pośladkowego średniego w łańcuchu otwartym (zdj. 2)

• Seria: 1 × 3 razy dziennie.
• Pozycja wyjściowa: pacjent na boku nogi przeciwnej do ćwiczonego mięśnia. Noga dolna ugięta zwiększa stabilność pozycji bocznej, górna wyprostowana w kolanie i biodrze, dodatkowo zrotowana wewnętrznie w biodrze, miednica prostopadle do podłoża.
• Wariant A. Odwodzenie z lekkim wyprostem nogi górnej w stawie biodrowym do kąta, w którym nie angażuje się jeszcze miednicy, 12–18 powtórzeń (praca ekscentryczno-koncentryczna odwodzicieli stawu biodrowego).
• Wariant B. Odwodzenie i lekki wyprost w stawie biodrowym, jak w poprzednim przykładzie, z tym że...