Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

6 września 2018

NR 79 (Styczeń 2017)

Postępowanie rehabilitacyjne w bocznym przyparciu rzepki
Cz. 1. Przyczyny anatomiczne

0 16

Zespół bocznego przyparcia rzepki należy do grupy dysfunkcji bólowych stawu kolanowego i jest główną przyczyną dolegliwości bólowych zlokalizowanych po stronie zewnętrznej. W pierwszej fazie tej choroby odczucia bólowe i dotykowo wrażliwe struktury okołokolanowe są jedynym symptomem mogącym nakierować na prawidłowe rozpoznanie. Na tym etapie nie ma widocznych zmian struktury rzepki i jej okolicznych struktur miękkich w badaniach obrazowych. Stąd też rzadko choroba jest prawidłowo rozpoznawana przez diagnostów i często pomijana w terapiach fizjoterapeutycznych. 

Kolejny etap rozwoju dysfunkcji bardzo często charakteryzuje się zmianą w obrębie chrząstki stawowej rzepki nazywaną klinicznie chondromalacją rzepki. Dlatego w 2010 r. w Polsce rozpoznawalność kliniczna zespołu bocznego przyparcia rzepki była na poziomie 1 na 100 pacjentów z przewlekłym zewnętrznym bólem stawu kolanowego. W tym czasie pacjentów z chondromalacją rzepki I i II stopnia było 50 na 100 pacjentów z zespołem bólowym kolana. Obecnie te proporcje zamieniają się i znaczy to tyle, że w większości przypadków są to te same jednostki oceniane z dwóch różnych perspektyw.

Perspektywa funkcjonalna, inaczej zwana przyczynową, określa dysfunkcję jako zespół bocznego przyparcia rzepki, natomiast perspektywa skutkowa, inaczej zwana strukturalną, jako chondromalację rzepki. O ile w przypadku uszkodzonej chrząstki leczenie wydaje się problematyczne i oparte na wiskosuplementacji, o tyle zatrzymanie procesu patofizjologicznego powstrzyma zwiększanie symptomów, a z czasem zmniejszy ból. 

Przyczyny anatomiczne: budowa miednicy

Na rozwój i pojawienie się zespołu bocznego przyparcia rzepki mają wpływ nie tylko czynniki zewnętrzne, ale też, a może i zwłaszcza, predyspozycje anatomiczne i funkcjonalne. Określenie tych czynników u pacjenta i odkrycie czynnika sprawczego pozwala na skuteczne skonstruowanie protokołu rehabilitacyjnego i ocenę szans na wyzdrowienie za pomocą metod nieoperacyjnych.

Statystycznie najczęściej zespół bocznego przyparcia rzepki występuje u kobiet w młodym wieku, do 16. roku życia, ze szczytem zachorowalności na tenże właśnie rok. Składają się na to anatomiczna budowa miednicy, która determinuje ustawienie kości udowej względem miednicy, tym samym rozwój kąta rotacji głowy kości udowej względem trzonu oraz kąta nachylenia szyjki kości udowej względem trzonu. Dzieje się to na skutek dojrzewania i rozwoju drugorzędowych cech płciowych. Na poziomie miednicy kształtuje się już kąt koślawości stawu kolanowego. 

U kobiet, częściej niż u mężczyzn, obserwuje się wiotkość tkanek kolagenowych, w tym stawów i więzadeł, będących w tym wypadku szczególnym mechanizmem zabezpieczającym nadmierną ruchomość rzepki (troczek przyśrodkowy rzepki). Jest to też powód, dla którego po 30. roku życia, niezależnie od płci, przypadki bocznego przyparcia rzepki niespowodowane czynnikami zewnętrznymi (sportem) należą do rzadkości. Wiąże się to ze wzrostem sztywności struktur kolagenowych i utratą ich elastyczności.

Złagodzenie konsekwencji wiotkości stawowej i zaburzeń anatomicznych stawu biodrowego polega na:

  • w pierwszym przypadku – wzmocnieniu i uelastycznieniu mięśni stabilizujących kończynę górną oraz mięśni stabilizujących tułów; do głównych stabilizatorów zalicza się grupę mięśni pośladkowych, mięsień czworogłowy z głównym naciskiem na VMO (vastusmedialisoblique), mięsień biodrowy i lędźwiowy; z tułowia należy zwrócić szczególną uwagę na mięsień poprzeczny brzucha w jego izometrycznej pracy;
  • w drugim przypadku – należy zwrócić szczególną uwagę podczas ćwiczeń na zwiększenie ruchomości stawu biodrowego, zwłaszcza rotacji zewnętrznej, oraz mobilizację stawu krzyżowo-biodrowego w kierunku bezpośrednim do sztywności.

Ćwiczenie 1. 

Wzmacnianie mięśnia pośladkowego średniego w łańcuchu zamkniętym (zdj. 1)

  • Seria: 1 × 3 razy dziennie.
  • Pozycja wyjściowa: w pozycji stojącej jednonóż, stojąc na kolanie strony ćwiczonej utrzymuje się równowagę podczas podnoszenia stopy nogi wykrocznej. 
  • Wariant A. Należy utrzymywać tę pozycję z uniesionym kolanem 30 s (praca w fazie izometrycznej skurczu mięśnia).
  • Wariant B. Utrzymuje się tę pozycję z uniesionym kolanem i następnie wykonuje ruch translacji bocznej miednicy (praca ekscentryczna mięśnia) i z powrotem (praca koncentryczna mięśnia) 12–18 powtórzeń.
  • Wariant C. Oba wyżej wymienione przykłady ćwiczenia wykonuje się na poduszce propriocepcyjnej, dodając w ten sposób element utrudnienia i ćwiczenie propriocepcji.

Ćwiczenie 2. 

Wzmacnianie mięśnia pośladkowego średniego w łańcuchu otwartym (zdj. 2)

  • Seria: 1 × 3 razy dziennie.
  • Pozycja wyjściowa: pacjent na boku nogi przeciwnej do ćwiczonego mięśnia. Noga dolna ugięta zwiększa stabilność pozycji bocznej, górna wyprostowana w kolanie i biodrze, dodatkowo zrotowana wewnętrznie w biodrze, miednica prostopadle do podłoża.
  • Wariant A. Odwodzenie z lekkim wyprostem nogi górnej w stawie biodrowym do kąta, w którym nie angażuje się jeszcze miednicy, 12–18 powtórzeń (praca ekscentryczno-koncentryczna odwodzicieli stawu biodrowego).
  • Wariant B. Odwodzenie i lekki wyprost w stawie biodrowym, jak w poprzednim przykładzie, z tym że kolano utrzymuje się zgięte pod kątem 90°, 12–18 powtórzeń (praca ekscentryczno-koncentryczna jednostawowych odwodzicieli stawu biodrowego).
  • Wariant C. Utrzymanie pozycji w maksymalnym odwiedzeniu wariantu A i B przez 30 s.

Ćwiczenie 3. 

Rozciąganie mięśnia pośladkowego średniego (zdj. 3)

  • Seria: 4 po 20 s × 3 razy dziennie.
  • Pozycja wyjściowa: pacjent w pozycji siadu płotkarskiego ugina nogę wykroczną w kolanie, tak aby stopa tejże nogi miała kontakt z kolanem nogi przeciwnej. Ruch rozciągania polega na wyciągnięciu tułowia w górę i następnie obniżeniu go w kierunku nogi wykrocznej do momentu uzyskania dyskomfortu w okolicy pośladkowej. Należy utrzymywać tę pozycję.
  • Wariant trudniejszy: nogę wykroczną prostuje się, układając ciężar ciała na przedniej części uda, pozostała część ćwiczenia jw.

Ćwiczenie 4. 

Mobilizacja mięśnia pośladkowego średniego (zdj. 4A–C)

  • Seria: 1 po 90 s lub do ustąpienia bólu × 1 razy dziennie (po ćwiczeniach wzmacniających).
  • Pozycja wyjściowa: pacjent na boku nogi mobilizowanej z lekko ugiętymi obiema nogami w stawie kolanowym i biodrowym, podparcie na łokciu. Używa się twardej piłki lacrosse, podkładając ją w miejscu przebiegu mięśnia pośladkowego średniego i poszukując na nim maksymalnego miejsca bólowego. Po znalezieniu rozluźnia się wszystkie mięśnie i pozwala pod wpływem ciężaru ciała zagłębić się piłce. 
  • Wariant trudniejszy: należy przejść z podporu na łokciu do leżenia na boku.

Ćwiczenie 5. 

Wzmacnianie mięśnia pośladkowego – łańcuch zamknięty (zdj. 5), inaczej martwy ciąg (dead lift)

  • Seria: 3 po 12–18 powtórzeń × 3 razy dziennie.
  • Pozycja wyjściowa: pacjent stoi przed kettlebellem (waga kettlebella: mężczyźni od 16 kg, kobiety od 12 kg) będącym na wysokości dużych palców u stóp. Pacjent sięga po niego, pochylając tułów i uginając kolana jednocześnie. Kolana nie wykraczają linii stóp, a ruch odbywa się przez cofnięcie bioder w tył. Tułów pochyla się przy zachowaniu lordozy lędźwiowej za pomocą napiętych mięśni poprzecznych brzucha. W pozycji pochylenia barki pacjenta mają się znajdować nad kettlebellem. Ruch prostowania zachodzi równocześnie we wszystkich stawach, ciężar prowadzony jest równo w pionie (bez żadnych machnięć w przód). W pozycji wysokiej ściąga się łopatki (otwierając klatkę piersiową), napina pośladki, uda i brzuch.

Ćwiczenie 6. 

Wzmacnianie mięśnia pośladkowego wielkiego w łańcuchu otwartym (zdj. 6)

  • Seria: 1 × 3 razy dziennie.
  • Pozycja wyjściowa: pacjent w podporze przodem, przez całe ćwiczenie należy zachować lordozę lędźwiową, kifozę piersiową, głowę ustawić w pozycji neutralnej i nie zmieniać ich położenia podczas ćwiczeń.
  • Wariant A. Wyprost w stawie biodrowym z lekko ugiętym kolanem, nie angażuje się miednicy, 12–18 powtórzeń (praca ekscentryczno-koncentryczna prostowników stawu biodrowego).
  • Wariant B. Wyprost w stawie biodrowym, jak w poprzednim przykładzie, z tym że kolano utrzymuje się wyprostowane, 12–18 powtórzeń (praca ekscentryczno-koncentryczna prostowników stawu biodrowego).
  • Wariant C. Utrzymanie pozycji w maksymalnym odwiedzeniu wariantu A i B przez 30 s.

Ćwiczenie 7. 

Rozciąganie mięśnia pośladkowego wielkiego (zdj. 3)

Jak w ćwiczeniu z rozciąganiem mięśnia pośladkowego średniego w wariancie utrudnionym.

Ćwiczenie 8.

Mobilizacja mięśnia pośladkowego wielkiego (zdj. 7)

  • Seria: 1 po 90 s lub do ustąpienia bólu × 1 razy dziennie (po ćwiczeniach wzmacniających).
  • Jak w mobilizacji mięśnia pośladkowego średniego, z tą różnicą, że pacjent jest w podporze tyłem na łokciach, lekko zgięte i podparte nogi w kolanach i biodrach, lokalizacja piłeczki lacrosse jest na wysokości maksymalnego miejsca bolesnego mięśnia pośladkowego wielkiego.
  • Uwaga: okolica uciskana jest miejscem przebiegu nerwu kulszowego, więc mogą wystąpić objawy neurologiczne z tego nerwu w postaci drętwienia stopy.
  • Wariant trudniejszy: przechodzi się z podporu na łokciach do leżenia tyłem.

Ćwiczenie 9. 

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie czworogłowe w łańcuchu zamkniętym pracy izometrycznej (zdj. 8)

  • Seria: 1 × 3 razy dziennie.
  • Pozycja wyjściowa: krzesełko przy ścianie, w zależności od stanu mięśniowego pacjenta kąt między stawem biodrowym a tułowiem może się wahać w granicach 130–90°, podudzia z podłożem tworzą kąt prosty. Dodatkowo dodaje się element tyłopochylenia miednicy („podwinięcie ogona”) z jej odsunięciem się od ściany i dociśnięciem odcinka lędźwiowego mocniej do ściany.
  • Wariant A. Utrzymanie ww. pozycji 10 s i 20 sprzerwy, tę czynność powtarza się 6 razy (tabata).
  • Wariant B. Utrzymanie ww. pozycji 20 s i 10 s przerwy, tę czynność powtarza się 6 razy (odwrócona tabata).
  • Wersja C. Utrzymanie pozycji przez minutę i więcej.

Ćwiczenie 10. 

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie czworogłowe w łańcuchu zamkniętym pracy koncentryczno-ekscentrycznej (zdj. 9)

  • Seria: 12–18 powtórzeń na obie nogi × 1 dziennie.
  • Pozycja wyjściowa: pacjent w pozycji stojącej wykonuje wypady w przód jednonóż z zachowaniem kąta prostego w obu kolanach. Kolano nogi wykrocznej nie przekracza linii stawu skokowego. Podczas wykroku kolano nogi zakrocznej nie ma fazy rozluźnienia (nie dotyka podłogi). Pacjent nie pochyla się, utrzymując za pomocą mięśni brzucha sztywną sylwetkę tułowia.
  • W wersji utrudnionej można dodać obciążenie, np. kettlebell.
  • Uwaga: nie wykonuje się ćwiczeń mięśnia czworogłowego w łańcuchu otwartym przy problemach stawu rzepkowo-udowego.

Ćwiczenie 11. 

Rozciąganie mięśnia czworogłowego (zdj. 10)

  • Seria: 4 po 20 s × 3 razy dziennie.
  • Pozycja wyjściowa: leżenie na brzuchu na skraju leżanki, noga rozciągana jest na leżance, druga poza leżanką znajduje się w wykroku. 
  • W wariancie z terapeutą: terapeuta swoją nogą stabilizuje nogę pacjenta na podłodze, rękoma zgina kolano nogi pacjenta będącej na leżance, kierując się do pośladka nogi przeciwnej.
  • W wariancie automobilizacji: przy małej mobilności mięśnia pacjent zahacza pasek od spodni do stopy nogi rozciąganej i dociąga stopę do pośladka jw.
  • W fazie zaawansowanej automobilizacji pacjent dociąga stopę nogi rozciąganej, trzymając się za stopę ręką przeciwną do nogi. Moc naciągania mięśnia jest też sterowana przez nogę wykroczną, im bardziej stopa w przód, tym mocniej naciąga się mięsień.

Ćwiczenie 12. 

Mobilizacja mięśnia czworogłowego uda (zdj. 11)

  • Pozycja wyjściowa: w podporze na łokciach, podpierając poprzez roller na wysokości ud. Za pomocą przewodzenia i odwodzenia łokci do tułowia wywołuje się ruch toczenia rollera. Docisk ciała do rollera powoduje głęboki automasaż powięziowy. Ważne, aby ruch toczenia odbywał się od kolca biodrowego przedniego górnego do podstawy rzepki i był wykonywany na maksymalnym rozluźnieniu kończyn dolnych (zdj. 11).
  • Bardziej efektywna forma rolowania ze względu na rozluźnioną pozycję mięśnia czworogłowego może się odbywać przy wykorzystaniu gryfu. Pacjent w siadzie prostym ze sztangą na udach wykonuje ruch toczenia sztangi po udach.

Ćwiczenie 13. 

Mobilizacja mięśnia lędźwiowego 

  • Seria: 1–2 razy na sesję.
  • Lokalizacja mięśnia (zdj. 12): pacjent na plecach z nogami ugiętymi i opartymi na leżance. Palce terapeuty obu rąk nałożone na siebie lokalizują się w bruździe pomiędzy mięśniem prostym brzucha a mięśniem skośnym zewnętrznym brzucha, nieco powyżej kolca biodrowego przedniego górnego, zagłębiając się pionowo w kierunku kręgosłu...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Wojciech Dubaj

    Dr, osteopata, człowiek który poświęcił 20 lat poszukiwaniu prawdy w medycynie. Wiedzę swą rozpoczął na Akademii Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Kraków, gdzie do 2001 r. studiował na wydziale fizjoterapii. W międzyczasie wiedzę na temat ruchu człowieka w tańcu zdobył, studiując na dwuletnim kursie choreograficznym organizowanym przy Nowohuckim Centrum Kultury w Krakowie, gdzie równocześnie był członkiem zespołu ludowego Nowa Huta przez 18 lat. Kolejne etapy wtajemniczenia w medycynę rehabilitacyjną i osteopatyczną odbywał na szeregu szkoleniach i kursach, na których kształtował własne i nowoczesne podejście do człowieka cierpiącego. Kulminacją jego poszukiwań były studia 5-letnie osteopatyczne w Sutherland College of Osteopatic Medicine SCOM w Brukseli ukończone w 2013 r. Swoją wizję osteopatii i rehabilitacji we współczesnym świecie medycznym przedstawił w dysertacji doktorskiej obronionej w 2001 roku. Nadal poszukuje nowych rozwiązań w medycynie osteopatycznej i na nowo odkrywa zapomniane jej tajniki, poszukując jej w literaturze naukowej i specjalistycznych szkoleniach. Swoje doświadczanie zawodowe zdobywał kolejno: pracując ponad 5 lat w Szpitalu im. L. Rydygiera w Krakowie specjalizując się szczególnie w neuroligii; w Prywatnym Gabinecie rehabilitacyjno-osteopatycznym Osteolinika Wojciech Dubaj, którego był po części organizatorem i założycielem przez kolejne lata i do dziś. Na tym etapie rozwoju zawodowego poszerza wiedzę o rehabilitacji osteopatycznej, sportowej i ortopedycznej. W tym okresie nawiązał współpracę z krakowskimi klubami sportowymi, między innymi Akademickim Związkiem Sportowym Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie, WTS Solna i wieloma innymi. Doświadczenie w medycynie sportowej zdobył w dyscyplinach takich jak koszykówka, siatkówka, narciarstwo zjazdowe, gimnastyka sportowa, sporty siłowe, tenis, piłka nożna i innych, dzięki indywidualnej i drużynowej współpracy ze sportowcami jego Przychodni rehabilitacyjnej Osteolinika. Wieloletni pracownik dydaktyczny z sukcesami zawodowymi Krakowskiej Wyższej Szkoły Promocji Zdrowia w Krakowie.