Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

8 sierpnia 2018

NR 93 (Kwiecień 2018)

Kolano skoczka - metody lecznicze z punktu widzenia fizjoterapeuty

0 428

Obserwowana na przestrzeni lat zwiększona aktywność, zwłaszcza fizyczna, przyczynia się w dużej mierze do powstania różnorodnych urazów i przeciążeń. Jednym z najbardziej narażonych na liczne kontuzje jest narząd ruchu, a w szczególności staw kolanowy.

Staw ten ma skomplikowaną budowę anatomiczną, co powoduje, że jego poszczególne elementy składowe pełnią wiele ważnych funkcji. Należy również pamiętać, że każda jego struktura wewnątrzstawowa przyczynia się w dużej mierze do zapewnienia prawidłowej biomechaniki. Wnikliwe i gruntowne poznanie budowy stawu przekłada się w dalszym etapie na zrozumienie jego ogromnego znaczenia w codziennej aktywności.

Anatomia stawu kolanowego

Staw kolanowy jest największym stawem człowieka, charakteryzującym się skomplikowaną budową anatomiczną. Jest on stawem zawiasowo-obrotowym, bardzo narażonym na różnego rodzaju urazy ze względu na swoją złożoną strukturę anatomiczną i biochemiczną. Na jego prawidłową pracę wpływa doskonała współpraca wielu elementów kostnych, torebkowo-więzadłowych i mięśniowych [1]. Ze względu na swą skomplikowaną budowę i ukształtowanie powierzchni stawowych kolano jest stawem stabilnym. Stabilnością stawu kolanowego określa się zdolność do kontroli ruchomości stawu, na który działają różnorodne siły związane z wykonywanym ruchem. Każdy określony ruch w stawie kolanowym jest bacznie kontrolowany przez siły zewnętrzne wywołujące ruch i z tym ruchem związane oraz siły wewnętrzne ograniczające i stabilizujące ruchy kolana. Dokładna harmonia pomiędzy tymi zdefiniowanymi siłami zapewnia prawidłową funkcję stawu kolanowego.

Staw kolanowy jest stawem łączącym kość udową z kością piszczelową. Jego szkielet kostny stanowią: nasada dalsza kości udowej i nasada bliższa kości piszczelowej, które tworzą staw udowo-piszczelowy oraz rzepka formująca wraz z powierzchnią rzepkową kości udowej staw rzepkowo-udowy.

Stawy te obejmuje wspólna torebka stawowa tak, że przestrzenie międzystawowe obydwu stawów komunikują się bezpośrednio ze sobą. Nasada dalsza kości udowej ma kształt podobny do dwóch połączonych płóz (kłykieć boczny i przyśrodkowy kości udowej). Przestrzeń między kłykciami kości udowej nazywa się wcięciem międzykłykciowym. Dwie dość płaskie powierzchnie stawowe kłykci kości piszczelowej przedziela w linii środkowej wyniosłość międzykłykciowa [2]. Powierzchnie stawowe głowy kości udowej są kilkakrotnie większe od powierzchni panewki, dlatego aby zabezpieczyć stabilność stawu kolanowego wymagana jest obecność łąkotek [3]. W stawie kolanowym, wyróżnia się dwie łąkotki: przyśrodkową oraz boczną. Są to twory niezmiernie istotne dla zachowania prawidłowej funkcji stawu. Zbudowane są z chrząstki włóknistej, a w swojej mikrostrukturze z gęsto splecionych włókien kolagenowych ułożonych głównie okrężnie, a w mniejszym stopniu pionowo i promieniście. Ich podstawową funkcją jest stawianie oporu siłom rozciągającym, działającym na łąkotkę pod obciążeniem. Kolagen stanowi 60% suchej masy łąkotek, a 90% włókien kolagenowych to włókna typu I. U dorosłych unaczynione jest 10–30% zewnętrznej części łąkotki przyśrodkowej i 10–25% łąkotki bocznej. Dlatego rozróżnia się 3 strefy unaczynienia łąkotek: czerwoną w strefie czerwonej (1/3 zewnętrzna – unaczyniona), czerwoną w strefie białej (1/3 środkowa – przejściowa), białą w strefie białej (1/3 wewnętrzna – nieunaczyniona) [4].

Łąkotki stawu kolanowego dzielą jamę stawową na dwa piętra: górne i dolne. W pierwszym piętrze zachodzą głównie ruchy zgięcia i wyprostu, w drugim ruchy rotacyjne. W trakcie ruchów kolana łąkotki przesuwają się na kości piszczelowej – w trakcie prostowania do przodu, natomiast przy zgięciu do tyłu. Podążają również za ruchem obrotowym w stawie. Zależnie od zmiennego ciśnienia, jakie wywierają na nie powierzchnie stawowe podczas ruchów, łąkotki grubieją lub spłaszczają się, a także zakrzywiają się silniej lub słabiej [5]. Głównym zadaniem łąkotek jest pełnienie funkcji stabilizującej oraz zapewnienie odpowiedniej sprężystości i amortyzacji stawu.

Rzepka jest jednym z istotniejszych elementów anatomicznych tworzących staw kolanowy. Rzepka jest to spłaszczona kość chroniąca w dużej mierze staw kolanowy od przodu. Ma kształt przypominający trójkąt o zaokrąglonych brzegach. Umiejscowiona jest lekko do przodu od dolnego końca kości udowej. Rzepka jest włączona w ścięgno końcowe mięśnia czworogłowego uda. W budowie anatomicznej wyróżnia się brzeg górny, czyli podstawę rzepki, natomiast dwa pozostałe brzegi to boczny oraz przyśrodkowy, które łącząc się, tworzą ostry wierzchołek rzepki skierowany ku dołowi stanowiący przyczep więzadła rzepki. Rzepka ma dwie powierzchnie: przednią oraz tylną (stawową) dzielącą się na dwa pola (boczne i przyśrodkowe). Podstawowym zadaniem rzepki jest ochrona stawu kolanowego oraz zwiększenie siły mięśnia czworogłowego uda [6]. Prawidłowa funkcja stawu kolanowego zależy w dużej mierze od obecności gładkiej powierzchni chrząstki stawowej. Dopóki zachowane są określone warunki działania stawu, chrząstka stawowa odpowiednio dopasowuje się do określonych obciążeń. Chrząstka stawowa ma specyficzną strukturę. Od innych tkanek różni się m.in. brakiem unaczynienia i unerwienia. Zbudowana jest z komórek mezenchymalnych chondrocytów oraz macierzy wraz ze zrębem proteinoglikanowym i włóknami kolagenowymi. Zdolność do przenoszenia przez chrząstkę dużych obciążeń jest uwarunkowana takimi właściwościami, jak wiskoelastyczność, twardość i sprężystość.

Cechy te zależą od wzajemnej równowagi proteoglikanów i włókien kolagenowych oraz od metabolizmu chondrocytów [7]. Chrząstka stawowa wraz z więzadłami i łąkotkami jest głównym elementem prawidłowego anatomiczno-czynnościowego mechanizmu, jakim jest staw kolanowy. Różnego rodzaju uszkodzenie chrząstki stawowej w wyniku urazu bądź toczącego się przewlekłego procesu zapalnego w perspektywie czasu mogą w dużym stopniu zaburzać funkcję układu kostno-stawowego, a w konsekwencji doprowadzić do ograniczania prawidłowego funkcjonowania.

Prawidłowa stabilność stawu kolanowego zależy przede wszystkim od odpowiedniej pracy więzadeł. Te wysoko wyspecjalizowane struktury powodują, że torebka stawowa jest zabezpieczona i odpowiednio wzmocniona, głównie przez pasma z powięzi szerokiej uda i różnego rodzaju ścięgna mięśni otaczających staw. Torebka stawowa zbudowana jest z zewnętrznej warstwy włóknistej tworzącej wraz z więzadłami stawowymi aparat więzadłowo-torebkowy oraz z warstwy wewnętrznej zwanej błoną maziową [8].

Główne więzadła stawu kolanowego: 

  • Więzadło krzyżowe przednie przebiega od powierzchni wewnętrznej kłykcia bocznego kości udowej do pola międzykłykciowego przedniego kości piszczelowej. Utworzone jest z dwóch pęczków: pęczka przednio-przyśrodkowego i pęczka tylno-bocznego. Długość więzadła wynosi między 31 a 38 mm, a szerokość 10–12 mm [9].
  • Więzadło krzyżowe tylne ma swoje przyczepy na bocznej powierzchni przyśrodkowego kłykcia kości udowej oraz na tylnej powierzchni bliższego końca kości piszczelowej. Więzadło składa się z dwóch pęczków: pęczka przednio-bocznego napinającego się podczas zgięcia stawu kolanowego i pęczka tylno-przyśrodkowego napiętego w trakcie wyprostu stawu kolanowego. Długość więzadła wynosi 38 mm, a szerokość 13 mm [10].
  • Więzadło poboczne strzałkowe przyczepia się do nadkłykcia bocznego kości udowej i powierzchni bocznej głowy strzałki [10].
  • Więzadło poboczne piszczelowe przebiega od nadkłykcia kości udowej do kłykcia kości piszczelowej [10, 11].
  • Więzadło właściwe rzepki jest częścią środkową wspólnego ścięgna mięśnia czworogłowego uda [12, 13].

Jednym ze składników anatomicznych budowy stawu kolanowego jest również jama stawowa. Wyróżnia się ona skomplikowaną budową i tworzy zróżnicowaną przestrzeń. Więzadła krzyżowe dzielą ją na prawą i lewą połowę, zaś łąkotki na część górną i dolną. W skład jamy stawowej oprócz więzadeł krzyżowych i łąkotek wchodzi również płyn stawowy. Jest on mieszaniną różnorodnych składników osocza. W normalnych warunkach płyn ten pokrywa ściany jamy stawowej.

W okolicy stawu kolanowego można wyróżnić osiem kaletek:

  • kaletka nadrzepkowa – znajduje się między powierzchnią przednią kości udowej a ścięgnem mięśnia czworogłowego uda, 
  • zachyłek podkolanowy – umiejscowiony między ścięgnem mięśnia podkolanowego a kłykciem bocznym kości piszczelowej,
  • kaletka gęsia – oddziela ścięgna mięśnia krawieckiego, smukłego i półścięgnistego,
  • kaletka przyśrodkowa mięśnia brzuchatego łydki – leży pod przyczepem bliższym ścięgna głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki, 
  • kaletka mięśnia półbłoniastego – leży między głową przyśrodkową mięśnia brzuchatego łydki a ścięgnem mięśnia półbłoniastego,
  • kaletka podskórna przedrzepkowa – leży między skórą a przednią powierzchnią rzepki,
  • kaletka podskórna podrzepkowa – umiejscowiona między skórą a guzowatością piszczeli,
  • kaletka podrzepkowa głęboka – leży między więzadłem rzepki a przednią powierzchnią kości piszczelowej [2].

Unaczynienie tętnicze kolana pochodzi głównie od tętnicy podkolanowej. Odchodzące od niej gałęzie tętnicze: tętnica górna przyśrodkowa kolana, tętnica górna boczna kolana, tętnica dolna przyśrodkowa kolana oraz tętnica dolna boczna kolana tworzą sieć stawową kolana. Jedynie tętnica środkowa kolana nie bierze udziału w tworzeniu sieci stawowej kolana. Dodatkowo od góry i od strony przyśrodkowej uda biegnie tętnica zstępująca kolana od tętnicy udowej. Od dołu i od strony bocznej biegnie tętnica wsteczna piszczelowa przednia, odchodząca od tętnicy piszczelowej przedniej. Krew żylna spływa przez siatkę naczyń żylnych głębokich towarzyszących naczyniom tętniczym oraz przez dopływy naczyń żylnych do żył: odpiszczelowej i odstrzałkowej [2].

Unerwienie okolicy stawu kolanowego i samego stawu pochodzi od nerwów: strzałkowego wspólnego i piszczelowego. Unerwienie skóry okolicy kolana pochodzi od gałęzi skórnych nerwu udowego od przodu oraz od gałęzi nerwu skórnego uda tylnego i gałęzi skórnej nerwu strzałkowego od tyłu [2].

Biomechanika stawu kolanowego

Staw kolanowy jest stawem zawiasowym, zmodyfikowanym, o obszernym zakresie ruchu. Ruchy zginania i prostowania zachodzą w osi poprzecznej. Oba są kombinacją toczenia i ślizgania (w początkowej fazie zginania i w końcowej wyprostu głównym ruchem jest toczenie). W wieku 18–40 lat zakres czynnego ruchu zgięcia powinien wynosić 130–135°, a pod wpływem działania sił zewnętrznych w chwili zetknięcia pięty z pośladkiem 160–170°. U młodych kobiet w stawie kolanowym obserwuje się występowanie przeprostu 5–10°, inną cechą przypisaną płci jest ograniczenie ruchomości wyprostu u mężczyzn w podeszłym wieku. Obie nieprawidłowości nie są duże, dlatego w czynnym i biernym zakresie ruchu wyprostu jako normę przyjęto 0°.

W końcowej fazie wyprostu w stawie udowo-piszczelowym zachodzi ruch skrętny (rotacja zewnętrzna piszczeli ok. 10°), czego skutkiem jest zaryglowanie stawu. Przy zginaniu łąkotki przesuwają się do tyłu, natomiast w czasie prostowania do przodu. Rzepka, ślizgając się po powierzchni rzepkowej kości udowej, pokonuje drogę 5–7 cm. Podczas wyprostu ślizga się ku górze, w czasie zgięcia w dół. Ruch obrotowy podudzia zachodzi w osi podłużnej goleni. Zakres ruchu wzrasta od pozycji wyprostnej do zgięcia. Obrót goleni na zewnątrz jest większy od obrotu do wewnątrz. Przy zgiętym stawie kolanowym (90°) czynna rotacja wewnętrzna goleni wynosi do 30°, a rotacja zewnętrzna ok. 40° [14].

Staw kolanowy otoczony jest dużą ilością mięśni, które mają przeważający wpływ na jego prawidłową biomechanikę. Na aparat mięśniowo-ścięgnisty stawu kolanowego składają się zarówno mięśnie prostowniki, jak i zginacze tego stawu. Mięśnie działające na staw kolanowy to:

  • mięsień napinacz powięzi szerokiej,
  • mięsień krawiecki,
  • mięsień czworogłowy uda:

- mięsień prosty uda,
- mięsień obszerny boczny, 
- mięsień obszerny przyśrodkowy,
- mięsień obszerny pośredni,

  • mięsień smukły,
  • mięsień półbłoniasty,
  • mięsień półścięgnisty,
  • mięsień dwugłowy uda:

- głowa długa,
- głowa krótka,

  • mięsień brzuchaty łydki:

- głowa boczna,
- głowa przyśrodkowa,

  • mięsień podeszwowy,
  • mięsień podkolanowy,
  • mięsień stawowy kolana.

Czym jest kolano skoczka

Kolano skoczka to uszkodzenie więzadła rzepki w miejscu, gdzie łączy się ono z rzepką. W tym newralgicznym miejscu sumują się różnego rodzaju mikrourazy, które w perspektywie czasu powodują degenerację tkanek. Schorzenie to występuje najczęściej u osób uprawiających sporty, których nieodłącznym elementem jest wyskok z następowym lądowaniem na stopy, np. siatkówka, koszykówka czy piłka ręczna [15, 16]. Podczas takiej aktywności następują mikropęknięcia poszczególnych włókien więzadła rzepki. Skutki poszczególnych mikrourazów sumują się i powodują następujące objawy:

  • ból pod rzepką,
  • asymetrię obrysu rzepki,
  • obrzęk przedniej powierzchni kolana, 
  • zmniejszenie zakresu ruchu.

Wyróżnia się kilka stopni intensywności objawów kolana skoczka:

  • delikatny ból występujący zazwyczaj po aktywności fizycznej i trwający do 24 godzin,
  • ból często pojawiający się po różnego rodzaju aktywności i trwający do 48 godzin,
  • ból powstający najczęściej w trakcie treningu fizycznego, który nie powoduje zmiany charakteru ćwiczeń i obciążeń,
  • ból ciągły podczas wykonywania ćwiczeń fizycznych, który powoduje zmiany charakteru ćwiczeń i obciążeń,
  • ból w dużej mierze spowodowany dużą aktywnością dnia codziennego,
  • ciągły ból, spowodowany aktywnością fizyczną,
  • ciągły ból spoczynkowy utrudniający wykonywanie czynności dnia codziennego.

Czynniki ryzyka powstania kolana skoczka:

  • zły dobór obciążeń podczas aktywności fizycznej,
  • dysproporcja siły mięśniowej kończyny dolnej (np. wzmożone napięcie mięśni kulszowo-goleniowych, mieśni przywodzicieli, mięśni pośladkowych, mięśni podudzia),
  • zaburzenie biomechaniki kończyny dolnej (np. przodopochylenie miednicy, asymetria ustawienia rzepek, pronacja stopy),
  • osłabienie stabilizacji centralnej,
  • twarde niedostosowane do aktywności podłoże, 
  • niewyleczone w pełni wcześniejsze kontuzje, 
  • otyłość.

Rozpoznanie i diagnostyka

Po zauważeniu powyżej opisywanych objawów osoba, której one dotyczą, powinna jak najszybciej skontaktować się z lekarzem w celu dokładnego zdiagnozowania występującego problemu. W takim przypadku ważne jest, aby skorzystać zwłaszcza z porady lekarza ortopedy i traumatologa, lekarza sportowego, lekarza rehabilitanta bądź doświadczonego fizjoterapeuty. Prawidłowe rozpoznanie schorzenia odbywa się na podstawie wywiadu. Należy wykonać dokładne badanie przedmiotowe i podmiotowe, czyli zebrać dokładny wywiad oraz szczegółowo zbadać pacjenta. W tym przypadku bardzo ważne jest wykonanie pełnego badania palpacyjnego stawu kolanowego. Ma to na celu określenie twardości, napięcia oraz kształtu określonej struktury anatomicznej. W diagnostyce wykorzystuje się też specjalistyczne testy funkcjonalne. Badanie to polega na wykonaniu przez chorego szeregu różnorodnych czynności fizycznych, które ordynuje fizjoterapeuta, w celu rzetelnej i dokładnej oceny pracy narządu ruchu. Po szczegółowym wywiadzie lekarskim wykonuje się szereg testów funkcjonalnych mających na celu ustalenie rodzaju i przyczyny schorzenia. W ustaleniu rozpoznania kolana skoczka przydatne są badania obrazowe, z których najbardziej efektywnym jest ultrasonografia (USG), ponieważ dokładnie pozwala określić miejsce i wielkość uszkodzenia więzadła. W przypadku występowania jakichkolwiek dolegliwości diagnostycznych, korzysta się również z rezonansu magnetycznego oraz pośrednio z radiologicznego badania cyfrowego (w celu oceny struktur kostnych).

Leczenie

Schorzenie nie jest łatwe w leczeniu – terapia wymaga zazwyczaj 3–6 miesięcy. W jej trakcie bardzo ważne jest duże zaangażowanie i doświadczenie całego zespołu medycznego. U pacjenta ze zdiagnozowanymi dolegliwościami...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy