Dołącz do czytelników
Brak wyników

Postępowanie rehabilitacyjne w schorzeniach stawu barkowo-obojczykowego – od diagnozy do terapii

Artykuły z czasopisma | 6 czerwca 2014 | NR 51
14

Dolegliwości w kompleksie barkowym to coraz częściej występujący problem. Bark umożliwia różne położenia i konfiguracje kończyny górnej, dlatego jego schorzenia wpływają tak negatywnie na codzienne aktywności całego organizmu. Lekceważenie zmian może skutkować poważnymi oraz nieodwracalnymi uszkodzeniami aparatu ruchu. Chociaż zmian różnicujących bóle barku jest wiele, istotne staje się wprowadzenie fachowej diagnostyki determinującej pożyteczne leczenie. 

Określenia „bark” nie można rozpatrywać w kontekście anatomicznym, lecz funkcjonalnym. Jest on bardzo złożony, a w jego skład wchodzi m.in. 18 mięśni i 4 stawy: ramienno-łopatkowy, mostkowo-obojczykowy, barkowo-obojczykowy oraz łopatkowo-piersiowy. Ostatni nie jest umiejscowiony w obręczy barkowej, ale odpowiada za utrzymanie ważnego rytmu ramienno-łopatkowego. Staw barkowo-obojczykowy (acromioclavicular – AC) jest utworzony przez barkową część obojczyka i przyśrodkową część wyrostka barkowego (zdj. 1). Jego jama wysłana jest błoną maziową, natomiast wnętrze zawiera płyn maziowy z włóknisto-chrzęstnym dyskiem podobnym do łąkotki. Ma on silną torebkę stawową i więzadła: barkowo-obojczykowe, które łączą dalszy koniec obojczyka z wyrostkiem barkowym, stabilizując w płaszczyźnie poziomej, oraz kruczo-obojczykowe zwierające wyrostek kruczy z obojczykiem, zapewniając stabilność pionową. Staw barkowo-obojczykowy wykazuje niewielką ruchomość rzędu 5–8° w każdej płaszczyźnie i nie jest możliwe poruszanie nim selektywnie. Badanie palpacyjne należy zacząć idąc wzdłuż przedniej powierzchni obojczyka do jego części barkowej, gdzie znajduje się „dołek” stanowiący przednią stronę szpary stawowej oraz przez brzeg grzebienia łopatki w stronę boczną, dochodząc do kąta barkowo-obojczykowego, w którym jest tylna strona szpary (zdj. 2). Funkcją stawu jest umożliwienie aktywności nad głową, szczególnie powyżej 130° elewacji, przy zaryglowanym już stawie mostkowo-obojczykowym. Wśród schorzeń stawu AC do zmian różnicujących można zaliczyć zapalne zmiany stawowe, destabilizację oraz osteolizę u ciężarowców [1, 2].

POLECAMY

Zdj 1. Budowa anatomiczna stawu AC

 

Zdj. 2. Topografia stawu AC

Obraz kliniczny – objawy

Przy rzeczywistych bólach barku nie obserwuje się schodzenia dolegliwości do łokcia, schorzenia stawu AC nie promieniują w dół ramienia. Ból może mieć charakter punktowy i głęboki. Staw ten, w odróżnieniu od pozostałych części obręczy barkowej, jest unerwiony z segmentu C4, który nie dotyczy kończyny górnej. Jeśli pacjent ma problem w stawie AC, wskaże odczucia w segmencie C4 lub dokładną lokalizację punktu bólowego (sam staw). Czasem chorzy skarżą się na uczucie dyskomfortu przy zmianie pogody i obrzęk w okolicy stawu. Objawy nasilają się w trakcie aktywności nad głową i przed sobą przy przekraczaniu linii środkowej ciała oraz w trakcie ćwiczeń typu wyciskanie sztangi i podnoszenia ciężarów. Przyczyną schorzenia może być uraz – poważny, np. złamanie obojczyka, bezpośredni upadek na wyrostek barkowy, lub rzadsze nagłe pociągnięcie kończyny ku dołowi, obserwowane w sportach kontaktowych typu: żużel, kolarstwo i jeździectwo. Bardzo często występują błahe epizody, np. potrącenie, których pacjent nie pamięta, a także wywiad niewskazujący na uraz (w przypadku osteolizy u ciężarowców) [2, 5, 6]. 

Rozróżnia się także typy uszkodzeń AC zależne od nasilenia uszkodzenia więzadeł (zdj. 3A–C).

1° uszkodzenie więzadła barkowo-obojczykowego, bez jego zerwania, przemieszczenia i niestabilności,
2° całkowite uszkodzenie (zerwanie) więzadła barkowo-obojczykowego, poszerzenie przestrzeni stawu AC w obrazie radiologicznym (RTG), częściowe uszkodzenie więzadła kruczo-obojczykowego,
3° całkowite uszkodzenie więzadeł, z poszerzeniem przestrzeni kruczo-obojczykowej i przemieszczeniem obojczyka,
4° przemieszenie obojczyka ku tyłowi i oderwanie mięśnia czworobocznego i naramiennego od dystalnej części obojczyka,
5° obserwuje się większe przemieszczenie obojczyka,
6° następuje przemieszczenie obojczyka ku dołowi pod wyrostek kruczy. 

Zdj. 3A. Pierwszy stopień uszkodzenia stawu AC

 

Zdj. 3B. Drugi stopień uszkodzenia stawu AC

 

Zdj. 3C. Trzeci stopień uszkodzenia stawu AC

 

Dodatkowo mogą wystąpić inne uszkodzenia, np. splotu ramiennego, stawu mostkowo-obojczykowego. W uszkodzeniach znacznego stopnia dystalna część obojczyka zostaje przemieszczona ku górze na skutek działania podciągających sił mięśni szyi i może zostać nastawiona poprzez jej mobilizację w dół, taki ruch nazywany jest objawem klawisza. Należy pamiętać, że każdy utrzymujący się dłużej ból doprowadza do negatywnych następstw i pewnych kaskadowych dysfunkcji. Częstotliwość wystąpienia uszkodzeń stawu AC, nierozpoznanie ich oraz lekceważenie zmian, które nie są potwierdzone badaniem RTG, skutkuje jego przedwczesnym zużyciem. Staw ma stosunkowo niską tendencję do samoleczenia, słabo się goi, a nieleczony powoduje zwyrodnienia nawet u młodych 40-letnich osób, grożące powstaniem osteofitów wzrastających pod dach stawu (wyrostek barkowy + więzadło kruczo-barkowe) i uciskających kaletkę podbarkową, w konsekwencji doprowadzając do typu 3 pierwotnego zespołu ciasnoty podbarkowej, które nie poddaje się leczeniu zachowawczemu [2–4].

Badanie

Proces właściwego efektywnego leczenia stawu AC uzależniony jest od prawidłowego rozpoznania. Jednakże występują pewne trudności w diagnostyce, do których można zaliczyć skomplikowaną budowę kompleksu barkowego oraz bóle przeniesione z innych narządów (np. serca, śledziony), promieniowanie dolegliwości z odcinka szyjnego kręgosłupa czy promieniujące bóle nowotworowe. Na całkowity obraz diagnostyczny składają się wymienione w określonej kolejności:

7° wywiad,
8° badanie fizykalne,
9° badania obrazowe.

Ad 1. Wywiad, aby przyniósł jak najwięcej informacji, musi być odpowiednio sterowany. Należy zapytać o metryczkę, wykonywany zawód, hobby i aktywności, co jest ważne dla określenia celu terapii. Dodatkowo muszą paść pytania o:

  • dominującą kończynę, objawy, ich siłę, umiejscowienie, lokalizację (w uszkodzeniach stawu AC umiejscowienie jest punktowe lub w segmencie C4, dolegliwości pochodzenia onkologicznego są często niespecyficzne i multisegmentarne, rzeczywisty ból barku nie schodzi poniżej ramienia), 
  • objawy stałe czy przerywane (pochodzenie zapalne czy mechaniczne),
  • rozpoczęcie objawów – uraz po złamaniu obojczyka u żużlowców, nie nagłe i narastające, wówczas należy ustalić wpływ czynników zewnętrznych i wewnętrznych; destabilizację stawu można wykluczyć, gdy pacjent odczuwa w nim ból rozwijający się od 2 miesięcy, a w wywiadzie nie stwierdza się urazu barku, 
  • aktywności nasilające objawy w stawie AC – uniesienie kończyn górnych nad głową, np. wieszanie prania, gra w siatkówkę, podczas podnoszenia ciężarów, 
  • dolegliwości nocne i spanie na zajętym barku,
  • wpływ ruchów głowy lub szyi na zgłaszane dolegliwości [2].

Ad 2. Wywiad w dolegliwościach barku nie jest charakterystyczny, dlatego przeprowadza się dokładne badanie fizykalne. Należy rozpocząć od ogólnej oceny postawy pacjenta i jego ułożonych barków. Trzeba zwrócić uwagę na wystąpienie lokalnych obrzęków, otarć naskórka i podbiegnięć krwawych mogących wskazywać na przebyty uraz. Cechy odstawania i asymetrii łopatek mogą świadczyć o osłabieniu siły mięśni ją stabilizującej, generalnie w większości przypadków bark kończyny dominującej jest fizjologicznie trochę niżej, a podczas uszkodzeń pojawia się ochrona mięśniowa, wzmożone napięcie podciągające ku górze. Testuje się ruchy obręczy barkowej w sposób czynny i bierny, zwracając uwagę na zakres, czucie końcowe oraz ból typowy dla schorzenia (zdj. 4 i 5). Test aktywnej elewacji jest ważny, wyklucza wiele patologii, ocenia się w nim bolesny łuk i ból końca ruchu (zdj. 6). Wykonuje się go z pozycji neutralnej, poprzez aktywne uniesienie kończyn górnych bokiem w górę do złączenia dłoni oraz czynny powrót. W uszkodzeniach AC przy aktywnej elewacji pomiędzy 140–180° może występować typowy ból. W innych zespołach, np. ciasnoty podbarkowej lub w przerwaniu pierścienia rotatorów, stwierdza się dolegliwości najczęściej w zakresie 70–120° odwiedzenia. Poprzez bierną rotację zewnętrzną i wewnętrzną  dłoni położonej w obszarze szpary stawowej, można ocenić rozejście się powierzchni stawowych  i sprowokować charakterystyczne kliknięcie (zdj. 7 i 8). W badaniu palpacyjnym należy szukać tkliwości uciskowej stawu AC. Uwydatnienie stawu, dystalnej części obojczyka może wskazać na destabilizację, w cięższych przypadkach wystąpić też może bolesność dotykowa więzadeł kruczo-obojczykowych. Tkliwość przy nieuwydatnionym stawie może świadczyć o zapaleniu lub osteolize ciężarowców. Następnie właściwe jest przeprowadzenie testów pozwalających wykluczyć inne struktury, w tym odcinek szyjny. Zespoły bólowe kompleksu barku mają często źródło w szyi, dlatego zalecane jest, by u pacjenta je diagnozować. Jeśli wyniki testów będą pozytywne, tj. sprowokują określone objawy, na które narzeka chory, to przyczyna jest w odcinku szyjnym lub w szyi i obręczy barkowej. Wykonuje się testy m.in. aktywnego i pasywnego wyprostu, zgięcia oraz rotacji w odcinku szyjnym [2, 6, 7].

Zdj. 4. Czynna rotacja wewnętrzna

 

Zdj. 5. Elewacja pasywna

 

Zdj. 6. Badanie aktywna elewacja

 

Zdj. 7. Bierna rotacja zewnętrzna

 

Zdj. 8. Bierna rotacja wewnętrzna

 

Dodatkowo można przeprowadzić testy specjalne – jeśli choć jeden jest pozytywny, wskazuje na uszkodzenie stawu AC:

  • Test przywiedzenia horyzontalnego, krzyżowania kończyn górnych (zdj. 9)

• Wykonanie: kończyna górna zajęta jest odwiedziona o 90°, następuje jej bierne przywodzenie w płaszczyźnie poprzecznej.
• Interpretacja: dolegliwości w okolicy lub w samym stawie AC to potwierdzenie w nim zmian. To ważny test, gdyż dodatni objaw występuje w osteolizie u ciężarowców, może on też być pozytywny w zespole ciasnoty podbarkowej. 

  • Test ściskania (zdj. 10).

• Wykonanie: jedna dłoń terapeuty na grzebieniu łopatki, druga na obojczyku, splecione palce wykonują kompresję. 
• Interpretacja: pozytywny dla dysfunkcji stawu AC przy wystąpieniu bólu na szczycie barku lub w segmencie C4.

  • Próba O’Briena (próba czynnego ściskania) różnicująca uszkodzenia górnego obrąbka przednio-tylnego (superior labrum anterior posterior – SLAP) z AC (zdj. 11A, B).

• Wykonanie w 2 pozycjach: pacjent zgina ramię do przodu przy wyprostowanym stawie łokciowym oraz przywodzi ramię ok. 10–15°; badający spycha kończynę w dół, chory stara się utrzymać pozycję 1. – w rotacji wewnętrznej, kciuk skierowany pionowo w dół oraz 2. – w rotacji zewnętrznej, kciuk do góry. 
• Interpretacja: test dodatni, gdy pojawi się typowy ból lokalizujący się nad stawem AC, a nie w barku w pierwszej próbie, w drugiej ból słabnie lub zanika. Niekiedy słyszalne jest puknięcie lub trzask, jeśli test wywołuje ból w obu pozycjach, nie jest interpretowany [2, 7, 8].

Zdj. 9. Test przywiedzenia horyzontalnego, krzyżowania kończyn górnych

 

Zdj. 10. Test ściskania

 

Zdj. 11A. Próba O'Briena

 

Zdj. 11B. Próba O'Briena

 

Ad 3. Zdjęcia RTG zwykle wykonuje się w projekcji przednio-tylnej oraz projekcji pachowej z odchyleniem 15° w kierunku dogłowowym. Radiogram może wykazać zwężenie szpary stawowej oraz inne zmiany w przebiegu choroby zwyrodnieniowej. Przy zapaleniu zmiany to powstanie osteofitów na barkowym końcu obojczyka na jego dolnej powierzchni. Także toczący się stan zapalny może doprowadzić do osteolizy oraz resorpcji obojczyka. W przypadku destabilizacji obserwowane są podwichnięcia stawu AC i zwiększanie przestrzeni pomiędzy obojczykiem a wyrostkiem kruczym, dodatkowo można także zobrazować stopień i kierunek przemieszczenia się obojczyka. W typie 1. uszkodzeń zdjęcia RTG mogą być prawidłowe. Możliwe jest przeprowadzenie badania, choć rzadko wykonuje się je w pozycji wymuszonej, przy obciążeniu kończyny górnej ciężarkiem ok. 5-kilogramowym nasilającym rozejście stawu barkowo-obojczykowego. Badania ultrasonograficzne (USG) i/lub rezonansu magnetycznego (RM) są pomocne w rozpoznaniu uszkodzeń struktur miękkich. Metody te są wyjątkowo czułe i mogą także wykryć zmiany, które są „nieme” klinicznie. Najlepiej zatem badania obrazowe traktować jako potwierdzenie swoich hipotez uzyskanych z wywiadu i badania fizykalnego i oglądać je na końcu (zdj. 12) [3, 6, 8]. 

Zdj. 12. Badanie RTG wskazujące zwichnięcie w stawie AC

Terapia

Komponenty funkcji kompleksu barkowego powstałe na skutek przewlekłego lub ostrego uszkodzenia to siła, ruchomość i stabilizacja. Fizjoterapia ma na celu poprawę tych elementów. Leczenie w typie 1. i 2. destabilizacji jest głównie nieoperacyjne, w stopniu 3. sprawa jest dyskusyjna, decyzja uzależniona jest od powikłań i aktywności chorego. Typ 4. wymaga często interwencji chirurga, szczególnie gdy dochodzi do wbicia obojczyka w mięsień czworoboczny, co daje znaczne dolegliwości bólowe. Powstałe destabilizacje wymagają leczenia operacyjnego zwykle metodą otwartą z naprawą lub rekonstrukcją połączeń więzadłowych: obojczyk – wyrostek barkowy, obojczyk – wyrostek kruczy lub wykonane są oba wewnętrzne zespolenia, np. popręgiem Webera czy szpilkami Kirschnera z unieruchomieniem zwykle 4–6 tygodni (zdj. 13). Leczenie zachowawcze polega na podejściu funkcjonalnym, łączeniu różnych metod fizjoterapeutycznych w celu eliminacji dolegliwości i poprawy parametrów fizycznych. Terapię można wspomóc fizykoterapią i farmakologią. Podczas pierwszego etapu fizjoterapii należy zwrócić uwagę na eliminację bólu i ewentualnego obrzęku. W stanie ostrym można zastosować masaż kostką lodu wykonywany co 2 do 3 godzin przez 3 do 4 minut. Zaleceniem przy uszkodzeniu jest zakaz noszenia ciężarów oraz uprawiania sportów kontaktowych do odzyskania bezbolesnego zakresu ruchomości. Długość leczenia uzależniona jest od stopnia uszkodzeń – w stopniu 1. zwykle trwa to ok. 2 tygodni, w typie 2. – ok. 6 tygodni. Z pacjentem można się spotykać co 2–3 doby. W 2.–3. dobie od wystąpienia urazu można wprowadzić ćwiczenia wahadłowe Codmana, które sprzyjają szybszemu uruchomieniu i zyskaniu ruchomości we wczesnej fazie (zdj. 14). Wykonanie: w leżeniu przodem z kończyną opuszczoną i rozluźnioną pacjent wykonuje ćwiczenia wahadłowe po 30 razy odpowiadające ruchom zgięcia, wyprostu, przywiedzenia oraz odwodzenia. W stopniu 2. można wprowadzić ostrożne ćwiczenia poprawiające zakres ruchu w stawie od ok. 7. doby. Przy większości zwichnięć 3. stopnia można po ustąpieniu bólu wprowadzić ćwiczenia zwiększające zakres ruchu oraz wzmacniające. Ćwiczenia można wykonać także w zamkniętych łańcuchach kinematycznych, powodując przeciwstawne kurczenie się mięśni antagonistycznych z agonistycznymi, stabilizując bark, ograniczając wpływ działania sił statycznych [2, 4].

Zdj. 13. Stabilizacja zwichnięcia stawu płytą hakową

 

Zdj. 14A. Ćwiczenie wahadłowe Codmana

 

Zdj. 14B. Ćwiczenie wahadłowe Codmana

 

Poniższe ćwiczenia wzmacniają obręcz barkową. Należy wykonywać zwykle 3 serie po 10 powtórzeń. 

  • Ćwiczenie 1. Rotacja wewnętrzna i zewnętrzna w leżeniu. Pacjent leży tyłem z ramieniem ułożonym na leżance i odwiedzionym do 90° oraz zgiętym stawem łokciowym. Ćwiczenie wymachów przedramienia do tyłu i do przodu z utrzymaniem końcowej pozycji przez 5 sekund i powolnym powrotem do pozycji wyjściowej (zdj. 15).
  • Ćwiczenie 2. Wzmocnienie stabilizatorów łopatki w klęku podpartym w zamkniętym łańcuchu kinematycznym. Ćwiczenie na przemian kończyn górnych poprzez wysunięcie łopatek w przód z utrzymaniem pozycji 5 sekund.
  • Ćwiczenie 3. Izometryczny wyprost ramienia. Pozycja stojąca, tylna strona kończyny górnej przylega do ściany. Pacjent wykonuje się izometryczne wzmacnianie mięśni stożka rotatorów, odpychając się od ściany przez 5 sekund, następnie przerwa 10 sekund.
  • Ćwiczenie 4. Rotacja zewnętrzna w zamkniętym łańcuchu. Pacjent, stojąc ze stawem łokciowym zgiętym do kąta prostego, wykonuje napięcie izometryczne do rotacji zewnętrznej przez 5 sekund, przerwa 10 sekund.
  • Ćwiczenie 5. Trening mięśni obniżających łopatkę. Pacjent w pozycji stojącej z plecami opartymi o stabilny stół, dłonie oparte o blat, ciężar ciała równomiernie rozłożony na ręce i stopy, tułów i głowa wyprostowane. Ruch: obniżenie tułowia z następnym jego uniesieniem, utrzymanie 5 sekund, powolny powrót do pozycji wyjściowej.
  • Ćwiczenie 6. Rotacja wewnętrzna z gumą elastyczną. Pacjent w pozycji siedzącej, łokieć kończyny ćwiczonej zgięty i przyparty do tułowia. Pacjent dociąga taśmę do klatki piersiowej po przeciwnej stronie (zdj. 16).
  • Ćwiczenie 7. Prostowanie horyzontalne z taśmą. Ćwiczenie wykonuje się w siadzie, tułów i głowa proste, łokcie wyprostowane, kciuki ustawione do środka. Ruch wbrew oporowi taśmy polega na prostowaniu horyzontalnym ramion z minimalnym odchyleniem tułowia (zdj. 17). 
  • Ćwiczenie 8. Odwodzenie z rotacją zewnętrzną z użyciem taśmy elastycznej, wzmocnienie mięśnia nadgrzebieniowego i naramiennego. W pozycji stojącej na taśmie łokieć wyprostowany, kciuk skierowany do góry, ćwiczenie uniesienia kończyny do góry i po skosie przy stabilnym tułowiu (zdj. 18).
  • Ćwiczenie 9. Funkcjonalny trening w pozycji stojącej z taśmą zaczepioną z tyłu, kończyna górna ćwiczona odwiedziona i zgięta w łokciu pod kątem prostym. Pozycja wyjściowa podobna do pozycji rzutu piłki z rotacją tułowia w stronę trzymanej taśmy. Ćwiczenie polega na naciągnięciu taśmy z jednoczesnym skrętem tułowia do pozycji neutralnej (zdj. 19).
  • Ćwiczenie 10. Trening elewacji tylnej barku z taśmą elastyczną stanowiący dobre funkcjonalne przygotowanie ruchów podnoszenia i ciągnięcia. Taśma zaczepiona np. o stół w pozycji stojącej, ruch izolowany barku, rozciągnięcie gumy w kierunku do siebie wzdłuż osi kończyny, ruch barku w tył i w górę jak przy elewacji tylnej (zdj. 20).
  • Ćwiczenie 11. Podciąganie ramienia. Pacjent w pozycji stojącej w szerokim rozkroku wykonuje opad tułowia ze zwieszeniem kończony chorej. Wykonuje powolne podciągnięcie ramienia w górę poprzez zbliżenie ręki w stronę klatki piersiowej, powrót do pozycji wyjściowej. Ruch podobny do piłowania drewna (zdj. 21).
  • Ćwiczenie 12. Wzmacnianie odwodzicieli stawu barkowego. Pacjent w obu dłoniach trzyma ciężarki, stawy kolanowe lekko ugięte, stawy łokciowe zgięte w 90°, górna część tułowia pochylona do przodu. Ruch uniesienia ramion do wysokości barków (zdj. 22).
Zdj. 15. Rotacja wewnętrzna  i zewnętrzna w leżeniu

 

Zdj. 16. Rotacja wewnętrzna z taśmą elastyczną

 

Zdj. 17. Prostowanie horyzontalne z taśmą elastyczną

 

Zdj. 18.Odwodzenie z rotacją zewnętrzną z użyciem taśmy elastycznej

 

Zdj 19. Funkcjonalny trening w pozycji stojącej z taśmą elastyczną

 

Zdj 20. Trening elewacji tylnej barku z taśmą elastyczną

 

Zdj 21. Podciąganie ramienia

 

Zdj 22. Wzmacnianie odwodzicieli stawu barkowego

 

  • Pomoce ortopedyczne

W przypadku uszkodzeń przydatne może być używanie ortez dla stawu AC. Stabilizują one staw, co jest szczególnie przydatne u sportowców i pracowników fizycznych. W leczeniu nieoperacyjnym stosuje się opatrunek ósemkowy lub Sayra, niecelowe jest używanie opatrunków typu Dessaulta czy Velpeau. Założeniem jest zaryglowanie barkowej części obojczyka poprzez ściągnięcie łopatek ku tyłowi, a tym samym wywarcie kompresji na balotujący obojczyk [5]. 

  • Kinesiotaping

W dynamicznym plastrowaniu (kinesiotaping) może zostać wykorzystana technika limfatyczna, kt...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy