Postępowanie rehabilitacyjne w schorzeniach stawu barkowo-obojczykowego – od diagnozy do terapii

Określenia „bark” nie można rozpatrywać w kontekście anatomicznym, lecz funkcjonalnym. Jest on bardzo złożony, a w jego skład wchodzi m.in. 18 mięśni i 4 stawy: ramienno-łopatkowy, mostkowo-obojczykowy, barkowo-obojczykowy oraz łopatkowo-piersiowy. Ostatni nie jest umiejscowiony w obręczy barkowej, ale odpowiada za utrzymanie ważnego rytmu ramienno-łopatkowego. Staw barkowo-obojczykowy (acromioclavicular – AC) jest utworzony przez barkową część obojczyka i przyśrodkową część wyrostka barkowego (zdj. 1). Jego jama wysłana jest błoną maziową, natomiast wnętrze zawiera płyn maziowy z włóknisto-chrzęstnym dyskiem podobnym do łąkotki. Ma on silną torebkę stawową i więzadła: barkowo-obojczykowe, które łączą dalszy koniec obojczyka z wyrostkiem barkowym, stabilizując w płaszczyźnie poziomej, oraz kruczo-obojczykowe zwierające wyrostek kruczy z obojczykiem, zapewniając stabilność pionową. Staw barkowo-obojczykowy wykazuje niewielką ruchomość rzędu 5–8° w każdej płaszczyźnie i nie jest możliwe poruszanie nim selektywnie. Badanie palpacyjne należy zacząć idąc wzdłuż przedniej powierzchni obojczyka do jego części barkowej, gdzie znajduje się „dołek” stanowiący przednią stronę szpary stawowej oraz przez brzeg grzebienia łopatki w stronę boczną, dochodząc do kąta barkowo-obojczykowego, w którym jest tylna strona szpary (zdj. 2). Funkcją stawu jest umożliwienie aktywności nad głową, szczególnie powyżej 130° elewacji, przy zaryglowanym już stawie mostkowo-obojczykowym. Wśród schorzeń stawu AC do zmian różnicujących można zaliczyć zapalne zmiany stawowe, destabilizację oraz osteolizę u ciężarowców [1, 2].

Obraz kliniczny – objawy

Przy rzeczywistych bólach barku nie obserwuje się schodzenia dolegliwości do łokcia, schorzenia stawu AC nie promieniują w dół ramienia. Ból może mieć charakter punktowy i głęboki. Staw ten, w odróżnieniu od pozostałych części obręczy barkowej, jest unerwiony z segmentu C4, który nie dotyczy kończyny górnej. Jeśli pacjent ma problem w stawie AC, wskaże odczucia w segmencie C4 lub dokładną lokalizację punktu bólowego (sam staw). Czasem chorzy skarżą się na uczucie dyskomfortu przy zmianie pogody i obrzęk w okolicy stawu. Objawy nasilają się w trakcie aktywności nad głową i przed sobą przy przekraczaniu linii środkowej ciała oraz w trakcie ćwiczeń typu wyciskanie sztangi i podnoszenia ciężarów. Przyczyną schorzenia może być uraz – poważny, np. złamanie obojczyka, bezpośredni upadek na wyrostek barkowy, lub rzadsze nagłe pociągnięcie kończyny ku dołowi, obserwowane w sportach kontaktowych typu: żużel, kolarstwo i jeździectwo. Bardzo często występują błahe epizody, np. potrącenie, których pacjent nie pamięta, a także wywiad niewskazujący na uraz (w przypadku osteolizy u ciężarowców) [2, 5, 6]. 

Rozróżnia się także typy uszkodzeń AC zależne od nasilenia uszkodzenia więzadeł (zdj. 3A–C).

1° uszkodzenie więzadła barkowo-obojczykowego, bez jego zerwania, przemieszczenia i niestabilności,
2° całkowite uszkodzenie (zerwanie) więzadła barkowo-obojczykowego, poszerzenie przestrzeni stawu AC w obrazie radiologicznym (RTG), częściowe uszkodzenie więzadła kruczo-obojczykowego,
3° całkowite uszkodzenie więzadeł, z poszerzeniem przestrzeni kruczo-obojczykowej i przemieszczeniem obojczyka,
4° przemieszenie obojczyka ku tyłowi i oderwanie mięśnia czworobocznego i naramiennego od dystalnej części obojczyka,
5° obserwuje się większe przemieszczenie obojczyka,
6° następuje przemieszczenie obojczyka ku dołowi pod wyrostek kruczy.