Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

6 grudnia 2019

NR 111 (Grudzień 2019)

Postępowanie terapeutyczne w przypadku różnych postaci bólów głowy ze szczególnym uwzględnieniem neuralgii nerwu trójdzielnego

0 72

Bóle głowy stanowią jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza. Są dolegliwością powszechną – cierpi na nie aż 65% Polaków, a przynajmniej jednego incydentu bólu głowy w ciągu swego życia doświadczyło 90% osób [1]. Bóle tego rodzaju z reguły są dolegliwością dokuczliwą, ale niegroźną, mogą się jednak wiązać z poważną chorobą.

Bóle głowy mają zróżnicowany patomechanizm, zależny od przyczyny, a w przypadku wielu rodzajów – nieustalony [2]. Pojawiają się zwykle wtedy, kiedy dochodzi do pobudzenia nocyceptorów obwodowych w odpowiedzi na uraz tkanek, rozszerzenie trzewi albo inne czynniki. W takich sytuacjach układ nerwowy reaguje odczuwaniem bólu. Ból może być także skutkiem uszkodzenia dróg obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego (OUN), jak również ich niespecyficznego pobudzenia. Ból głowy może być efektem jednego z tych mechanizmów albo obu naraz. 
Na ból wrażliwe są relatywnie nieliczne struktury czaszki: skóra głowy, zatoki opony twardej, tętnica oponowa środkowa, sierp mózgu, a także odcinki proksymalne dużych tętnic opony miękkiej. Strukturami w mózgu, które nie mają zdolności generowania bólu, są: wyściółka komór mózgu, splot naczyniówkowy, żyły opony miękkiej oraz większa część miąższu mózgu [3]. 
W systemie klasyfikacji opracowanym przez International Headache Society (Międzynarodowe Towarzystwo Bólów Głowy) bóle głowy są określane jako pierwotne lub wtórne. W przypadku tych pierwszych ból głowy oraz towarzyszące mu objawy nie mają przyczyny organicznej i są chorobą samą w sobie, natomiast wtórne bóle głowy są wywołane przez zaburzenia egzogenne (są objawami znanego procesu chorobowego). Pierwotne bóle głowy nierzadko prowadzą do znaczącego pogorszenia się sprawności pacjenta, a tym samym negatywnie oddziałują na jakość jego życia [4]. Wtórne bóle głowy mogą być spowodowane urazem głowy lub szyi, chorobą naczyń wewnątrzczaszkowych lub dogłowowych, zaburzeniami wewnątrzczaszkowymi o charakterze innym niż naczyniowy. Mogą one również być wywoływane substancjami chemicznymi lub być efektem reakcji odstawiennych, zakażeń, chorób szyi, uszu, oczu, nosa, zatok itd. [5] Łagodne wtórne bóle głowy (np. towarzyszące zakażeniom górnych dróg oddechowych) są powszechną dolegliwością, rzadko jednak mają niepokojący charakter [6]. Podział bólów głowy na pierwotne i wtórne, a także ich przyczyny ukazuje tabela 1.
Do bólów głowy najczęściej spotykanych w praktyce fizjoterapeutycznej należą migreny, napięciowy ból głowy oraz klasterowy ból głowy, które zostały scharakteryzowane w tabeli 2.
 

Tabela 1. Podział i przyczyny bólów głowy
Pierwotny ból głowy Wtórny ból głowy
Typ % Typ %
Migrena 16 Zakażenie
ogólnoustrojowe
63
Napięciowy ból głowy 69 Uraz głowy 4
Klasterowy ból głowy 0,1 Zaburzenia naczyniowe 1
Idiopatyczny, kłujący ból
głowy
2 Krwawienie
podpajęczynówkowe
<1
Wysiłkowy ból głowy 1 Guz mózgu 0,1

Źródło: P.J. Goadsby, N.H. Raskin, Headache [w:] Harrison’s Principles of Internal Medicine, D.L. Kasper (ed.), D. Longo, J. Loscalzo, McGraw-Hill, New York–Chicago–San Francisco–Lisbon–London–Madrid–Mexico City–New Delhi–San Juan–Seoul–Singapore–Sydney–Toronto 2011, s. 186.
 

Tabela 2. Charakterystyka wybranych bólów głowy
  Profil chorych Przyczyna bólu Charakter bólu Czas trwania Objawy towarzyszące
Migrena
  •  najczęściej kobiety
    (15–18% populacji w porównaniu
    z 6–8% chorujących
    mężczyzn);
  • przede wszystkim
    ludzie młodzi
    (u 90% pacjentów
    pierwszy atak
    przed 40. rokiem
    życia)
  • zapoczątkowywan
    lub nasilany przez różne czynniki wyzwalające
    (oślepiające światło,
    jasne oświetlenie, dźwięki
    lub inne bodźce, głód,
    stres, wysiłek fizyczny,
    czynniki pogodowe,
    wahania hormonalne,
    brak snu lub jego
    nadmiar, alkohol lub
    wpływ innych środków
    chemicznych
  • z reguły
    jednostronny;
  • łagodny,
    umiarkowany,
    nawracający,
    pulsacyjny, ale też
    silny, rozpierający,
    rwący
  • od 60 min do 72 godz.
  • nudności, wymioty;
  • nadwrażliwość
    na światło, dźwięki,
    zapachy;
  • zaburzenia
    wegetatywne
Napięciowy ból
głowy
  • częściej kobiety niż
    mężczyźni;
  • każda grupa wiekowa
    (najczęściej ludzie
    w wieku średnim),
    także ok. 5–7%
    uczniów w wieku 5–15 lat
  • do dziś nieustalona –
    badacze są zgodni, że za powstanie NBG
    odpowiada obwodowy
    mechanizm bólu,
    bólowi temu przypisuje
    się również charakter
    mięśniowy
  • tępy, uciskowy,
    o charakterze
    obręczy i gniecenia
    (opasujący),
    promieniujący od czoła do potylicy, bardzo często
    obejmujący również
    tylną część szyi;
  • zwykle
    umiarkowany
    z tendencją do
    wzrostu w czasie
    kolejnych
    incydentów, rzadko
    osiągający poziom
    natężenia bólu
    migrenowego
  • od 30 min do wielu godzin
  • intensywne skurcze
    mięśni czepca, karku
    i barków;
  • nudności;
  • światłowstręt;
  • zaburzenia snu;
  • nadwrażliwość
    na hałas;
  • uczucie
    przewlekłego
    zmęczenia;
  • u części chorych
    osłabienie łaknienia
Klasterowy ból
głowy
  • osoby w każdym wieku, nawet dzieci
    (szczyt
    zachorowań:
    20–40 lat);
  • częściej mężczyźni
    niż kobiety
  • nieznana
  • silny;
  • umiejscowiony
    zawsze po tej
    samej stronie,
    głównie
    w otoczeniu
    oczodołu, skroni i czoła
  • napad trwający od kilkunastu minut
    do 3 godz. (z reguły ok. 45–60 min), może powtarzać się nawet
    kilka razy na dobę,
    głównie w nocy;
  • napady powtarzają
    się codziennie przez pewien czas (klaster),
    zwykle trwający kilka tygodni lub miesięcy,
    potem objawy ustępują nawet na kilka lat, po czym klaster powraca
  • zaczerwienie oka, obrzęk powieki, łzawienie;
  • wyciek surowiczy z nosa i uczucie jego zatkania

Źródło: oprac. wł. na podst.: H. Wójcik-Drączkowska, M. Bilińska, W. Nyka, Migrena – rozpoznanie i leczenie, Forum Medycyny Rodzinnej 2007; 2: 109–110; E. Kuncewicz, M. Sobieska, W. Samborski, Bóle mięśniowo-powięziowe a napięciowy ból głowy, Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2008; 3: 6; A. Stępień, Napięciowy ból głowy, Nowa Medycyna 2002; A. Prusiński, Klasterowy ból głowy, Neurologia Praktyczna 2012; 6: 20–24.

Bóle w obrębie twarzoczaszki

Szczególną kategorię bólów głowy stanowią bóle twarzy, które w Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy – ICHD-III (International Classification of Headache Disorders) znalazły się w części trzeciej, poświęconej bolesnym neuropatiom nerwów czaszkowych, innym bólom twarzy i innym bólom głowy [7]. 
Bóle w obrębie twarzoczaszki często są mylone z bólami głowy ze względu na podobną lokalizację (określenie „bóle twarzy” ma charakter umowny – liczne zespoły bólowe w obszarze twarzy mają źródło wewnątrz jamy czaszki lub obejmują swym zasięgiem nie tylko część twarzy, lecz także część głowy). W odróżnieniu od bólów głowy są one zlokalizowane poniżej linii biegnącej wzdłuż górnej granicy oczodołu, na wysokości brwi. Określenie „bóle twarzy” ma w pewnym sensie charakter umowny, gdyż powodem bólu manifestującego się w obszarze twarzy może być ognisko bólowe wewnątrz jamy czaszki albo też ból może obejmować swoim zasięgiem część zarówno twarzy, jak i głowy. Ból twarzy może być niekiedy jedynym objawem procesu chorobowego, który jest umiejscowiony w różnych strukturach anatomicznych głowy [8]. 
W odróżnieniu od bólów głowy innego rodzaju najczęstszą przyczynę bólu w obrębie twarzy stanowią neuralgie i neuropatie nerwów czaszkowych. Przyczyną bólu mogą być procesy chorobowe zachodzące zarówno w powłokach skórnych (ból powierzchniowy), w tkankach wewnątrzczaszkowych, jak i w stawach. Ból twarzoczaszki powstaje wskutek podrażnienia nocyceptorów (m.in. przez proces zapalny, z powodu złamania kości czaszki czy ze względu na uszkodzenie stawu skroniowo-żuchwowego). Może on także być efektem uszkodzenia nerwów czaszkowych oraz korzeni rdzeniowych, czego następstwem są dwie klinicznie odmienne postacie: ból neuropatyczny i ból neuralgiczny (nerwoból) [9]. 

Ból neuropatyczny
Przyczyna bólu neuropatycznego najczęściej jest znana. To: 

  • uraz (przecięcie lub zmiażdżenie nerwu), 
  • choroba metaboliczna (np. cukrzyca), 
  • zapalenie (np. spowodowane przez półpasiec czy boreliozę), 
  • zatrucie związkami chemicznymi itd. 

Tego typu ból twarzy może być także spowodowany podrażnieniem neuronów ośrodkowych (ból ośrodkowy) czy uwarunkowaniami psychogennymi (ból psychogenny). 
Ból neuropatyczny ma charakter ciągły lub napadowy. Pojawiają się zaburzenia czucia w obszarze, który zaopatruje dany nerw. Występuje tzw. allodynia (nadmierne, bolesne odczuwanie dotyku), hiperalgezja (wzmożone odczuwanie bodźca bólowego) i sensytyzacja (uwrażliwienie). Po dłuższym czasie na skórze pojawiają się zmiany troficzne i zaburzenia wegetatywne [10]. 
Objawy kliniczne neuropatii zostały przedstawione w tabeli 3.

Tabela 3. Objawy kliniczne bólu neuropatycznego
Objawy Opis odczuć chorego
  Samoistne
Ból
Dyzestezja
Parestezja
  • uporczywe palenie, przerywane porażenia prądem lub ból przeszywający
  • nietypowe nieprzyjemne czucie, np. ból rozdzierający, przeszywający, piekący, wyzwalany przez lekki dotyk
  • nietypowe, ale nie nieprzyjemne uczucie, np. mrowienie
  Wywołane bodźcem
Allodynia
Hiperalgezja
Hiperpatia
  • bolesna odpowiedź na bodziec niebólowy, np. ciepło, ucisk, lekkie uderzenie
  • wygórowana odpowiedź na bodziec bólowy, np. zimno, gorąco, ukłucie
  • opóźniona, bardzo nasilona reakcja na każdy bodziec bólowy

Źródło: A. Stępień, Neuralgie i nerwobóle twarzy, Via Medica 2007; 3: 263.

 

Ból neuralgiczny
Ból neuralgiczny jest łatwy do odróżnienia od bólu neuropatycznego. Jest on spowodowany przede wszystkim nerwobólami nerwów: trójdzielnego, językowo-gardłowego, pośredniego, krtaniowego górnego, nadoczodołowego i nerwów nosowo-rzęskowych oraz nerwobólami obejmującymi inne końcowe odgałęzienia nerwów, a także nerwobólem potylicznym i nerwobólem zwoju klinowo-podniebiennego (zespół Sludera). Przyczyną bólu neuralgicznego może być także: 

  • zakażenie półpaścem, 
  • zespół nerwu uszno-skroniowego (zespół Łucji Frey), 
  • zespół szyjno-językowy, 
  • trójdzielno-autonomiczne bóle głowy, 
  • zapalenie zatok, 
  • zapalenie tętnicy skroniowej, 
  • zapalenie nerwu wzrokowego, 
  • napad jaskry, 
  • zespół Raedera, 
  • choroby ślinianki przyusznej, 
  • choroby stawu skroniowo-żuchwowego, 
  • choroby zębów i przyzębia, 
  • zespół Ramsaya-Hunta, 
  • neuropatie nerwów czaszkowych w przebiegu cukrzycy, 
  • atypowy ból twarzy [11].

Ból neuralgiczny charakteryzuje nagły początek. Odznacza się on wysoką intensywnością i krótkim czasem trwania (kilka sekund), a także częstymi nawrotami. Pacjenci określają go jako przeszywający, kłujący, rwący, parzący lub rozdzierający. Zdarza się, że wyzwala go dotyk lub skurcz mięśni twarzy. Nerwobóle czaszkowe częściej dotyczą osób w wieku średnim i starszych. U młodych są one rzadkością i z reguły mają charakter objawowy. W przypadku bólu neuralgicznego w badaniu nie stwierdza się objawów uszkodzenia nerwu (nie ma ubytku czucia ani zaburzeń ruchowych). Przyczyna nerwobólu z reguły jest nieznana [12]. 
Najczęściej występującym nerwobólem czaszkowym jest neuralgia nerwu trójdzielnego, zwana także chorobą Fothergilla. Należy ona do najcięższych bólów w obszarze twarzy. Dotyka od dwóch do pięciu pacjentów na 100 tys. osób, z reguły kobiet. Nerw trójdzielny jest to nerw czuciowo-ruchowy, unerwiający skórę głowy wspólnie z nerwami językowo-gardłowym i błędnym, nerwami podpotylicznym, potylicznymi mniejszymi i większymi oraz nerwem usznym wielkim. 
Neuralgia trójdzielna może mieć postać klasyczną i objawową. Dla obu postaci charakterystyczne są napady bólu przypominającego rażenie prądem elektrycznym, trwające od kilku sekund do 2 min. Ból najczęściej występuje w obszarze unerwionym przez drugą i trzecią gałąź nerwu trójdzielnego, czyli w obrębie nerwu szczękowego i żuchwowego. Typowe dla neuralgii trójdzielnej jest występowanie stref spustowych, których pobudzanie przez bodźce niebólowe prowadzi do napadów neuralgii [13].
Na leczenie neuralgii trójdzielnej składa się postępowanie zachowawcze i chirurgiczne. W przypadku pierwszego standardowo stosuje się leczenie farmakologiczne (m.in. baklofen). Do najczęściej stosowanych metod chirurgicznych należą z kolei: 

  • odbarczenie konfliktu naczyniowo-nerwowego, 
  • ucisk zwoju troistego balonem, 
  • przezskórna blokada zwoju Gassera glicerolem, 
  • przecięcie włókien zazwojowych nerwu trójdzielnego falami radiowymi,
  • stereotaktyczna radiochirurgia (gamma knife) [14].

Postępowanie fizykoterapeutyczne

Oprócz leczenia farmakologicznego i chirurgicznego powszechnie stosuje się również fizykoterapię. W jej obszarze wykorzystuje się przede wszystkim leczenie laserowe, zabiegi termiczne, magnetoterapię i elektrostymulację. W ostrym okresie choroby mogą pomóc zabiegi termiczne o stopniu intensywności bodźca dostosowanym do potrzeb pacjenta, co ma na celu uzyskanie lepszego miejscowego przekrwienia i szybszą regenerację nerwów [15]. Po zabiegach cieplnych wskazane jest wykonanie delikatnego masażu suchego klasycznego wzdłuż przebiegu gałęzi nerwu. Można stosować go naprzemiennie z masażem miękką szczotką lub masażem wibracyjnym delikatnymi końcówkami. W późniejszym okresie leczenia masaż może być wykonany przy użyciu kamieni, miotełek, szklanych pałeczek i ziołowych stempli zanurzanych w ciepłym olejku [16]. 

Pole magnetyczne
W leczeniu neuralgii nerwu trójdzielnego z reguły sprawdza się stosowanie niskoindukcyjnego pola magnetycznego ze względu na jego przeciwbólowy mechanizm działania. Podczas wykonywania zabiegu dochodzi do zmian o charakterze czynno...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy