Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

7 stycznia 2015

NR 57 (Styczeń 2015)

Praktyczne podstawy koncepcji Kinetic Control. Rytm lędźwiowo- -miedniczno-biodrowy i ocena kontroli zgięcia odcinka lędźwiowego

15

Kiedy człowiek jest zmęczony, nie zwraca uwagi na prawidłowe wzorce – często przyjmuje złą postawę, ponieważ tak mu wygodniej, zgodnie z zasadą, że ciało porusza się po linii najmniejszego oporu [1]. To powtarzanie błędów w czasie pracy staje się zwyczajowym nieprawidłowym wzorcem, a centralny system nerwowy (CSN) zaczyna wykorzystywać go jako podstawową strategię do utrzymania pozycji. Coś, co nie jest normą, powoli nią się staje [2]. Istnieje wiele dowodów na to, że układ ruchu trzeba traktować jak jeden łańcuch kinematyczny, ponieważ każde zaburzenie czynnościowe w jednym elemencie powoduje zaburzenie funkcji mechaniki, a z czasem anatomii nie tylko w miejscu przeciążenia, ale także w odległych od niego obszarach [3].

Test kontroli zgięcia odcinka lędźwiowego w oparciu o trening kontroli motorycznej

Test oceny kontroli zgięcia kręgosłupa lędźwiowego ma dać nam odpowiedź, czy ruch ten jest prawidłowy i ewentualnie w jakim stopniu jest nieprawidłowy/niekontrolowany – co stanowi pierwszą część testu (ocena co widzę). Druga część testu to ocena umiejętności dynamicznego utrzymania odpowiedniej stabilności na poziomie kręgosłupa podczas obciążenia związanego z wykonywanym ruchem [4]. 

POLECAMY

Test ten będzie jednym z priorytetów do oceny nieprawidłowego/niekontrolowanego ruchu zgięcia kręgosłupa lędźwiowego dla pacjenta z dolegliwościami bólowymi występującymi w tej okolicy lub występującymi bezpośrednio podczas wykonywanego skłonu (zgięcia). 
Obserwacji i analizie poddaje się całość wykonywanego ruchu podczas skłonu na poziomie kręgosłupa, miednicy, stawów biodrowych i stawów kolanowych. 

Wzorzec

Pacjent jest poinstruowany aby stanąć z nogami w pozycji naturalnej i wykonać skłon tułowia (zgięcie kręgosłupa lędźwiowego) w swobodny sposób (zdj. 1–4).

A) Ilość ruchu:

Idealny ruch zgięcia powinien zachodzić w sposób skoordynowany (płynny) na poziomie odcinka lędźwiowego i piersiowego, które poruszają się na jednocześnie przemieszczającej się miednicy do przedniego pochylenia (do zgięcia 70° w stawach biodrowych). 

B) Jakość ruchu:

Zgięcie bioder i kręgosłupa powinno zdecydowanie następować jednocześnie przede wszystkim w pierwszej fazie ruchu (0–30°), gdzie miednica nie powinna zostać w tyłopochyleniu. Alternatywą dla tego wzorca jest wczęsniejszy ruch miednicy do przedniego pochylenia względem zgięcia kręgosłupa w zakresie 0–30°, a następnie sprzężenie tych dwóch ruchów. W końcowej fazie badany powinien sięgnąć do stóp bez dodatkowego uginania kolan. Całemu ruchowi towarzyszy przesunięcie miednicy do tyłu (przeniesienie środka ciężkości). Niezbędna jest dobra symetria ruchu bez bocznego odchylenia czy rotacji tułowia i miednicy. Powrót z całkowitego skłonu powinien być zapoczątkowany przez ruch miednicy, na której następnie porusza się kręgosłup aż do momentu uzyskania postawy wyprostowanej. 

Zdj. 1. Pozycja początkowa 

 

Zdj. 2. Inicjacja ruchu miednicą poprzez stawy biodrowe. Obserwuje się lekkie wychylenia tułowia do tyłu

 

Zdj. 3. Pozycja, w której obręcz biodrowa kontroluje prawidłową ruchomość kręgosłupa lędźwiowego w trakcie ruchu

 

Zdj. 4. Pozycja końcowa testu, w której pacjent jest w stanie osiągnąć końcowy zakres ruchu w stawach biodrowych (70°) przy prawidłowej krzywiźnie kręgosłupa lędźwiowego i bez zgięcia kolan 

Błędy związane z ruchem zgięcia kręgosłupa lędźwiowego

1. Ograniczenie ruchomości (restrykcja)

  • Restrykcja na poziomie mięśni kulszowo-goleniowych będzie uniemożliwiała osiągnięcie 70° zgięcia w biodrze. W konsekwencji podczas skłonu zwiększa się ilość wykonywanego ruchu zgięcia na poziomie odcinka lędźwiowego (zdj. 5). Najczęściej kompensowanym miejscem, aby nadrobić brak mobilności stawu biodrowego, są dolne segmenty kręgosłupa lędźwiowego (L4–S1). Ważne, aby ocenić rozciągliwość mięśni kulszowo-goleniowych aktywnie oraz pasywnie. 
  • Ograniczenie ruchomości na poziomie odcinka piersiowego ma najczęściej miejsce w środkowej i dolnej części kręgosłupa piersiowego, co również może przyczynić się do kompensacyjnego zwiększenia zakresu zgięcia w kręgosłupie lędźwiowym. Potwierdza to ocena segmentarna wykonana manualnie podczas różnych testów (takich jak ocena fizjologicznego zakresu biernego ruchu w stawach międzykręgowych). 
Zdj. 5. Ograniczenie ruchomości ruchu miednicy w stawach biodrowych. Widoczne nadmierne zgięcie kręgosłupa jest wynikiem ograniczenia ruchomości ze strony mięśni kulszowo-goleniowych, na które również wskazuje zgięcie kolan

 

2. Nadmierna elastyczność (niekontrolowany ruch zgięcia kręgosłupa lędźwiowego)

Podczas skłonu do przodu odcinek lędźwiowy rozpoczyna ruch i sam tułów ulega większemu pochyleniu do przodu, natomiast na poziomie bioder i odcinka piersiowego ruch zaczyna się poźniej i jest go stosunkowo mniej (zdj. 6–7). Podczas powrotu do pozycji neutralnej najpierw wykonywane jest tylne pochylenie miednicy, a odcinek lędźwiowy wykonuje ruch powrotny później niż powinien. 

Zdj. 6–7. Niekontrolowany ruch zgięcia kręgosłupa lędźwiowego widoczny podczas skłonu jest konsekwencją nadmiernej elastyczności mięśni i struktur przykręgosłupowych oraz błędnym wzorcem ruchowym 

 

Zdj. 7B

 

3. W kontroli zgięcia odcinka lędźwiowego niekontrolowany ruch powinien zostać oceniony zarówno segmentarnie (tzw. lokalnie), jak i odcinkowo (tzw. globalnie)

  • Ruch zgięcia na poziomie jednego, dwóch segmentów (tzw. lokalnie, ruch ślizgu).

Jeśli obserwuje się nadmiernie wystający wyrostek kolczysty poza linię pozostałych wyrostków kolczystych, wówczas może to się wiązać z nadmiernym niekontrolowanym ruchem zgięcia na poziomie jednego segmentu. Tego typu sytuacje należy obowiązkowo wychwycić i odnotować w karcie pacjenta. Powszechnie sytuacja taka jest obserwowana na segmentach L4–L5 lub L5–S1. Najlepiej oceniać kontrolę zgięcia odcinka lędźwiowego za pomocą zadania, w którym należy utrzymać pozycję kręgosłupa lędźwiowego w sposób stabilny (kontrolować ustawienie miedniczno-lędźwiowe) podczas zgięcia biodra lub klatki piersiowej. Jeśli stabilność i kontrola odcinka lędźwiowo-miednicznego będzie niewystarczająca, wówczas pacjent nie będzie w stanie utrzymać odpowiedniej pozycji, np. dla L5–S1, co będzie widoczne jako rozsuwanie się wyrostków kolczystych (otwieranie stawu). Górna część odcinka lędźwiowego może być kontrolowana w sposób prawidłowy, natomiast wspomniany błąd może występować jedynie na poziomie przejścia lędźwiowo-miednicznego.

W sytuacji prawidłowej podczas oceny pozycji i ustawienia pomiędzy kręgosłupem lędźwiowym i miednicą wszystkie kręgi powinny pozostać stabilne podczas wykonywanego ruchu.

  • Niestabilność wielosegmentowa w kierunku zgięcia (tzw. globalna np. L1–L4)

Jeśli ma się do czynienia z sytuacją, że zgięcie odcinka lędźwiowego jest nadmierne, jednak żaden z wyrostków kolczystych nie wystaje wyraźnie poza linię pozostałych wyrostków, wówczas interpretuje się tę sytuację jako nadmierny ruch zgięcia na poziomie kilku segmentów (wielosegmentowo). Można wtedy zaobserwować nadmierne odkształcenie się lordozy (zdj. 8). Podsumowując (brak kontroli zgięcia): pacjent nie jest w stanie odpowiednio kontrolować ustawienia krzywizny odcinka lędźwiowego i wykonać jednocześnie zadany ruch na poziomie bioder i odcinka piersiowego. W konsekwencji dochodzi do nadmiernego ruchu zgięcia odcinka lędźwiowego. Taka sytuacja często prowadzi do ostrych stanów bólowych u osób młodych i jest związana z brakiem kontroli nerwowo-mięśniowej w niskim obciążeniu lub brakiem odpowiedniej stabilności w trakcie np. podnoszenia ciężkich przedmiotów [5]. 

Zdj. 8. Brak kontroli zgięcia kręgosłupa na poziomie całego odcinka lędźwiowego 

Podsumowanie

Sposób pochylania się do przodu u każdego będzie inny i zależny od tego, czy:

  • kontroluje wszystkie kierunki ruchu (zgięcie, wyprost, rotacja) w całym kompleksie lędźwiowo-miedniczno-biodrowym,
  • dominują mięśnie jednostawowe w niskim obciążeniu,
  • długość i elastyczność mięśni wielostawowych jest odpowiednia,
  • kontroluje translacje w poszczególnych stawach tego kompleksu.

Oprócz wyżej wymienionych czynników strategia przyjmowania wymuszonej pozycji zależy także m.in. od typu sylwetki danej osoby, ciężaru, jaki musi ut...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy