Ostre poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego (acute transverse myelitis – ATM) jest następstwem zapalenia o różnej etiologii, w wyniku którego dochodzi do uszkodzenia neuronów rdzenia kręgowego oraz przechodzących przez rdzeń dróg nerwowych. Wskutek zmian zapalnych dochodzi do porażenia mięśni szkieletowych lub ich niedowładu, zaburzeń czucia oraz uszkodzeń czynności mięśni gładkich, przebiegających głównie jako uszkodzenie zwieraczy, oraz zaburzenia oddychania [1].
Jak podaje Brinar i wsp., „schorzenie to najczęściej jest poprzedzone chorobą zakaźną (w niemal połowie przypadków 1–3 tygodnie wcześniej występuje infekcja, zazwyczaj górnych dróg oddechowych), procesu alergicznego, demielinizacyjnego lub zespołu paraneoplazmatycznego. U 10% chorych trudno jest ustalić przyczynę i wówczas diagnozowana jest postać idiopatyczna ATM [2]”.
Częstość występowania ATM w populacji bez względu na etiologię ocenia się na 1–4 nowych zachorowań/milion/rok. Obserwuje się dwa szczyty zachorowania: pierwszy między 10. a 19. rokiem życia i drugi między 30. a 39. Uważa się, że nie ma skłonności rodzinnej ani większej tendencji do występowania u określonej płci [3]. Objawy kliniczne ATM w znacznej mierze uzależnione są od poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego oraz od rozległości samych zmian. Niemniej jednak, zawsze zauważa się utratę funkcji motorycznych spowodowanych zaburzeniami czynności nerwów ruchowych oraz zaburzenia wegetatywne spowodowane uszkodzeniem dróg rdzenia kręgowego. U prawie 50% chorych stwierdza się porażenie kończyn dolnych, a u większości zaburzenia czynności pęcherza moczowego i zaburzenia czuciowe. Poprawę obserwuje się w ciągu kilku tygodni do średnio 3 lat. Jeżeli dochodzi do wyzdrowienia, rzadko jest ono całkowite. W pierwszej kolejności ustępuje anastezja, a po pewnym czasie w różnym stopniu także porażenie [4, 5].
POLECAMY
Opis przypadku
Kobieta, 37 lat, w 2010 r. doszło do nagłego niedowładu czterokończynowego, początkowo kończyn górnych, następnie kończyn dolnych, poprzedzonego bólami, a później parestezjami kończyn górnych. Cały proces trwał kilka chwil. Początkowo wysunięto podejrzenie udaru niedokrwiennego rdzenia kręgowego i zastosowano leczenie tromboliczne. Przy przyjęciu na oddział w badaniu neurologicznym stwierdzono u pacjentki porażenie czterech kończyn z obniżonym napięciem mięśniowym, zniesionymi odruchami głębokimi, zniesionym czuciem bólu i temperatury w dermatomach od C5 w dół oraz brakiem kontroli zwieraczy; bez innych objawów ogniskowego uszkodzenia układu nerwowego, bez objawów oponowych. W badaniu rezonansem magnetycznym (RM) wykazano rozległe zmiany zapalne rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym oraz piersiowym od poziomu C3 do Th9 (zmiany lokalizują się w przedniej i bocznych częściach rdzenia, sznury tylne zachowane prawidłowo). Ponadto w badaniu RM głowy uwidoczniono zmiany naczyniowo-pochodne lub demielinizacyjne w obszarach podkorowych w płatach ciemieniowych i czołowych, w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego nieznacznie zwiększone stężenie białka. Badania laboratoryjne nie pozwoliły na określenie czynnika etiologicznego. Na podstawie całości obrazu klinicznego rozpoznano rozległy proces zajmujący odcinki szyjny oraz piersiowy rdzenia kręgowego z towarzyszącym zajęciem korzeni i nerwów obwodowych, najprawdopodobniej o charakterze zapalnym. Po przeprowadzonych szczegółowych badaniach diagnostycznych (markery nowotworów, przeciwciała onkoneuronalne, przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwciała anty-NMDA, badania wirusologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego i surowicy) nie udało się określić czynnika etiologicznego opisywanych zmian w obrębie rdzenia kręgowego. Kolejne badania kontrolne przeprowadzone w 2013 r. wykazały całkowite ustąpienie stanu zapalnego rdzenia, jednak pozostało zmniejszenie wymiaru poprzecznego rdzenia. Zaskakującym wg specjalistów jest fakt pełnego powrotu do wartości prawidłowych początkowo mocno obniżonych wartości sygnału elektromiograficznego (EMG) nerwów kończyn górnych oraz dolnych.
Stan funkcjonalny
Pacjentka pierwotnie leżąca, bez możliwości zmiany pozycji w obrębie łóżka, po pewnym czasie zaadaptowana do wózka inwalidzkiego, jednakże tyko w siadzie biernym utrzymywanym dzięki stabilizacji tułowia poprzez pas piersiowy. Po przyjęciu na oddział rehabilitacji neurologicznej w badaniu z 2012 r. stwierdzono: czynność mięśni twarzoczaszki prawidłowa, część zstępująca mięśnia czworobocznego 4 w skali Loweta, część poprzeczna – 2, wstępująca – 1. Wszystkie pozostałe mięśnie wiotkie. Mimo wysokiego uszkodzenia rdzenia (powyżej C4) funkcja oddechowa zachowana. W wywiadzie chora zauważyła, że w trakcie ostrego ataku choroby doszło do nagłej zmiany toru oddychania. Sygnalizuje problemy z odkasływaniem, kichaniem oraz ze zwieraczami. W pozycji siedzącej brak możliwości utrzymania tułowia bez pomocy pasa oraz brak możliwości wykonania rotacji tułowia. Zauważalne w pierwszych miesiącach zaniki mięśniowe aktualnie nie występują. Chora czasami skarży się na obrzęki kończyn dolnych oraz dłoni. Dodatkowo występują dodatnie odruchy świadczące o uszkodzeniu dróg piramidowych: Babińskiego oraz Oppenheima. Z uwagi na rozległość zmian pacjentka jest całkowicie zależna od osób trzecich.
Zastosowana terapia
Wdrożono terapię funkcjonalną z wykorzystaniem metody torowania nerwowo-mięśniowego (prorioceptive neuromuscular facilitation – PNF) oraz elementów koncepcji NDT-Bobath. Analizę czynności mięśni podczas terapii oraz poziomu irradiacji w trakcie wykonywania określonych technik dokonywano za pomocą powierzchniowej analizy EMG. W trakcie dwukrotnego miesięcznego pobytu na oddziale w rocznych odstępach czasu, chora przeszła program, który obejmował codziennie:
- minimum godzinną terapię funkcjonalną opisaną wyżej (tab. 1.),
- masaż klasyczny mięśni czworobocznych, kończyn górnych oraz grzbietu,
- dwa razy dziennie pionizację na stole pionizacyjnym,
- elektrostymulację mięśni przedramienia oraz ramienia,
- kompresoterapię mechaniczną kończyn dolnych,
- pacjentka samodzielnie ćwiczyła mięśnie Kegla.
Rodzaj ćwiczeń i technik zmieniał się w zależności od stanu funkcjonalnego pacjentki.
Wdrożona metoda | Pozycja | Technika | Cel |
---|---|---|---|
ćwiczenia bierne kończyn dolnych i górnych | eżenie tyłem | zapobieganie powstawaniu przykurczy | |
PNF | leżenie na boku |
rytmiczne pobudzanie ruchu we wzorcu depresja tylna łopatki (ruch łopatki wykonywany podczas ruchów kończyny górnej w tył) ruch łopatki wykonywany jest w 4 etapach:
|
|
ADL | leżenie na boku | depresja tylna łopatki depresja tylna łopatki wspomagana wzorcami wyprostnymi głowy oraz szyi | nauka obracania się z leżenia bokiem do leżenia na plecach |
PNF | pozycja leżenia tyłem |
stymulacja oddychania próba wdrożenia stymulacji:
|
poprawa mobilności klatki piersiowej |
PNF | siad prosty z biernym podparciem na kończynach górnych | wzorce ruchowe głowy i szyi (zdj. 1.) wzmacnianie części poprzecznej mięśnia czworobocznego (zdj. 2.) |
|
PNF | siad prosty z biernym podparciem na kończynach górnych | ćwiczenie mięśnia zębatego przedniego (zdj. 3.) czynność wspomagana ruchem głowy | polepszenie stabilizacji obręczy kończyny górnej |
NDT-Bobath | pozycja leżenia tyłem | bodźcowanie receptorów czuciowych z wykorzystaniem szorstkiej gąbki, szczotki z długim włosiem |
|
ADL | pozycja siedząca na wózku inwalidzkim | adaptacja do pozycji siedzącej | nauka poprawnego siedzenia na wózku |
Wdrożona metoda | Pozycja | Technika | Cel |
---|---|---|---|
PNF | pozycja siedząca na wózku |
odtwarzanie ruchu
|
|
PNF | pozycja siedząca |
stabilizacja zwrotna z wykorzystaniem wzorców głowy oraz szyi
|
|
PNF | pozycja siedząca |
stabilizacja rytmiczna
|
|
PNF | pozycja siedząca |
terapia funkcji życiowych
|
poprawa symetrii twarzy |
stół pionizacyjny | pozycja stojąca ze stabilizacją pasami | aproksymacja – wolna stosowany powolny długi nacisk osiowy umożliwiający zwiększenie napięcia mięśniowego |
|
stół pionizacyjny | pozycja stojąca ze stabilizacją pasami |
odtwarzanie ruchu
|
|
terapia master | pozycja stojąca w podwieszeniu | osiowe obciążenie stawów w podwieszeniu na elastycznych linkach gumowych (zdj. 6.) | trening priopercepcji |
terapia master | klęk podparty w podwieszeniu | ćwiczenie mięśnia zębatego przedniego balans tułowia (zdj. 7.) |
|




Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów
- 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
- Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
- ...i wiele więcej!