Dołącz do czytelników
Brak wyników

Program rehabilitacji funkcjonalnej w idiopatycznej postaci poprzecznego zapalenia rdzenia kręgowego

Artykuły z czasopisma | 4 lutego 2014 | NR 47
29

Ostre poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego (acute transverse myelitis – ATM) jest następstwem zapalenia o różnej etiologii, w wyniku którego dochodzi do uszkodzenia neuronów rdzenia kręgowego oraz przechodzących przez rdzeń dróg nerwowych. Wskutek zmian zapalnych dochodzi do porażenia mięśni szkieletowych lub ich niedowładu, zaburzeń czucia oraz uszkodzeń czynności mięśni gładkich, przebiegających głównie jako uszkodzenie zwieraczy, oraz zaburzenia oddychania [1].

Jak podaje Brinar i wsp., „schorzenie to najczęściej jest poprzedzone chorobą zakaźną (w niemal połowie przypadków 1–3 tygodnie wcześniej występuje infekcja, zazwyczaj górnych dróg oddechowych), procesu alergicznego, demielinizacyjnego lub zespołu paraneoplazmatycznego. U 10% chorych trudno jest ustalić przyczynę i wówczas diagnozowana jest postać idiopatyczna ATM [2]”.

POLECAMY

Częstość występowania ATM w populacji bez względu na etiologię ocenia się na 1–4 nowych zachorowań/milion/rok. Obserwuje się dwa szczyty zachorowania: pierwszy między 10. a 19. rokiem życia i drugi między 30. a 39. Uważa się, że nie ma skłonności rodzinnej ani większej tendencji do występowania u określonej płci [3]. Objawy kliniczne ATM w znacznej mierze uzależnione są od poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego oraz od rozległości samych zmian. Niemniej jednak, zawsze zauważa się utratę funkcji motorycznych spowodowanych zaburzeniami czynności nerwów ruchowych oraz zaburzenia wegetatywne spowodowane uszkodzeniem dróg rdzenia kręgowego. U prawie 50% chorych stwierdza się porażenie kończyn dolnych, a u większości zaburzenia czynności pęcherza moczowego i zaburzenia czuciowe. Poprawę obserwuje się w ciągu kilku tygodni do średnio 3 lat. Jeżeli dochodzi do wyzdrowienia, rzadko jest ono całkowite. W pierwszej kolejności ustępuje anastezja, a po pewnym czasie w różnym stopniu także porażenie [4, 5].

Opis przypadku

Kobieta, 37 lat, w 2010 r. doszło do nagłego niedowładu czterokończynowego, początkowo kończyn górnych, następnie kończyn dolnych, poprzedzonego bólami, a później parestezjami kończyn górnych. Cały proces trwał kilka chwil. Początkowo wysunięto podejrzenie udaru niedokrwiennego rdzenia kręgowego i zastosowano leczenie tromboliczne. Przy przyjęciu na oddział w badaniu neurologicznym stwierdzono u pacjentki porażenie czterech kończyn z obniżonym napięciem mięśniowym, zniesionymi odruchami głębokimi, zniesionym czuciem bólu i temperatury w dermatomach od C5 w dół oraz brakiem kontroli zwieraczy; bez innych objawów ogniskowego uszkodzenia układu nerwowego, bez objawów oponowych. W badaniu rezonansem magnetycznym (RM) wykazano rozległe zmiany zapalne rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym oraz piersiowym od poziomu C3 do Th9 (zmiany lokalizują się w przedniej i bocznych częściach rdzenia, sznury tylne zachowane prawidłowo). Ponadto w badaniu RM głowy uwidoczniono zmiany naczyniowo-pochodne lub demielinizacyjne w obszarach podkorowych w płatach ciemieniowych i czołowych, w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego nieznacznie zwiększone stężenie białka. Badania laboratoryjne nie pozwoliły na określenie czynnika etiologicznego. Na podstawie całości obrazu klinicznego rozpoznano rozległy proces zajmujący odcinki szyjny oraz piersiowy rdzenia kręgowego z towarzyszącym zajęciem korzeni i nerwów obwodowych, najprawdopodobniej o charakterze zapalnym. Po przeprowadzonych szczegółowych badaniach diagnostycznych (markery nowotworów, przeciwciała onkoneuronalne, przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwciała anty-NMDA, badania wirusologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego i surowicy) nie udało się określić czynnika etiologicznego opisywanych zmian w obrębie rdzenia kręgowego. Kolejne badania kontrolne przeprowadzone w 2013 r. wykazały całkowite ustąpienie stanu zapalnego rdzenia, jednak pozostało zmniejszenie wymiaru poprzecznego rdzenia. Zaskakującym wg specjalistów jest fakt pełnego powrotu do wartości prawidłowych początkowo mocno obniżonych wartości sygnału elektromiograficznego (EMG) nerwów kończyn górnych oraz dolnych.

Stan funkcjonalny

Pacjentka pierwotnie leżąca, bez możliwości zmiany pozycji w obrębie łóżka, po pewnym czasie zaadaptowana do wózka inwalidzkiego, jednakże tyko w siadzie biernym utrzymywanym dzięki stabilizacji tułowia poprzez pas piersiowy. Po przyjęciu na oddział rehabilitacji neurologicznej w badaniu z 2012 r. stwierdzono: czynność mięśni twarzoczaszki prawidłowa, część zstępująca mięśnia czworobocznego 4 w skali Loweta, część poprzeczna – 2, wstępująca – 1. Wszystkie pozostałe mięśnie wiotkie. Mimo wysokiego uszkodzenia rdzenia (powyżej C4) funkcja oddechowa zachowana. W wywiadzie chora zauważyła, że w trakcie ostrego ataku choroby doszło do nagłej zmiany toru oddychania. Sygnalizuje problemy z odkasływaniem, kichaniem oraz ze zwieraczami. W pozycji siedzącej brak możliwości utrzymania tułowia bez pomocy pasa oraz brak możliwości wykonania rotacji tułowia. Zauważalne w pierwszych miesiącach zaniki mięśniowe aktualnie nie występują. Chora czasami skarży się na obrzęki kończyn dolnych oraz dłoni. Dodatkowo występują dodatnie odruchy świadczące o uszkodzeniu dróg piramidowych: Babińskiego oraz Oppenheima. Z uwagi na rozległość zmian pacjentka jest całkowicie zależna od osób trzecich.

Zastosowana terapia

Wdrożono terapię funkcjonalną z wykorzystaniem metody torowania nerwowo-mięśniowego (prorioceptive neuromuscular facilitation – PNF) oraz elementów koncepcji NDT-Bobath. Analizę czynności mięśni podczas terapii oraz poziomu irradiacji w trakcie wykonywania określonych technik dokonywano za pomocą powierzchniowej analizy EMG. W trakcie dwukrotnego miesięcznego pobytu na oddziale w rocznych odstępach czasu, chora przeszła program, który obejmował codziennie:

  • minimum godzinną terapię funkcjonalną opisaną wyżej (tab. 1.),
  • masaż klasyczny mięśni czworobocznych, kończyn górnych oraz grzbietu,
  • dwa razy dziennie pionizację na stole pionizacyjnym,
  • elektrostymulację mięśni przedramienia oraz ramienia,
  • kompresoterapię mechaniczną kończyn dolnych,
  • pacjentka samodzielnie ćwiczyła mięśnie Kegla.

Rodzaj ćwiczeń i technik zmieniał się w zależności od stanu funkcjonalnego pacjentki.

 

Wdrożona metoda Pozycja Technika Cel
ćwiczenia bierne kończyn dolnych i górnych eżenie tyłem   zapobieganie powstawaniu przykurczy
PNF leżenie na boku

rytmiczne pobudzanie ruchu we wzorcu depresja tylna łopatki (ruch łopatki wykonywany podczas ruchów kończyny górnej w tył) ruch łopatki wykonywany jest w 4 etapach:

  1. Biernie przez terapeutę
  2. Pacjent pomaga terapeucie
  3. Ruch z oporem
  4. Ruch wykonywany samodzielnie
  • regulacja napięcia mięśniowego
  • nauka poprawnego prowadzenia ruchu, a następnie jego automatyzacja
  • zwiększenie zakresu ruchu
  • podczas terapii skupiono się na tym wzorcu z uwagi na słabą siłę części wstępującej oraz poprzecznej mięśni czworobocznych w celu jej jak największego pobudzenia
ADL leżenie na boku depresja tylna łopatki depresja tylna łopatki wspomagana wzorcami wyprostnymi głowy oraz szyi nauka obracania się z leżenia bokiem do leżenia na plecach
PNF pozycja leżenia tyłem

stymulacja oddychania próba wdrożenia stymulacji:

  • dolnożebrowej
  • mostkowej
poprawa mobilności klatki piersiowej
PNF siad prosty z biernym podparciem na kończynach górnych wzorce ruchowe głowy i szyi (zdj. 1.) wzmacnianie części poprzecznej mięśnia czworobocznego (zdj. 2.)
  • irradiacja dla mięśni tułowia oraz mięśni ramienia (aktywizowanie chorego obszaru ciała poprzez pracę silniejszych mięśni)
  • poprawa stabilności kręgosłupa szyjnego
PNF siad prosty z biernym podparciem na kończynach górnych ćwiczenie mięśnia zębatego przedniego (zdj. 3.) czynność wspomagana ruchem głowy polepszenie stabilizacji obręczy kończyny górnej
NDT-Bobath pozycja leżenia tyłem bodźcowanie receptorów czuciowych z wykorzystaniem szorstkiej gąbki, szczotki z długim włosiem
  • stymulowanie zaburzeń czucia powierzchownego oraz głębokiego
  • w domu pacjenta
  • zalecana kąpiel zmiennocieplna
ADL pozycja siedząca na wózku inwalidzkim adaptacja do pozycji siedzącej nauka poprawnego siedzenia na wózku

 

Wdrożona metoda Pozycja Technika Cel
PNF pozycja siedząca na wózku

odtwarzanie ruchu

  • technika ucząca pacjenta odtwarzania pokazanego mu ułożenia ciała
  • terapeuta wykonuje ruch bierny lub z pomocą pacjenta powodujący odpowiednie ułożenie ciała z końcową komendą: „trzymaj, poczuj pozycję”, następnie pacjent stara się samodzielnie wykonać żądaną pozycję (zdj. 4.)
  • samodzielne odtwarzanie pozycji
  • poprawa czucia głębokiego
  • facylitacja ruchów
PNF pozycja siedząca

stabilizacja zwrotna z wykorzystaniem wzorców głowy oraz szyi

  • technika rozpoczynana od silniejszego wzorca
  • zmiana na wzorzec antagonistyczny następuje bez utraty napięcia mięśniowego
  • poprawa pozycji ciała oraz równowagi
  • stabilizacja ciała pacjenta
  • zwiększenie siły mięśniowej
PNF pozycja siedząca

stabilizacja rytmiczna

  • w technice tej pacjent pracuje przeciwko oporowi terapeuty bez inicjacji ruchu
  • kierunek oporu zmieniany kilkakrotnie
  • poprawa równowagi oraz stabilizacji ciała
  • wzmocnienie pracujących grup mięśniowych
PNF pozycja siedząca

terapia funkcji życiowych

  • stymulacja ruchów języka
  • ćwiczenia w obrębie twarzy
poprawa symetrii twarzy
stół pionizacyjny pozycja stojąca ze stabilizacją pasami aproksymacja – wolna stosowany powolny długi nacisk osiowy umożliwiający zwiększenie napięcia mięśniowego
  • torowanie odruchów równoważnych
  • stymulacja mięśni antygrawitacyjnych
  • poprawa priopercepcji
  • stopniowe obciążanie osiowe stawów proporcjonalne do kąta ustawienia pionizator
stół pionizacyjny pozycja stojąca ze stabilizacją pasami

odtwarzanie ruchu

  • technika ucząca pacjenta odtwarzania pokazanego mu ułożenia ciała
  • terapeuta wykonuje ruch bierny lub z pomocą pacjenta powodujący odpowiednie ułożenie ciała z końcową komendą: „trzymaj, poczuj pozycję”, następnie pacjent stara się samodzielnie wykonać żądaną pozycję (zdj. 5.)
  • poprawa czucia głębokiego
  • facylitacja ruchów
terapia master pozycja stojąca w podwieszeniu osiowe obciążenie stawów w podwieszeniu na elastycznych linkach gumowych (zdj. 6.) trening priopercepcji
terapia master klęk podparty w podwieszeniu ćwiczenie mięśnia zębatego przedniego balans tułowia (zdj. 7.)
  • ćwiczenia oporowe mięśni czworobocznych oraz zębatego przedniego
  • stabilizacja tułowia
  • stabilizacja obręczy kończyny górnej

 

Zdj. 1. Wzorce zgięciowe głowy wykonywane wraz z rotacją w tę samą stronę. Pacjentka biernie podparta na dłoniach

 

Zdj. 2. Trening części poprzecznej mięśni czworobocznych w połączeniu z wzorcami zgięciowymi oraz wyprostnymi głowy

 

Zdj. 3. Ćwiczenie mięśnia zębatego przedniego w siadzie

 

Zdj. 4. Odtwarzanie ruchu. Ćwiczenia poprawiające stabilizację oraz czucie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy