Propozycja standaryzacji postępowania w leczeniu funkcjonalnym skolioz

Skolioza to nie tylko deformacja kręgosłupa, ale zaburzenie całego ciała – łącznie z obręczą barkową, biodrową, kończynami, a także zmiany w innych układach i narządach – nie tylko ruchu. Zrozumienie prawidłowej definicji skoliozy oraz odpowiednia diagnostyka są podstawą celowanej terapii.

Drugim ważnym problemem w terapii skolioz jest dobór odpowiednich metod, które przynosiłyby najlepszy efekt terapeutyczny – zwłaszcza, że ich różnorodność na rynku medycznym jest bardzo duża.

Niezależnie jednak od wyboru metody fizjoterapeutycznej kluczowy staje się schemat postępowania fizjoterapeutycznego, który obejmuje następujące elementy:

• diagnostykę – badanie wstępne w celu doboru indywidualnego zestawu ćwiczeń oraz podstawa do oceny terapii,
• ustalenie programu kinezyterapii analitycznej oraz badanie w czasie terapii w celu weryfikacji błędów,
• badanie końcowe – ocena efektu terapii.

Badanie fizjoterapeutyczne przed leczeniem skolioz, w trakcie terapii i po niej przeprowadza się w celu:

• ustalenia programu leczenia z zastosowaniem odpowiednich metod i technik dobranych indywidualnie do specyfiki deformacji kręgosłupa,
• oceny wyników terapii (weryfikacja błędów, okresowa kontrola progresji, porównanie i analiza wyników),
• tworzenia dokumentacji medycznej,
• ułatwienia współpracy lekarz – fizjoterapeuta – rodzic,
• tworzenia standardów i procedur terapii skolioz.

Proponowany schemat postępowania fizjoterapeutycznego w leczeniu skolioz obejmuje indywidualne podejście do pacjenta i jego schorzenia na podstawie wieloletniego doświadczenia w pracy z dziećmi i młodzieżą w Ośrodku Ortopedyczno-Rehabilitacyjnym dla dzieci i młodzieży Mazowieckiego Centrum Rehabilitacji „STOCER” Konstancin-Jeziorna.

Diagnostyka

W procesie badania dotyczącego skolioz u dziecka dużą rolę odgrywa współpraca całego zespołu medycznego, zwłaszcza fizjoterapeuty z lekarzem prowadzącym. Badanie fizjoterapeutyczne oparte na karcie badania, w której powinny znaleźć się wszystkie niezbędne elementy dotyczące badania i funkcjonalnej terapii skolioz, stanowi integralną część pełnej diagnostyki, w skład której wchodzą:

• współpraca z lekarzem prowadzącym w zakresie wykluczenia i ukazania nieprawidłowości ze strony innych narządów i układów, wad wrodzonych, przeciw-
• wskazań do terapii oraz oceny zdjęcia RTG,
• badanie fizjoterapeutyczne (karta badania),
• badania suplementarne – komputerowe, służące wyeliminowaniu błędu lub potwierdzeniu wyniku badania fizjoterapeutycznego.

Wszystkie te elementy powinny stanowić integralną całość i nie mogą się wykluczać. Jeżeli chociaż jeden z kluczowych elementów badania pozostaje sprzeczny, należy się zastanowić nad przyczyną takiego stanu rzeczy oraz doborem odpowiedniego programu kinezyterapeutycznego.

W celu uniknięcia błędów terapeutycznych należy zapoznać się ze zdjęciem RTG, ponieważ zdarza się, że wynik badania fizjoterapeutycznego nie pokrywa się ze strukturalnym obrazem kręgosłupa – zwłaszcza, że dokładność badania fizjoterapeutycznego w dużej mierze zależy od doświadczenia zawodowego i umiejętności palpacyjnego wyczuwania punktów kostnych na ciele, szczególnie wyrostków kolczystych kręgosłupa. Jest to utrudnione przede wszystkim u dzieci otyłych.

1. Ocena zdjęcia RTG

Oceną objęte są:

• kąt Cobba – określający wartość skrzywienia kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej:

• górna powierzchnia górnego kręgu krańcowego skrzywienia,
• dolna powierzchnia dolnego kręgu krańcowego,
• proste prostopadłe do tych linii,
• kąt przecięcia się linii – górny lub dolny;

• rotacja Raimondiego – stopień rotacji kręgu:

• linia przechodząca przez środek nasad trzonu,
• odległość między krawędziami trzonu – szerokość kręgu,
•  odległość od środka nasady do krawędzi kręgu;

• test Rissera – stopień dojrzałości kości, wiek kostny:

• I – 25% skostnienia,
• II – 50% skostnienia,
• III – 75% skostnienia,
• IV – całkowite skostnienie,
• V – zrost grzebienia talerza biodrowego z kością biodrową.

2. Badanie fizjoterapeutyczne – karta badania fizjoterapeutycznego

Karta badania fizjoterapeutycznego pacjenta w terapii funkcjonalnej skolioz obejmuje m.in.:

• dane osobowe pacjenta,
• oglądanie,
• test Adamsa – skłon tułowia z pozycji stojącej, dłonie złączone skierowane między palce stóp, kończyny dolne pacjenta ustawione na szerokości stopy pacjenta, wyprostowane w stawach kolanowych (zdj. 1),
• badanie pionów, w tym pionu tylnego – od guzowatości kości potylicznej lub wyrostka kolczystego C7 z zaznaczeniem punktów stałych – niezmiennych C7, Th3, Th7, Th12, L3, szczytów skrzywienia oraz odległości kątów dolnych łopatek (zdj. 2),
• sprawdzenie przesunięcia środka ciężkości na czworobok podparcia, przeciążenia kończyny dolnej z objawami bólowymi stopy, kolana, biodra,
• badanie skoliometrem – wartości kąta rotacji na wysokości garbu żebrowego, wału lędźwiowego – w pozycji stojącej oraz żeber w leżeniu tyłem z ugiętymi kolanami (zdj. 3),
• badanie miednicy,
• badanie mięśni w celu wykrycia asymetrii mięśniowej,
• badanie długości kończyn,
• testy wagowe,
• inne testy,
• rysunek poglądowy.

3. Badanie komputerowe

Niezależnie od zastosowanego aparatu do diagnostyki komputerowej postawy ważne jest wykluczenie błędu badania wykonanego przez fizjoterapeutę, a tym samym potwierdzenie słuszności dobranej terapii. Im większe doświadczenie osoby wykonującej badanie, tym większy obiektywizm diagnostyczny, a co za tym idzie – terapia nastawiona na lepszy efekt terapeutyczny.

Ustalenie programu kinezyterapii analitycznej

Program kinezyterapeutyczny powinien opierać się na zasadach terapii funkcjonalnej, w której zestaw ćwiczeń jest dobierany indywidualnie do możliwości dziecka i ukierunkowany na jego potrzeby. Powinien określać ważny dla pacjenta cel, uwzględniając jego motywację i chęć współpracy. Program ten powinien być weryfikowalny pod kątem wyników podjętej terapii i wykorzystywać różnorodność metod fizjoterapeutycznych i sprzętu rehabilitacyjnego.

Pierwszym etapem w pozycji: „wyprostuj się i ściągnij łopatki”. Zastosowanie jakichkolwiek ćwiczeń bez procesu indywidualizacji działa na niekorzyść pacjenta i zmniejsza efekt terapii. Dawniej stosowana korekcja może działać przeciwnie do zamierzonego efektu, ponieważ elongacja kręgosłupa połączona ze ściągnięciem łopatek powoduje zmniejszenie kifozy piersiowej, a w przypadku skolioz wypłaszczonych znacznie nasila defekt. W celu nauczenia dziecka korekcji różnopłaszczyznowej niezbędne jest wykonanie badania oraz ustalenie indywidualnej pozycji korygującej deformację kręgosłupa. Pierwszym etapem edukacyjnym jest uświadomienie dziecku nieprawidłowego ustawienia ciała wraz ze wszystkimi elementami, w tym obręczy biodrowej, barkowej i kończyn.

Proces nauki należy zacząć od ustawienia dziecka w pozycji siedzącej i stopniowego utrudniania ćwiczenia poprzez wprowadzanie pozycji wyższych, bardziej chwiejnych i korekcji mobilnej.

Pozycja siedząca pozwala na lepszą kontrolę fizjoterapeuty oraz ruchy miednicy we wszystkich trzech płaszczyznach. Korekcję rozpoczyna się od prawidłowego ustawienia kończyn dolnych, począwszy od stóp – bardzo wczęsto koślawych.

Po ustawieniu kończyn dolnych następuje elongacja kręgosłupa połączona jednocześnie z korekcją w płaszczyźnie strzałkowej, czyli wygarbieniem lub wypłaszczeniem odcinka piersiowego w przypadku skoliozy wypłaszczonej lub kifoskoliozy. Poprawa ustawienia kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej jest etapem następnym i jednocześnie łączy się z derotacją po stronie wypukłości, czyli korekcją w płaszczyźnie poprzecznej. Korekcja w trzech płaszczyznach dotyczy także ustawienia obręczy barkowej i miednicznej. 

W momencie kiedy proces edukacyjny dziecka został zakończony, można wprowadzać kolejny etap utrudniania oraz korekcję mobilną. Ten rodzaj korekcji można zastosować tylko wtedy, gdy dziecko jest w stanie wykonać ruch na stabilnym tułowiu zgodnie z zasadą mobilności dystalnej opierającej się na stabilności proksymalnej. Jeśli dziecko nie jest w stanie utrzymać korekcji w ruchu, należy wprowadzić do programu terapii ćwiczenia stabilizacji. 

Korekcja mobilna polega na utrzymaniu trójpłaszczyznowej korekcji w ruchu i przygotowaniu w ten sposób dziecka do jej utrzymania w czasie różnych czynności dnia codziennego. Cel ten można osiągnąć, stosując do ćwiczeń poduszki sensomotoryczne, które jednocześnie pobudzają receptory czucia głębokiego – propriorecepcję. Utrzymanie korekcji trójpłaszczyznowej w czasie ćwiczeń powoduje utworzenie pamięci mięśniowej i jednocześnie utrwalenie nawyku prawidłowej postawy. Zastosowanie luster korekcyjnych lub systemu monitoringowego ułatwia edukację na zasadzie biofeedbacku.

Ćwiczenia elongacyjne

Ćwiczenia elongacyjne, znane jako neutralne ćwiczenia w terapii skolioz, nie zawsze wpływają pozytywnie na korekcję kręgosłupa. Jak wynika z obserwacji, większość skolioz to skoliozy ze zmniejszoną lub zniesioną kifozą odcinka piersiowego, a nawet lordozą w tym odcinku, czyli skoliozy wypłaszczone. Elongacja osiowa w tym przypadku powoduje nasilenie deformacji w płaszczyźnie strzałkowej. Obejściem tego problemu w terapii jest modyfikacja elongacji osiowej poprzez dołączenie elementu wygarbiającego dla odcinka piersiowego – zwłaszcza jego górnej części. W przypadku kifoskoliozy postępowanie jest adekwatne do zniekształcenia w płaszczyźnie strzałkowej.

Ćwiczenia asymetryczne 

Ćwiczenia asymetryczne dobierane są indywidualnie do dziecka z uwz...