Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

19 października 2020

NR 120 (Październik 2020)

Przykurcz mięśni klatki piersiowej – postępowanie fizjoterapeutyczne

41

Mięśnie w ludzkim organizmie wykonują szereg ważnych zadań. Prawidłowe ich funkcjonowanie w dużej mierze zapewnia właściwą egzystencję ustroju. Ruch w życiu każdego człowieka jest potrzebny i ze względu na rozmaite dysfunkcje zdrowotne nawet wskazany. Mięśnie poprzez swoją budowę są narażone zwłaszcza podczas aktywności fizycznej na wiele nieprawidłowości. Jedną z nich z pewnością jest przykurcz, który w perspektywie czasu prowadzi do zaburzenia podstawowych czynności codziennych oraz negatywnie wpływa na samopoczucie oraz psychikę człowieka.

Budowa klatki piersiowej

Kościec klatki piersiowej ma budowę kostno-chrzestną. W skład klatki piersiowej wchodzą m.in. kręgi piersiowe, żebra i mostek.

POLECAMY

Kręgi piersiowe

Występują w liczbie 12 i są stawowo połączone z żebrami. Ich trzony mają na przekroju poprzecznym kształt serca z kart, a wymiary kręgów wzrastają stopniowo ku dołowi.
Charakterystyczną cechą trzonów kręgów piersiowych są tzw. dołki żebrowe służące do połączenia stawowego z głowami żeber. Są one położone na krawędzi górnej i dolnej po obu stronach trzonu w miejscu odejścia nasady łuku kręgowego. Sąsiednie dołki: dolny i górny ze swymi powierzchniami stawowymi wraz z krążkiem międzykręgowym tworzą jedną wspólną powierzchnię stawową dla głowy żebra
w kręgach od drugiego i dziewiątego.
Nieco inaczej są rozmieszczone dołki stawowe na pierwszym i trzech ostatnich kręgach. Pierwszy kręg ma jeden cały dołek, położony poniżej krawędzi górnej trzonu, przeznaczony dla głowy pierwszego żebra, oraz pół dołka stawowego na dolnej krawędzi trzonu, który przy połączeniu z następnym kręgiem tworzy powierzchnię stawową dla głowy drugiego żebra. Dziesiąty kręg piersiowy ma tylko połówkę dołka żebrowego przy krawędzi górnej. Dwa ostatnie kręgi, tj. jedenasty i dwunasty, mają tylko po jednym dołku żebrowym po bokach trzonu żebrowego.
Wyrostki poprzeczne kręgów piersiowych są dość masywne, skierowane bocznie i ku tyłowi. Na ich zgrubiałym końcu znajduje się dołek żebrowy wyrostka poprzecznego przeznaczony do połączenia stawowego z guzkiem żebra; w dwóch ostatnich kręgach dołki te nie występują. Wyrostek kolczysty w kręgach piersiowych jest bardzo długi, ostro zakończony i skierowany w dół. Wyrostki stawowe górne i dolne z powierzchniami stawowymi są ustawione w płaszczyźnie czołowej. Otwór kręgowy jest okrągły po obu stronach trzonu i stosunkowo mały [1].

Żebra

Są to sprężyste listewki częściowo kostne, a częściowo chrzęstne, które z tyłu obustronnie odchodzą od powierzchni bocznych kręgów piersiowych i następnie bocznie wypukłym łukiem ograniczają jamę klatki piersiowej. U człowieka występuje w zasadzie 12 par żeber; liczba ta może się jednak zwiększać z powodu występowania żeber szyjnych lub lędźwiowych; czasami następuje redukcja żeber i ich liczba zmniejsza się do 11.
Siedem górnych par żeber łączy się z przodu obustronnie z mostkiem; noszą one nazwę żeber prawdziwych w odróżnieniu od pięciu par żeber rzekomych, które tylko pośrednio łączą się z mostkiem lub też kończą się swobodnie. Z żeber rzekomych połączone pośrednio z mostkiem żebra ósme, dziewiąte i dziesiąte łączą się z wyżej położonym żebrem i razem z siódmym tworzą łuk żebrowy prawy i lewy. Tymczasem dwa ostatnie żebra, a czasem też żebro dziesiąte, nie łączą się ani z innymi żebrami, ani ze sobą i kończą się swobodnie między mięśniami brzucha, nosząc nazwę żeber wolnych.
Każde żebro składa się z dłuższej, tylnej części kostnej i z krótszej, przedniej części chrzęstnej. Długość części kostnej, tak samo jak chrzęstnej, wzrasta od pierwszego do siódmego lub ósmego żebra, po czym stopniowo zmniejsza się, tak że dwunaste żebro jest mniej więcej tej samej długości co pierwsze. Pierwsze żebro jest najszersze, następne pod względem szerokości są żebra środkowe; największe jest żebro dwunaste [2].

Kość żebrowa albo żebro kostne
Każde żebro kostne ma dwa końce: kręgosłupowy, czyli koniec tylny, i mostkowy, czyli przedni, oraz znajdujący się między nimi trzon. Koniec tylny składa się z głowy, szyjki i guzka. Głowa żebra tworzy częściowo pokryte chrząstką zgrubienie na tylnym końcu żebra. Od drugiego do dziesiątego żebra powierzchnia stawowa jest podzielona poziomo przebiegającym grzebieniem głowy na dwie części odpowiadające powierzchniom stawowym trzonów kręgów piersiowych. Powierzchnia górna jest mniejsza niż dolna. Te powierzchnie stawowe łączą głowy z dołkami żebrowymi trzonów kręgów.
Głowa jest osadzona na nieco większej części, zwanej szyjką żebra, wyraźniejszej na górnych żebrach niż na dolnych. Na górnej jej powierzchni biegnie podłużnie grzebień szyjki żebra, do którego przyczepia się więzadło żebrowo-poprzeczne górne. Grzebień ten nie występuje na pierwszych i ostatnich żebrach.
Na bocznym końcu szyjki, nieco ku tyłowi i dołowi, wystaje tzw. guzek żebra; ma on niewielką pokrytą chrząstką powierzchnię stawową guzka żebra, która łączy żebra z powierzchnią stawową wyrostka poprzecznego odpowiedniego kręgu piersiowego. Na guzku tym bardziej bocznie od powierzchni stawowej przyczepia się więzadło żebrowo-poprzeczne boczne. Guzek żebra jest najwydatniejszy na pierwszych żebrach, brak go natomiast na żebrach jedenastym i dwunastym, a czasem również na dziesiątym.
Trzon żebra jest cienki i spłaszczony, jego powierzchnia zewnętrzna jest wypukła oraz gładka i bocznie od guzka tworzy tępy kąt skierowany ku tyłowi i dołowi. Leży on na pierwszym żebrze tuż przy guzku, a następnie na żebrach odsuwa się coraz bardziej na bok, na środkowych żebrach jest najsilniej rozwinięty, natomiast brak go na obu ostatnich.
Powierzchnia zewnętrzna środkowych żeber na ogół ustawiona jest pionowo, zewnętrzna powierzchnia górnych żeber jest silnie skierowana ku górze, a dolnych – bardziej ku dołowi.
Żebro jest w trzech kierunkach zakrzywione. Biegnąc od kręgosłupa ku mostkowi, zatacza ono łuk skierowany wypukłością bocznie; promień tej krzywizny jest różny, z tyłu mniejszy, bocznie i z przodu większy. Poza tą krzywizną (krzywizna płaszczyzny) na żebrach występuje jeszcze skręcenie wzdłuż żebra (krzywizna obrotu). Jeżeli tylne i środkowe części żeber są ustawione pionowo, części przednie wskutek krzywizny obrotu są skierowane swą zewnętrzną powierzchnią ku górze. Poza tym żebro jest jeszcze skręcone lekko esowato w stosunku do płaszczyzny poziomej. Patrząc z boku na żebro ułożone na płaszczyźnie, widać, że część tylna unosi się nad powierzchnię podpory (krzywizna brzegu).
Powierzchnia wewnętrzna jest wklęsła i gładka, w pobliżu jej dolnego brzegu biegnie bruzda żebra dla naczyń i nerwów międzyżebrowych; rozpoczyna się ona przy guzku żebra, z tyłu jest najgłębsza i gubi się stopniowo do przodu. Na pierwszych i ostatnich żebrach nie ma bruzdy lub jest ona bardzo słabo zaznaczona. Bruzda ta biegnie między przyczepami mięśni międzyżebrowych; wzdłuż górnego brzegu bruzdy przyczepia się mięsień międzyżebrowy wewnętrzny, wzdłuż dolnego, który odpowiada dolnemu brzegowi żebra – mięsień międzyżebrowy zewnętrzny. Brzeg górny, gruby i zaokrąglony, ma dwie niezbyt wyraźne wargi, zewnętrzną i wewnętrzną, do których przyczepiają się oba mięśnie międzyżebrowe. Brzeg dolny jest cienki, przyczepia się do niego, jak już opisano, mięsień międzyżebrowy zewnętrzny. Koniec przedni kości żebrowej jest nieco poszerzony i kończy się chropowatą, wgłębioną powierzchnią do połączenia z chrząstką żebrową [2].

Chrząstka żebrowa albo żebro chrzęstne
Chrząstki żebrowe stanowią przedłużenie żeber kostnych i w bardzo istotny sposób przyczyniają się do zwiększenia sprężystości ścian klatki piersiowej. Zbudowane są z chrząstki szklistej i pokryte chrzęstną. W wieku 16–20 lat w chrząstce występują składniki włókniste, które nadają jej żółtawe zabarwienie. Z wiekiem chrząstki żebrowe kostnieją; widać to najwcześniej na pierwszym żebrze, bo już począwszy od 20. roku
życia, lub nawet wcześniej, szczególnie w astenicznym typie budowie klatki piersiowej. Pozostałe żebra kostnieją później; nowo wytworzona kość pochwowato otacza chrząstkę; kostnienie śródchrzęstne występuje rzadziej. Kostnienie oczywiście bardzo znacznie zmniejsza sprężystość i ruchomość klatki piersiowej.
Chrząstka żebrowa ma na ogół kształt żebra kostnego; z przodu łączy się z mostkiem (pierwsze–siódme żebro) lub przylega do chrząstki wyższego żebra (ósme–dziesiąte), lub też kończy się swobodnie (jedenaste, dwunaste żebro). Długość chrząstki żebrowej, jak wspomniano, wzrasta od pierwszej do siódmej lub ósmej, po czym znowu się skraca; chrząstki dwóch ostatnich żeber stanowią tylko krótkie zaostrzenie części.
Kierunek przebiegu chrząstki jest oczywiście zmienny, tak samo jak żebra kostnego, w zależności od fazy oddechu. Na ogół przebieg ten jest skośny w odwrotnym kierunku niż przebieg żeber kostnych; im bardziej skośnie żebro kostne biegnie ku dołowi, tym bardziej stromo ku górze skierowana jest chrząstka żebrowa. Chrząstka pierwszego żebra nieznacznie zstępuje ku dołowi, druga położona jest mniej więcej poziomo, trzecia, czwarta i piąta stopniowo coraz bardziej kierują się ku górze, natomiast następne biegną początkowo na nieznacznej przestrzeni w przedłużeniu żebra kostnego, a dopiero później silnie wstępują, łącząc się z mostkiem lub następną chrząstką położoną wyżej. W ten sposób zawierają one kąt w obrębie samej chrząstki, natomiast żebra górne zawierają kąt między żebrem kostnym a chrzęstnym.
Powierzchnia przednia jest wypukła i skierowana do przodu i ku górze; do powierzchni przedniej pierwszego żebra przyczepia się więzadło żebrowo-obojczykowe i mięsień podobojczykowy, do końców mostkowych pierwszych sześciu lub siedmiu żeber przyczepia się mięsień piersiowy większy. Następne przykryte są mięśniami brzucha i są miejscem przyczepu tych mięśni. Powierzchnia tylna jest wklęsła, skierowana do tyłu i ku dołowi; do pierwszej chrząstki przyczepia się mięsień mostkowo-tarczowy, do drugiej i następnych aż do szóstej wyłącznie mięsień poprzeczny klatki piersiowej, do sześciu (czasem siedmiu) dolnych – mięsień poprzeczny brzucha i przepona [2].
Dwa pierwsze i dwa ostatnie żebra mają niektóre odrębne właściwości. Żebro pierwsze jest zwykle najbardziej wygięte, szerokie i płaskie, o powierzchniach zwróconych ku górze i ku dołowi oraz brzegach skierowanych na zewnątrz i do wewnątrz. Patrząc z boku, można stwierdzić, że żebro biegnie skośnie od tyłu i góry ku przodowi i dołowi, tak że jego koniec mostkowy leży na poziomie drugiego lub trzeciego kręgu piersiowego. Głowa żebra jest mała, zaokrąglona i ma przeważnie niepodzieloną powierzchnię stawową, która łączy się tylko z trzonem pierwszego kręgu piersiowego. Szyjka i guzek żebra są wyraźnie rozwinięte. Na powierzchni górnej, nieco do przodu od środka żebra, uwypuklając brzeg wewnętrzny, leży guzek mięśnia pochyłego przedniego, do którego przyczepia się mięsień pochyły przedni. Do przodu od niego biegnie płytka bruzda żyły podobojczykowej, do tyłu zaś nieco głębsza bruzda tętnicy podobojczykowej. Do tyłu od tej bruzdy znajduje się chropowate pole będące miejscem przyczepu mięśnia pochyłego środkowego. Powierzchnia dolna jest gładka, pozbawiona bruzdy żebra. Brzeg zewnętrzny jest wypukły, gruby i w swej tylnej części służy za przyczep pierwszego zęba mięśnia zębatego przedniego. Brzeg wewnętrzny jest wklęsły, cienki oraz ostry i ogranicza otwór górny klatki piersiowej. Koniec przedni jest szerszy i grubszy niż innych żeber; przyczepia się do niego mięsień podobojczykowy.
Żebro drugie jest znacznie dłuższe od pierwszego, lecz podobnie do niego wygięte. Trzon nie jest skręcony, tak że oba końce żebra znajdują się mniej więcej na tej samej wysokości. Powierzchnia zewnętrzna jest wypukła skierowana ku górze i nieco bocznie. Na jej części środkowej znajduje się nieznaczna chropowata guzowatość dla przyczepu dolnej części pierwszego i całego drugiego zęba mięśnia zębatego przedniego. Do tyłu i nieco ku górze od tego miejsca leży przyczep mięśnia pochyłego tylnego. Powierzchnia wewnętrzna jest gładka, wklęsła, skierowana ku dołowi i nieco do wewnątrz; na jej tylnej części biegnie krótka bruzda żebra.
Żebra jedenaste i dwunaste są to cienkie listewki kostne, na których odróżnia się z tyłu małą głowę bez grzebienia, a więc mającą tylko jedną powierzchnię stawową; nie ma niemal wcale szyjki i guzka oraz kąta i bruzdy żebra. Oba żebra są prawie równomiernie wypukłe w kierunku bocznym i do tyłu; do przodu zaostrzają się nieco i kończą się małą chrząstką żebrową. Nie łączą się zazwyczaj z pozostałymi żebrami, lecz kończą się swobodnie między mięśniami brzucha. Żebro jedenaste skierowane jest równomiernie skośnie ku dołowi. Żebro dwunaste bywa bardzo różne pod względem długości; krótkie żebro dwunaste położone jest podobnie do wyrostka żebrowego kręgów lędźwiowych.
Żebra zbudowane są z silnie unaczynionej istoty gąbczastej, która zawiera szpik czerwony i pokryta jest cienką warstwą istoty zbitej [2].

Mostek
Jest nieparzystą spłaszczoną kością i stanowi część środkową przedniej ściany klatki piersiowej. Jego górny koniec dźwiga obojczyk, brzegi boczne łączą się z chrząstkami pierwszych siedmiu, a czasem ośmiu par żeber. Mostek jest ustawiony nieco skośnie, od góry ku dołowi oraz od tyłu do przodu, i leży na wysokości od drugiego lub trzeciego do dziewiątego lub dziesiątego kręgu piersiowego. Kształt mostka od dawna porównywano do krótkiego greckiego miecza, stąd też trzy jego części składowe otrzymały swe następujące nazwy:

  • część górna najszersza – rękojeść mostka; jest mniej więcej kształtu czworokątnego, szersza i grubsza u góry, zwęża się ku dołowi. Powierzchnia przednia jest nieco wypukła, gładka i służy za miejsce przyczepu części mostkowej mięśnia piersiowego większego i mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Powierzchnia tylna jest nieco wklęsła i gładka, przyczepiają się do niej mięśnie mostkowo-gnykowy i mostkowo-tarczowy. Na brzegu górnym, najgrubszym, leży pośrodku płytkie wcięcie szyjne, bocznie zaś od niego obustronnie znajduje się owalne zagłębienie, mniej więcej siodełkowato zakrzywione i pokryte chrząstką włóknistą. Zagłębienie to, tzw. wcięcie obojczykowe, służy do stawowego połączenia z końcem mostkowym obojczyka. Ku dołowi od niego, na brzegach bocznych rękojeści, w najszerszym jej miejscu, leży chropowate pole – wcięcie żebrowe do połączenia z chrząstką pierwszego żebra, a poniżej małe pólko, które z podobnym w górnym kącie trzonu tworzy wcięcie do połączenia z chrząstką drugiego żebra;
  • część środkowa najdłuższa – trzon mostka; jest dłuższa, węższa i cieńsza niż rękojeść. Na powierzchni przedniej widać trzy poprzecznie biegnące, tępe kresy, ciągnące się od brzegu do brzegu kości na poziomie wcięć żebrowych trzeciego, czwartego i piątego, które dzielą trzon na cztery odcinki odpowiadające rozwojowo czterem segmentom, jakie można spostrzec u zwierząt. Bocznie, na powierzchni przedniej z obu stron, przyczepia się tak samo jak na rękojeści część mostkowa mięśnia piersiowego większego. Powierzchnia tylna jest równa; biegną po niej trzy poprzeczne kresy, ale znacznie słabiej zaznaczone niż poprzednie. Do jej dolnej części z boku przyczepia się mięsień poprzeczny klatki piersiowej. Brzeg górny łączy się z rękojeścią mostka. W tym miejscu rękojeść i trzon są ustawione względem siebie pod kątem otwartym ku tyłowi, tzw. kątem mostka, który zaznacza się między rękojeścią a trzonem na powierzchni przedniej mostka jako tępa, poprzecznie biegnąca wyniosłość. U żywego jest ona przeważnie wyczuwalna, a często nawet widoczna, i według niej określa się położenie drugiego żebra. Gdy zachowana jest chrząstka między rękojeścią a trzonem, kąt mostka podczas wdechu spłaszcza się, a podczas wydechu zaostrza i staje się bardziej wyczuwalny. Brzeg dolny jest wąski i łączy się z wyrostkiem mieczykowatym. Brzeg boczny w swym końcu górnym ma z obu stron powierzchnię, która z podobną powierzchnią na rękojeści, jak wspominano, tworzy wgłębienie dla chrząstki drugiego żebra. Poniżej znajdują się dalsze cztery wcięcia żebrowe o powierzchniach gładkich i pokrytych chrząstką szklistą do połączenia z chrząstkami trzeciego, czwartego, piątego i szóstego żebra. Wcięcie dla żebra siódmego znajduje się przeważnie częściowo na trzonie mostka, częściowo na wyrostku mieczykowatym;
  • część dolna, najsłabiej rozwinięta – wyrostek mieczykowaty; stanowi najmniejszą część mostka. Jest cienka, wydłużona, bardzo zmienna pod względem wielkości i kształtu; często na końcu dwudzielna lub przebita przez otwór. Do powierzchni przedniej z obu stron przyczepia się więzadło żebrowo-mieczykowe i mała część mięśnia prostego brzucha; powierzchnia tylna jest miejscem przyczepu części włókien przepony i mięśnia poprzecznego klatki piersiowej. Do dolnego końca przyczepia się kresa biała [2].

Mostek zbudowany jest z istoty gąbczastej, która zawiera szpik czerwony i jest pokryta cienką warstwą istoty zbitej. Jest ona najgrubsza w górnej części rękojeści. Mostek łączy się z obu stron z obojczykiem i z górnymi siedmioma lub rzadziej ośmioma chrząstkami żebrowymi [2].

Mechanika klatki piersiowej

Odporność

Klatka piersiowa mimo swej lekkiej budowy i zmienności kształtu jest mocna i odporna, stwarzając znajdującym się w niej narządom (sercu, przełykowi, płucom itd.) dobre warunki ochrony. Odporność mechaniczna klatki piersiowej polega na dużej sprężystości pierścieni żebrowych; każdy taki pierścień, składający się z jednej pary żeber poprzecznie złączonych mostkiem, stanowi do pewnego stopnia napiętą sprężynę, a mięśnie wdechowe wzmagają jeszcze stopień napięcia.
Szczególnie korzystnie zbudowana jest ściana przednia; za pośrednictwem mostka każdy ciężar i każde uderzenie rozkłada się na niej na szereg obustronnych pierścieni żebrowych. Dzięki temu przeciętnie silny mężczyzna, leżąc na grzbiecie, może dźwigać na klatce piersiowej bardzo znaczne ciężary, np. drugiego człowieka, bez żadnego niebezpieczeństwa, szczególnie przy głębokim wdechu. Przykładowo ścianę przednią klatki piersiowej dziecka obciążoną 90–100 kg można zetknąć z kręgosłupem bez złamania jej. Z tego powodu złamania ściany przedniej klatki piersiowej są niesłychanie rzadkie. Częściej zdarza się złamanie ścian bocznych, gdyż uderzenie trafia tu tylko na jedno żebro lub na kilka żeber. Ściana tylna jest mocniejsza niż ściany boczne, ale mniej sprężysta i mniej giętka [2].

Ruchomość klatki piersiowej

Mechanika żebra kostnego
Ruchy żeber kostnych odbywają się w obu stawach żebrowo-kręgowych z wyjątkiem dwóch dolnych, które jak wiadomo, nie mają stawów żebrowo-poprzecznych, a tylko odpowiednie połączenia więzozrostowe. W górnych dziesięciu żebrach ruchy nie odbywają się jednak identycznie. W budowie tych stawów widoczne są bowiem pewne odmiany, które sprawiają, że według nowszych badań (Warenskiold, Hayek) należy odróżniać trzy typy ruchów: typ pierwszego żebra, typ drugiego–piątego i typ szóstego–dziesiątego żebra.
W górnych żebrach z wyjątkiem pierwszego, a więc od drugiego do piątego, odbywają się ruchy dokoła długiej osi szyjki żebra biegnącej przez oba stawy żebrowo-kręgowe. Kierunek ich od góry ku dołowi jest coraz bardziej skośny, odpowiednio do kierunku przebiegu wyrostków poprzecznych. Wyrostek poprzeczny pierwszego kręgu piersiowego jest ustawiony prawie czołowo, gdy tymczasem wyrostki poprzeczne następnych kręgów, jak zaznaczono poprzednio, coraz silniej odchylają się ku tyłowi od płaszczyzny czołowej. Z tego wynika, że szyjka żebra z płaszczyzną czołową tworzy tzw. czołowy kąt skrzyżowania. Przeciętnie wynosi on na pierwszym żebrze ok. 10° i wzrasta ku dołowi do 45° na żebrze dziesiątym. W ruchach żebra dokoła osi szyjki ruch wdechowy drugiego–piątego żebra odbywa się najsilniej ku górze, słabiej bocznie i najsłabiej do przodu; ruch wydechowy odbywa się oczywiście w odwrotnym kierunku. W ruchach tych każdy punkt żebra kostnego zatacza łuk kolisty, który leży w płaszczyźnie ustawionej prostopadle do osi szyjki.
Ruchy od szóstego do dziesiątego żebra nie odbywają się w stosunku do osi szyjki. Z powodu odmiennie ukształtowanych powierzchni stawowych tych żeber w ruchu wdechowym guzek żebra wsuwa się na wyrostek poprzeczny ku górze i ku tyłowi. W związku z tym ruchem żebra te podczas wdechu najsilniej poruszają się ku górze, słabiej bocznie, a poza tym nieco ku tyłowi.
Również ruch pierwszego żebra odbywa się inaczej niż dalszych żeber. Tutaj budowa obu stawów żebrowo-kręgowych, a zwłaszcza stawu głowy żebra, jest nieco odmienna, jak również czołowy kąt skrzyżowania jest znacznie mniejszy. Wskutek tego „czysty” ruch dokoła szyjki nie dawałby tego odchylenia, jakie w rzeczywistości występuje.
Oprócz ruchu dokoła szyjki w obu stawach żebrowo-kręgowych pierwszego żebra odbywa się również ruch ślizgowy ku górze (wdech) lub ku tyłowi (wydech) w stosunku do wyrostka poprzecznego. W wyniku tych ruchów przednia część pierwszego żebra kostnego podczas wdechu może się poruszać ku górze – najsilniej, słabiej do przodu i najsłabiej bocznie. Zakres ruchów poszczególnego punktu żebra kostnego jest tym mniejszy, im dalej ku tyłowi jest on położony.
Jeżeli prześledzi się części żeber kostnych, to na zwłokach najsilniej ku górze unosi się żebro czwarte (mniej więcej o 35 mm), najsłabiej pierwsze i dziesiąte (o 25 mm). Ruch boczny jest najsilniejszy w dolnych żebrach (22 mm), najsłabszy w pierwszym żebrze (10 mm). Ruch żebra do przodu zmniejsza się stopniowo od pierwszego do piątego żebra (z 15 mm mniej więcej do 1 mm), po czym przechodzi w ruch ku tyłowi, który zwiększa się od szóstego do dziesiątego żebra (z 2 do 8 mm). Ruchy dwóch ostatnich żeber, znacznie krótszych i luźniej związanych z kośćcem od wyżej leżących, nie mają większego znaczenia dla mechaniki klatki piersiowej. W ruchach żeber zmienia się również położenie ich powierzchni. Podczas podnoszenia się górnych żeber ich powierzchnie boczne kierują się nieco ku górze, podczas podnoszenia się żeber dolnych odpowiednie powierzchnie, zwrócone bardziej ku dołowi, skierowują się bocznie [2].

Mechanika chrząstki żebrowej
Ruchy dwóch żeber poprzecznie złączonych mostkiem w stosunku do dwóch różnie skierowanych osi możliwe są tylko wtedy, kiedy taki pierścień żebrowy nie jest sztywny, lecz zawiera ruchome ogniwa, jakimi są chrząstki żebrowe. Równocześnie z ruchami żeber kostnych odbywają się więc zmiany położenia chrząstek. Podczas podnoszenia się żebra kostnego i bocznego przesunięcia jego końca mostkowego:
następuje powiększenie kąta chrząstki; kąt ten, jak wiadomo, znajduje się na żebrach od pierwszego do piątego, między żebrem kostnym a chrzęstnym, na dalszych – w obrębie samej chrząstki;
odbywa się obrót w stawie mostkowo-żebrowym, wskutek czego powiększa się kąt między chrząstką żebrową a mostkiem;
wreszcie do obu powyższych ruchów dochodzi jeszcze obrót chrząstki w stosunku do osi czołowej biegnącej wzdłuż chrząstki, i to podłużne skręcenie chrząstki przenosi się również na żebro kostne. Wskutek tego skręcenia brzeg górny chrząstki podczas podnoszenia się żebra obraca się nieco do wewnątrz. Podczas opuszczania się żeber ruchy odbywają się oczywiście w odwrotnym kierunku [2].

Powyższe ruchy chrząstek wywołują w nich sprężysty opór, z chwilą gdy zostaną wyprowadzone z położenia równowagi. Przyjmuje się, że położenie równowagi klatki piersiowej jest położeniem pośrednim między maksymalnym wdechem a wydechem, zbliżonym nieco bardziej do położenia wdechowego. Podczas prób ratowania pozornie zmarłych uciskaniem dolnej części klatki piersiowej można osiągnąć wydech, po zaprzestaniu ucisku – wdech; klatka piersiowa powraca więc do położenia równowagi bez pomocy mięśni. Znaczyłoby to, że klatka piersiowa w stanie spokoju zbliżona jest bardziej do położenia wdechowego.
Z mechanizmu chrząstek żebrowych i ich udziału w ruchach klatki piersiowej wynika wielkie znaczenie ich sprężystości i szkodliwości kostnienia dla ruchów oddechowych. W przypadku całkowitego skostnienia chrząstek żebrowych tzw. oddychanie piersiowe w ogóle nie jest możliwe [2].

Ruchy mostka
Ruchy mostka zależą od ruchów żeber, z którymi mostek jest połączony. Mostek wykonuje w zasadzie tzw. przesunięcie równoległe; w chwili podnoszenia się klatki piersiowej porusza się ku górze i do przodu, zwiększając jej wymiar przednio-tylny. To przesunięcie równoległe nie występuje jednak w zupełnie „czystej” postaci z powodu różnej długości żeber; dolne części mostka przesuwają się silniej do przodu niż górne. Poza tymi zasadniczymi ruchami mostek wykonuje jeszcze nieznaczne ruchy w chrząstkozroście górnym między rękojeścią a trzonem. Odbywać się tu może obrót rękojeści w stosunku do trzonu lub odwrotnie, dokoła poprzecznie biegnącej osi przez przyczepy mostkowe drugiej pary żeber, a więc zmiana kąta mostka. Kąt ten w spokojnym wdechu wynosi przeciętnie u mężczyzny 164°, u kobiety – 167°. W chwili maksymalnego wdechu kąt ten spłaszcza się bardzo znacznie. Różnica między wdechem a wydechem wynosi u mężczyzny ok. 14°, u kobiety – ok. 12°. Ruchy w chrząstkozroście dolnym między trzonem a wyrostkiem mieczykowatym są mniej istotne. Więzadło mostkowo-mieczykowe hamuje przesunięcie się wyrostka mieczykowatego ku tyłowi pod wpływem działania przepony [2].

Ruchy klatki piersiowej jako całość
Podnoszenie się żeber, będące podstawą aktu wdechu, powoduje zwiększenie się jamy klatki piersiowej. Ruchy te wywołują zwiększenie wymiarów strzałkowych i poprzecznych klatki piersiowej, a równocześnie prostowanie piersiowego odcinka kręgosłupa. Wymiary wysokościowe jamy klatki piersiowej zmieniają się głównie pod wpływem przepony, która kurcząc się i spłaszczając podczas wdechu, wpływa na ich powiększenie. Podczas opuszczania się żeber, a więc w chwili wydechu, wymiary poprzeczny i strzałkowy zmniejszają się, a przepona unosząca się w czasie rozkurczu powoduje zmniejszenie wysokości klatki piersiowej. Równocześnie zgina się piersiowy odcinek kręgosłupa. W powiększonej klatce piersiowej powiększają się również płuca, szczelnie objęte opłucną. Powietrze zostaje wessane przez drogi oddechowe, następuje wdech. Płuca dostosowują się również do zmniejszającej się jamy klatki piersiowej, powietrze zostaje wydalone – następuje wydech. W obu przypadkach płuco znajduje się w stanie sprężystego napięcia, które zwiększa się podczas wdechu, zmniejsza podczas wydechu [2].

Klatka piersiowa jako całość

Klatka piersiowa kształtem przypomina ścięty stożek, spłaszczony w kierunku przednio-tylnym, podstawą zwrócony ku dołowi. Wyróżnia się na niej najkrótszą ścianę przednią, utworzoną przez mostek i chrząstki żebrowe, dwie najdłuższe ściany boczne oraz ścianę tylną, utworzoną przez kręgosłup piersiowy i tylne części żeber. Żebra są oddzielone od siebie przestrzeniami międzyżebrowymi, które wypełniają mięśnie i błony międzyżebrowe. Ściany klatki piersiowej ograniczają przestrzeń zwaną jamą klatki piersiowej, w której znajdują się ważne dla życia narządy, jak serce i płuca.Do jamy klatki piersiowej prowadzi otwór górny, ograniczony trzonem pierwszego kręgu piersiowego, pierwszą parą żeber i brzegiem górnym rękojeści mostka. Płaszczyzna otworu jest pochylona do przodu. Otwór jest wypełniony osklepkami opłucnej oraz przebiegającymi między nimi: przełykiem, tchawicą, wielkimi naczyniami krwionośnymi, przewodem piersiowym (limfatycznym) i nerwami.
Znacznie większy otwór dolny klatki piersiowej jest ograniczony dwunastym kręgiem piersiowym, ostatnią parą żeber oraz chrząstkami żeber przytwierdzonych, wytwarzającymi z każdej strony łuk żebrowy. Otwór dolny jest zamknięty mięśniem szkieletowym zwanym przeponą. Kąt ograniczony przez łuki żebrowe nazywany jest kątem podmostkowym; wykazuje on dużą zmienność osobniczą.
Kształt klatki piersiowej zależy od wieku, płci, fazy oddechu i typu budowy ciała. U kobiet jest ona krótsza, w swej dolnej części szersza niż u mężczyzn. Klatka piersiowa dziecka jest bardziej okrągła i dopiero z wiekiem ulega spłaszczeniu i poszerzeniu [1].

Mięśnie klatki piersiowej

Mięśnie klatki piersiowej stanowią pochodną mięśniówki brzusznej tułowia i są unerwione przez gałęzie brzuszne nerwów rdzeniowych. Dzielą się na trzy grupy:

  • mięśnie powierzchowne kończące się w obrębie kośćca kończyny górnej,
  • mięśnie głębokie będące właściwą mięśniówką ścian klatki piersiowej,
  • przeponę, która jest nieparzystym mięśniem oddzielającym jamę klatki piersiowej od jamy brzusznej [1].

Mięśnie powierzchowne

  • W skład powierzchownych mięśni klatki piersiowej wchodzą:
  • mięsień piersiowy większy,
  • mięsień piersiowy mniejszy,
  • mięsień podobojczykowy,
  • mięsień zębaty przedni.

Mięsień piersiowy większy
Mięsień piersiowy większy, kształtem zbliżony do trójkąta, jest najbardziej powierzchownym mięśniem klatki piersiowej. Jego podstawa jest zwrócona do mostka, wierzchołek – do dołu pachowego.
Przyczep początkowy tego mięśnia dzieli się na trzy części: obojczykową, mostkowo-żebrową i brzuszną. Część obojczykowa przymocowuje się do końca mostkowego obojczyka, część mostkowo-żebrowa – na powierzchni przedniej mostka i chrząstek żeber prawdziwych, część brzuszna odchodzi od przedniej blaszki pochewki mięśnia prostego brzucha. Przyczep końcowy całego mięśnia znajduje się na grzebieniu guzka większego kości ramiennej. Włókna części obojczykowej przebiegają w bok i ku dołowi i kończą się w dolnym odcinku grzebienia guzka większego.
Część mostkowo-żebrowa przebiega najbardziej zbieżnie w kierunku kości ramiennej i swym przyczepem końcowym rozkłada się wzdłuż grzebienia guzka większego w ten sposób, że pęczki włókien rozpoczynające się najwyżej kończą się u dołu i przeciwnie, włókna mięśniowe odchodzące od dolnej części mostka i chrząstek żebrowych zachodzą najwyżej w swym przyczepie końcowym. Ścięgno końcowe mięśnia piersiowego większego składa się zatem z dwóch warstw: grubszej – przedniej, utworzonej przez włókna całej części obojczykowej i górne pęczki części mostkowo-żebrowej, oraz cieńszej części tylnej, którą stanowią włókna odchodzące od dolnego odcinka części mostkowo-żebrowej i całej części brzusznej. W następstwie takiego rozmieszczenia pęczków mięśniowych wytwarza się w obrębie ścięgna końcowego rodzaj kieszonki otwartej ku górze, którą wypełnia tkanka łączna i tłuszczowa.

  • Czynność: równoczesny skurcz wszystkich trzech części mięśnia – przyciąga ramię przyśrodkowo do przodu, czyli przywodzi do przedniej ściany klatki piersiowej, a także nawraca ramię. Uniesione ramię opuszcza i w tej czynności jest on najsilniejszy. Gdy zaś ramię jest ustalone, dźwiga całe ciało ku górze, np. podczas wspinania się na linie. Przy ustalonej kończynie jest także pomocniczym mięśniem wdechowym. Samodzielny skurcz części obojczykowej wysuwa ramię w przód, czyli przodozgina. Mięsień piersiowy większy, współdziałając z mięśniem najszerszym grzbietu, przywodzi ramię w płaszczyźnie czołowej.
  • Unerwienie pochodzi od splotu ramiennego: nerwy piersiowe [1].

Mięsień piersiowy mniejszy
Mięsień piersiowy mniejszy leży na przedniej ścianie klatki piersiowej pod mięśniem piersiowym większym. Przyczep początkowy tego mięśnia znajduje się na zewnętrznej powierzchni przednich końców żeber kostnych od trzeciego do piątego. Przyczep końcowy: mięsień kończy się krótkim, płaskim ścięgnem na wyrostku kruczym łopatki.

  • Czynność: mięsień obniża obręcz kończyny górnej oraz pociąga ją przyśrodkowo i do przodu. Współpracując z mięśniem równoległobocznym i mięśniem dźwigaczem łopatki, obraca łopatkę dookoła osi strzałkowej, obniżając boczny kąt łopatki. Przy ustalonej kończynie górnej działa jako pomocniczy mięsień wdechowy.
  • Unerwienie: nerwy piersiowe splotu ramiennego [1].

Mięsień podobojczykowy
Mięsień podobojczykowy jest to mały mięsień rozpięty poprzecznie do długiej osi ciała między chrząstką pierwszego żebra a dolną powierzchnią końca barkowego obojczyka.

  • Czynność: mięsień ten pociąga obojczyk ku dołowi i do przodu.
  • Unerwienie: nerw podobojczykowy ze splotu ramiennego [1].

Mięsień zębaty przedni
Mięsień zębaty przedni jest mięśniem płaskim o dużych rozmiarach, położonym na bocznej ścianie klatki piersiowej. Przyczep początkowy mięśnia zębatego przedniego znajduje się na zewnętrznej powierzchni dziewięciu górnych żeber. Przyczep końcowy: cały mięsień kieruje się w swym przebiegu ku tyłowi, przylegając do bocznej ściany klatki piersiowej. Część górna mięśnia kończy się na kącie górnym łopatki, część środkowa – na jej brzegu przyśrodkowym, natomiast część dolna – na kącie dolnym łopatki od strony żebrowej.

  • Czynność: cały mięsień zębaty przedni przyciska łopatkę do ściany klatki piersiowej, przeciwdziałając odstawaniu brzegu przyśrodkowego od tułowia i przesuwa łopatkę bocznie i do przodu. Przy ustalonej kończynie górnej unosi żebra, jest więc pomocniczym mięśniem wdechowym. Samodzielny skurcz części górnej pociąga bark do przodu, a części dolnej – ku dołowi. Część dolna spełnia bardzo ważną funkcję w czasie unoszenia ramienia powyżej poziomu. Pociąga bowiem dolny kąt łopatki do przodu, a kąt boczny zawierający wydrążenie stawowe przesuwa ku górze. Dzięki temu ramię może być odwiedzione ponad poziom. W razie spadku napięcia mięśnia łopatka przyjmuje ustawienie na kształt skrzydła. Jej brzeg przyśrodkowy oddala się od ściany klatki piersiowej, szczególnie w okolicy kąta dolnego; utrudnione jest także unoszenie ramienia powyżej poziomu [1].

Mięśnie głębokie klatki piersiowej

W skład głębokich mięśni klatki piersiowej wchodzą:

  • mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne,
  • mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne,
  • mięśnie podżebrowe,
  • mięsień poprzeczny klatki piersiowej.

Mięśnie tej warstwy tworzą właściwą mięśniówkę klatki piersiowej, a ich rola polega na ruchach żeber, dzięki czemu stanowią one zasadnicze mięśnie oddechowe. Mięśnie tej grupy są unerwione przez nerwy międzyżebrowe pochodzące od gałęzi brzusznych nerwów piersiowych [1].

Mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne
Mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne stanowią płaskie, cienkie i krótkie mięśnie wypełniające przestrzenie międzyżebrowe. Przyczep początkowy znajduje się na dolnej krawędzi żebra wyżej położonego. Przyczep końcowy: włókna tych mięśni biegną równolegle do siebie, kierują się przyśrodkowo w dół i kończą na górnym brzegu żebra niżej położonego. Występują one tylko w międzykostnych przestrzeniach międzyżebrowych. Pomiędzy chrząstkami żebrowymi w przedłużeniu mięśni biegną błony międzyżebrowe zewnętrzne.

  • Czynność: mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne unoszą żebra, są więc głównymi mięśniami wdechowymi [1].

Mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne
Mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne także są położone w przestrzeniach międzyżebrowych, począwszy od kątów żeber aż do mostka. Brak ich zatem w tylnych odcinkach przestrzeni międzyżebrowych, gdzie występują błony międzyżebrowe wewnętrzne. Przyczep początkowy znajduje się na wewnętrznej powierzchni żebra niżej położonego. Włókna biegną równolegle do siebie ku górze i kończą się na dolnym brzegu żebra położonego wyżej.

  • Czynność: mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne należą do mięśni wydechowych, gdyż obniżają żebra, zmniejszając tym samym objętość jamy klatki piersiowej. Mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne i wewnętrzne dzięki swemu napięciu i skrzyżowanemu ułożeniu włókien obu mięśni przeciwstawiają się zarówno zewnętrznemu, jak i wewnętrznemu ciśnieniu w różnych fazach oddychania. Nie dopuszczają do wpuklania lub uwypuklania się ścian klatki piersiowej w stosunku do powierzchni żeber [1].

Mięśnie podżebrowe
Mięśnie podżebrowe są to małe trójkątne mięśnie występujące tylko w dolnej i tylnej części klatki piersiowej. Mają ten sam kierunek przebiegu co mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne, ale mijają jedno lub dwa żebra. Są mięśniami szczątkowymi, których czynność wspomagają mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne [1].

Mięsień poprzeczny klatki piersiowej
Mięsień poprzeczny klatki piersiowej jest cienkim, płaskim mięśniem położonym do tyłu od mostka i ma charakter zanikowy. Przyczep początkowy znajduje się na tylnej powierzchni wyrostka mieczykowatego i dolnej części trzonu mostka. Mięsień ten kończy się na granicy kostno-chrzęstnej drugiego–szóstego żebra. Jest on pomocniczym mięśniem wydechowym [1].

Przepona

Przepona stanowi mięśniową przegrodę oddzielającą jamę klatki piersiowej od jamy brzusznej. Ponieważ jest wpuklona w głąb klatki piersiowej, może się przesuwać ku dołowi i ku górze, powiększając na przemian jedną jamę kosztem drugiej. Dzięki temu przepona wywołuje ruchy oddechowe, zwiększając podłużny wymiar jamy klatki piersiowej, a tym samym zmniejszając panujące w niej ciśnienie. Pod względem pochodzenia przepona należy do mięśniówki szyi i dlatego unerwiona jest przez nerw przeponowy ze splotu szyjnego. Przepona jest mięśniem, który podobnie jak 
mięsień sercowy pracuje przez całe życie, z tą jednak różnicą, że serce pracuje niezależnie od woli człowieka, podczas gdy ruchy przepony mogą być w pewnym stopniu dowolnie regulowane. Porażenie nerwu przeponowego uniemożliwia wykonanie głębokich wdechów w torze brzusznym. Funkcje oddechowe przejmują wówczas mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne oraz inne pomocnicze mięśnie wdechowe.
Przepona jest mięśniem kształtu nerkowatego, cienkim i płaskim. Składa się z obwodowej części mięśniowej oraz ze środka ścięgnistego, położonego pośrodku. Wszystkie jej włókna mięśniowe zaczynają się na obwodzie, kierują się w dalszym przebiegu koncentrycznie i spotykają w środku ścięgnistym przepony, nieznacznie wgłębionym, na którym spoczywa serce. Najsilniej przepona uwypukla się ku górze w swych częściach bocznych, po prawej i po lewej stronie śr...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy