Dołącz do czytelników
Brak wyników

Rehabilitacja chorych w rezydualnym stadium mózgowego porażenia dziecięcego z wykorzystaniem kombinezonu „Adeli"

Artykuły z czasopisma | 7 listopada 2013 | NR 44
34

Pracownicy Oddziału Rehabilitacji Dzieci z Mózgowym Porażeniem Dziecięcym Instytutu Naukowo-Badawczego Pediatrii Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych i firmy „Ajurweda” opracowali i od kilkudziesięciu lat stosują metodę usprawniania funkcji ruchowych, artykulacyjnych i psychicznych dla chorych z późnym rezydualnym stadium mózgowego porażenia dziecięcego, w tym dla tych z najcięższymi objawami porażenia, w wieku 4–18 lat. Rehabilitację prowadzi się z wykorzystaniem kombinezonu rehabilitacyjnego „Adeli”. W Polsce tę metodę stosuje i rozwija od 1994 r. Centrum Rehabilitacji Euromed w Chłopach. W latach 1994–2013 usprawnianiu z użyciem kombinezonu rehabilitacyjnego poddano ponad 7800 pacjentów.

Upodstaw terapeutycznego oddziaływania kombinezonu rehabilitacyjnego „Adeli” na dzieci i młodzież z mózgowym porażeniem dziecięcym leżą zmiany charakteru impulsacji przedsionkowo-proprioreceptywnej płynącej od mięśni, więzadeł i stawów oraz docierającej do struktur rdzenia kręgowego i mózgu w czasie poruszania się chorego, które następują pod jego wpływem. Prowadzi to do większej lub mniejszej normalizacji funkcjonowania nie tylko struktur kontrolujących motorykę kończyn dolnych i tułowia, na które rozprzestrzenia się działanie amortyzatorów kombinezonu rehabilitacyjnego „Adeli”, ale też na działanie mózgu jako takiego.

POLECAMY

Z neurofizjologicznego punktu widzenia wzmacniane dzięki kombinezonom zjawiska kompensacyjne wynikają ze szczególnej w wieku dziecięcym plastyczności mózgu. Na typową dla tego okresu życia plastyczność rozwojową nakłada się plastyczność kompensacyjna. Wzmacniana w sposób planowy impulsacja proprioceptywna oraz inne rodzaje impulsacji dośrodkowych są szczególnie cenne dla rozwoju motoryki dzieci z zaburzeniami ruchowymi [13]. Ważne jest, by łączyć działania ukierunkowane na poprawę sprawności ruchowej w kontekście konkretnych form aktywności wykorzystywanych w codziennym życiu oraz by zawsze pamiętać o konieczność elastycznego postępowania zgodnie z szeroko pojętą fizjologiczną sekwencją rozwoju na rzecz rozwoju innych aspektów niż motoryczno-posturalne – m.in. pielęgnacyjnych, ortopedycznych czy logopedycznych [6].

Zasady postępowania terapeutycznego z zastosowaniem kombinezonu „Adeli”

Jak w każdej jednostce chorobowej i w każdym rodzaju podejmowanego leczenia, tak i u dzieci z porażeniami mózgowymi rehabilitowanych z użyciem kombinezonu „Adeli” podstawowym warunkiem efektywnej terapii jest prawidłowa kwalifikacja pacjenta. Pierwszym krokiem w ocenie neurologicznej jest określenie, czy w stosunku do badanego dziecka zastosowanie kombinezonu jest w ogóle uzasadnione. Drugim krokiem jest określenie postaci choroby, gdyż to implikuje dalsze postępowanie terapeutyczne – rodzaj i intensywność masażu wykonywanego przed założeniem kombinezonu, dobór naciągów (amortyzatorów), siłę ich działania itd. Wyróżnia się następujące postaci mózgowego porażenia dziecięcego:

  • diplegię spastyczną, w tym dwie odmiany:
    • postać patologicznego stereotypu ruchowego wynikającego z niezredukowanego we właściwym czasie błędnikowego odruchu tonicznego,
    • postać z przewagą szyjnego symetrycznego odruchu tonicznego,
  • postać hiperkinetyczną,
  • postać atoniczno-astatyczną,
  • postać hemiparetyczną.

Skuteczność działania kombinezonu rehabilitacyjnego „Adeli” zależy od stopnia porażenia, charakteru, intensywności i rozległości patologicznych synergii, cech patologii napięcia mięśniowego, obecności przykurczów funkcjonalnych i organicznych w stawach kończyn, szczególnie w stawach biodrowych i skokowych, motywacji do rozwijania brakujących lub upośledzonych funkcji statyki i lokomocji. 

Przebudowa patologicznego stereotypu ruchowego jest niezmiernie skomplikowana i w celu przyspieszenia tego procesu konieczne jest możliwie intensywne wstępne rozluźnienie nadmiernie napiętych mięśni i dopiero po tym stosowanie urządzenia wpływającego na ich działanie. Z kolei mięśnie hipotoniczne powinny zostać pobudzone do działania za pomocą masażu

Ogólne wskazania i przeciwwskazania do stosowania kombinezonu „Adeli”

Opisywana metodyka może być stosowana do wtórnej profilaktyki niepnonosprawności dzieci i młodzieży z porażeniami mózgowymi, a także w przypadkach następstw zamkniętego urazu czaszki przy takich jego syndromach jak niedowłady, zespół móżdżkowy i hiperkinetyczny czy zespół afazji motorycznej. Kombinezon rehabilitacyjny można, lecz z dużą ostrożnością, stosować po upływie 5–6 miesięcy od doznanego przez pacjenta zaburzenia krwiobiegu mózgowego w przypadku wyżej wymienionych syndromów oraz koniecznie pod stałą kontrolą ciśnienia tętniczego i tętna. Do przeciwwskazań należą:

  • ataki drgawek z częstotliwością 8–10 w miesiącu; przeciwwskazaniem jest nawet występowanie takich ataków 3–4 razy w miesiącu oraz trwałe obniżenie progu wrażliwości drgawkowej widocznego w zapisie elektroencefalografii (EEG),
  • patologia zachowania i reakcji emocjonalno-wolicjonalnych, schizofrenia,
  • zwichnięcie stawów biodrowych, znaczne ich podwichnięcie,
  • przepuklina jądra miażdżystego i inne podobne zaburzenia,
  • wady serca o różnej etiologii,
  • chroniczne choroby nerek i trzustki, zaostrzenie wrzodu żołądka itd.,
  • znaczne nadciśnienie śródczaszkowe i wodogłowie,
  • ostra wirusowa infekcja układu oddechowego, angina, ostre choroby infekcyjne żołądkowo-jelitowe i inne,
  • wysokie ciśnienie tętnicze (ponad 140/90),

Zasady masażu i gimnastyki leczniczej stosowane do usuwania patologicznych synergii mięśniowych przed użyciem kombinezonu „Adeli”

Wieloletnie obserwacje prowadzone podczas pracy z pacjentami wskazują na to, że stosowanie „Adeli” jest znacznie efektywniejsze, jeżeli przed włożeniem kombinezonu u chorego zostanie przeprowadzony masaż skierowany na jedno z dominujących ogniw danego patologicznego stereotypu, np. mięsień piersiowy większy i te grupy mięśni, które w przypadku skrócenia mogą stymulować jego napięcie w diplegii spastycznej.

Wzmacnianiu osłabionych mięśni, oprócz intensywnego masażu (rozluźniającego dla mięśni antagonistów i wzmacniającego dla mięśni agonistycznych), służy szereg metod (masaż przykręgosłupowy, punktowy, odcinkowy itd.).

Częstym problemem jest rozluźnienie mięśnia biodrowo-lędźwiowego, do którego praktycznie nie ma dostępu. Ten cel można osiągnąć, stosując sposoby oddziaływania pośredniego: kiwanie tułowia pacjenta znajdującego się w pozycji półleżącej albo lepiej – leżącego na boku. Następnie chory układa się na plecach i wykonuje się kołysanie ud chorego przy zgięciu nóg w stawach kolanowych i biodrowych. Należy korzystać z masażu punktowego. W Centrum Rehabilitacji Euromed wykonuje się masaż punktowy zgodnie ze schematem wg Boltfelda.

Zdj. 3. Ćwiczenia z wykorzystaniem kombinezonu terapeutycznego „Adeli”

 

Rozluźnienie mięśni zginających staw biodrowy uzyskuje się również, stosując metodę Phelpsa. Polega ona na gwałtownym zgięciu w stawie biodrowym (przyciągnięcie kolana do brzucha) i utrzymywaniu kończyny w tej pozycji przez 40–60 sekund, a następnie powolnym prostowaniu (czynność tę należy powtórzyć kilka razy). Ten sam sposób wykorzystywany jest do odwodzenia uda (gwałtowne przywiedzenie do środka z późniejszym powolnym odwodzeniem) i do zmniejszania intensywności przywodzenia i rotacji wewnętrznej uda – szybki skręt uda do środka i utrzymanie go przez pewien czas w tej pozycji, a następnie powolne odwrócenie uda na zewnątrz.

U dzieci z dyzartrią wykonuje się masaż mięśni mimicznych i masaż punktowy mięśni artykulacyjnych. Masuje się punkt na górnej wardze i jednocześnie nad brzegiem wargi dolnej po przeciwnej stronie twarzy, na wardze dolnej i pod szczęką po przeciwległej stronie twarzy, na wardze górnej i na wyrostku sutkowatym z tej samej strony twarzy, na wardze górnej, następnie dolnej i na dolnym rogu łopatki.

Czasami wraz z masażem punktowym wykonuje się gimnastykę naprzemienną. Dziecko leży na plecach, rehabilitant odwodzi mu lewą rękę i prawą nogę, przytrzymuje je w tej pozycji przez 1–3 minuty, następnie tę rękę przywodzi do nogi zgiętej w stawie kolanowym. To samo powtarza się z kończynami drugiej strony. Takie krzyżowe ruchy kończyn i palców rąk wykonuje się we wszystkich kierunkach po wiele razy. Zazwyczaj słabną po tym objawy dystonii i ruchy mimowolne.

Przeprowadzenie masażu sprawia, że na jakiś czas maleje trwałość tego patologicznego stereotypu ruchowego, który wytworzył się u chorego. Maleją też patologiczne ustawienia w stawach kończyn i intensywność patologicznych synergii oraz bardziej widoczny staje się charakter przykurczów – ciężar gatunkowy zmian funkcjonalnych i organicznych w stawach kończyn. W tym stanie narządu ruchu wkłada się na pacjenta kombinezon rehabilitacyjny „Adeli”.

Ćwiczenia w kombinezonie „Adeli”

W trakcie jednego – dwóch pierwszych zajęć chory powinien mieć założony kombinezon rehabilitacyjny najwyżej przez 20–25 minut, w zależności od jego stanu fizycznego. Następnie czas przebywania w kombinezonie się wydłuża i u wystarczająco silnych nastolatków, u których nie występują żadne zjawiska niewydolności sercowo-naczyniowej, może wynosić do ok. 2 godzin, w trakcie których należy robić kilka przerw po 2–10 minut. W czasie przebywania w kombinezonie chory powinien chodzić, grać w piłkę, ćwiczyć z kijkami i kółkami gimnastycznymi.

Sposób regulacji naciągów wynika ze szczegółowej analizy sił działających na każdy staw, oceny działania mięśni na poszczególne stawy, zmian napięcia mięśni przy zmianach pozycji, istniejących przykurczy, odruchów patologicznych itd. Opracowano wykaz zaleceń do ustawienia amortyzatorów w poszczególnych postaciach mózgowego porażenia dziecięcego. Jest to precyzyjny algorytm postępowania. Określa, jakie naciągi w jaki sposób mocować w stosunku do poszczególnych stawów, jaką siłę (w skali od 1 do 4) zastosować, jakie punkty przytroczeń wybierać.

Algorytm ten jest jednak tylko cenną pomocą podczas zakładania kombinezonu, podstawą bowiem i tak zawsze będzie doświadczenie terapeuty oraz bieżąca obserwacja rehabilitowanego dziecka.

Naciągnięcie cięgien kombinezonu rehabilitacyjnego „Adeli” może wywierać swój wpływ na czynność mięśni na dwa sposoby. Przy zgięciowym ustawieniu tułowia maksymalne naciągnięcie cięgien może doprowadzić do jego biernego prostowania i usztywnienia w tej pozycji na czas przebywania chorego w kombinezonie. Jest to jakby zastępcze oddziaływanie kombinezonu na mięśnie prostowniki tułowia, które stopniowo uczy je pełnienia właściwej dla nich funkcji.

Jeżeli jednak mięśnie prostowniki grzbietu jeszcze zachowały aktywność, chociaż jest ona osłabiona, to silne naciągnięcie cięgien, skierowane na ich prostowanie, może spowodować ich opór wobec tego oddziaływania i nastąpi maksymalne możliwe w ich stanie napięcie, a w rezultacie prostowanie tułowia. W pierwszym przypadku należy bardzo stopniowo naciągać cięgna, w drugim – przywrócenie funkcji pod wpływem naciągnięcia nastąpi znacznie szybciej. Wpływ naciągu cięgien na spastyczne mięśnie kończyn i tułowia można wytłumaczyć na zasadzie sprzężenia zwrotnego – korekcja ułożenia ciała wywołuje korekcję eferentnego strumienia impulsów, który z kolei koryguje działanie struktur mózgu kontrolujących motorykę i – odpowiednio – strumień aferentny, skierowany do tych samych mięśni i stawów. Dzięki temu uzyskuje się normalizację ich funkcjonowania.

U chorego z następstwami wpływu niezredukowanego odruchu tonicznego przedsionkowego, tzn. ze zjawiskami potrójnego zginania kończyn dolnych, przede wszystkim stosuje się stopniowe, ale intensywne naciąganie amortyzatorów (cięgien) tylnych, biegnących od naramienników do pasa kombinezonu. Ich naciąg stopniowo powinien osiągnąć 3–4 stopnie, tzn. dochodzić prawie do maksimum. Cięgna przednie, biegnące również od naramienników do pasa, naciąga się słabiej, tylko dla podtrzymania równowagi, z siłą 1–2 stopni. Lekki naciąg cięgien prawie wcale nie odciąża mięśni górnej połowy grzbietu i tłoczni brzusznej. Z całej grupy mięśni, które mogą zostać nieco rozluźnione przy takim obciążeniu, szczególne zainteresowanie budzi mięsień biodrowo-lędźwiowy.

Obciążenie cięgien tylnych z siłą 3–4 stopni, przy ich powolnym przemieszczaniu po pasie z uwzględnieniem intensywności kifozy albo kifoskoliozy, wywołuje naprężenie mięśni grzbietu, jeżeli ich stan jest taki, że może się rozwinąć ich aktywny opór przeciwko temu naprężeniu, i ich rozciągnięcie, jeżeli pozostają bierne.

Biorąc pod uwagę szczególną rolę odgrywaną przez mięśnie piersiowe większe jako jedno z dominujących ogniw patologicznych synergii, należy zwrócić szczególną uwagę na potrzebę ich rozluźnienia, osłabienia ich napięcia. W tym celu stosuje się powolne naciąganie tylnych cięgien skrzyżowanych, biegnących od stawów barkowych na krzyż do sprzączek, rozmieszczonych na tylno-bocznych powierzchniach tułowia. W wyniku ich naciągnięcia ramiona powinny zostać odciągnięte do tyłu i w dół. Naciąganie tych cięgien powinno się odbywać powoli, stopniowo, ponieważ szybkie rozciągnięcie mięśnia piersiowego większego może wywołać odpowiednio odruch na rozciągnięcie, czyli skrócenie go, a przez to zintensyfikować związane z nim patologiczne synergie.

Stan stopy i jej ustawienie w stosunku do podudzia może zmieniać się w procesie stosowania kombinezonu zależnie od stopnia zmęczenia chorego, jego obciążenia i sprawności ruchowej. Dlatego cały czas w trakcie ćwiczeń należy zwracać uwagę na ułożenie cięgien i ich naprężenie, a w razie potrzeby należy je przestawiać odpowiednio do zmiany postawy i stanu synergii mięśniowych.

Należy również kontrolować ustawienie głowy chorego, ponieważ jej opuszczanie na piersi (w miarę zmęczenia) może wzmocnić ustawienie zgięciowe w kończynach i odbić się także na pozycji stopy. Może przy t...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy