Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

12 września 2019

NR 108 (Wrzesień 2019)

Rehabilitacja chorych z wysiękowym zapaleniem opłucnej

0 35

Wysiękowe zapalenie opłucnej może towarzyszyć wielu chorobom płuc. Powoduje u chorego duszności i ból w klatce piersiowej. Rehabilitację pacjenta należy rozpocząć zaraz po rozpoznaniu choroby, równocześnie z rozpoczęciem leczenia farmakologicznego. Ma ona na celu poprawę mechaniki oddechowej oraz powrót do możliwie jak największej sprawności sprzed choroby.

Przyczyną powstania stanu zapalnego opłucnej z wysiękiem w 75% przypadków są: nowotwory złośliwe (33%), gruźlica (16–21%), bakteryjne zapalenie płuc (16–21%), zatory płucne (12%). Rzadziej przyczyną wysięku są choroby immunologiczne tkanki łącznej [2].
Zapalenie suche opłucnej jest pierwszą fazą wysiękowego zapalenia opłucnej (zdj. 1). Pacjent odczuwa bardzo silny, kłujący ból w klatce piersiowej, który nasila się podczas poruszania lub głębokiego oddechu. U chorego występują poty i gorączka. Ból jest spowodowany ocieraniem się o siebie blaszek opłucnej ściennej i opłucnej płucnej. Blaszki opłucnej są obrzęknięte, przekrwione, a na ich powierzchni odkładają się złogi włóknika. Gromadzenie się płynu prowadzi do oddalenia się od siebie blaszek opłucnej, co powoduje złagodzenie dolegliwości bólowych u pacjenta. Zwiększająca się ilość płynu doprowadza do uciśnięcia płuca i odsunięcia go od ściany klatki piersiowej (zdj. 2). Powoduje to pojawienie się w płucu niedodmy oraz zmniejszenia w nim powietrzności, co skutkuje pojawieniem się u chorego duszności. Duży wysięk powoduje odczuwanie przez pacjenta tępego ucisku w klatce piersiowej [1, 2].
 

1. RTG – suche zapalenie opłucnej z niewielką ilością płynu
w lewej jamie opłucnowej

 

2. RTG – wysięk opłucnowy w lewej jamie opłucnej,
zmniejszenie objętości oddechowej lewego płuca


Badanie fizykalne pacjenta

Badanie fizykalne pozwala wykryć nieprawidłowości w obrębie płuc. Podczas oglądania chorego widoczny jest płytki i przyspieszony oddech oraz zmniejszona ruchomość klatki piersiowej po stronie wysięku. Opukiwanie klatki piersiowej chorego daje ton opukowy wysoki, suchy, krótki. Stłumienie odgłosu opukowego nad obszarem płynu świadczy o płucu całkowicie bezpowietrznym lub odsuniętym od klatki piersiowej przy dużym wysięku. Odgłos opukowy nad płucami przytłumiony świadczy z kolei o częściowej bezpowietrzności tkanek płuc lub o niewielkim wysięku opłucnej. Podczas osłuchiwania stwierdza się zniesienie lub ścieńczenie szmerów oddechowych w badanej okolicy. Badaniem dodatkowym jest RTG klatki piersiowej, tomografia komputerowa, torakocentoza (pozwala ocenić charakter płynu i zróżnicować przyczyny jego gromadzenia się w jamie opłucnej).
Badanie otorbionego płynu w opłucnej: badanie ultrasonograficzne, biopsja igłowa opłucnej (pobranie wycinka z opłucnej), torakoskopia lub wideotorakoskopia (pozwala ocenić jamę opłucną oraz pobrać wycinek do badania), otwarta biopsja opłucnej [1, 2, 3].

Pozycje ułożeniowe

W pierwszym etapie, kiedy u pacjenta utrzymuje się wysoka gorączka i gromadzi się płyn w jamie opłucnej, a chory pozostaje w łóżku, należy zastosować pozycje ułożeniowe. Odpowiednie ułożenie pacjenta ma zapobiec powstawaniu zrostów powodujących wysokie ustawienie przepony i przyrośnięcie jej do ścian klatki piersiowej. Chorego układa się na boku zdrowym z wałkiem umieszczonym pod klatką piersiową (zdj. 3). Takie ułożenie ma spowodować rozciągnięcie klatki piersiowej po stronie wysięku i zapobiegać jej zniekształceniu, przyspieszyć absorbcję płynu, ograniczyć tworzenie się niekorzystnych zrostów opłucnowo-przeponowych ograniczających ruchy przepony. Niezbędna jest również rotacja tułowia podczas leżenia na boku zdrowym. Rotacja do przodu (zdj. 4) pogłębia przykręgosłupowo odcinek zatoki przeponowo-żebrowej, natomiast rotacja do tyłu (zdj. 5) – przymostkowy odcinek tej zatoki. Rotacja tułowia powinna być wykonywana trzy–cztery razy w ciągu dnia po 30–45 min w danym ustawieniu. Pozycja ułożeniowa powinna być stosowana także po wchłonięciu się wysięku jeszcze przez mniej więcej dwa tygodnie [2, 4].
 

3. Leżenie na boku zdrowym

 

4. Leżenie na boku zdrowym z rotacją do przodu

 

5. Leżenie na boku zdrowym z rotacją tułowia do tyłu


Ćwiczenia pobudzające krążenie

W początkowym etapie należy pamiętać o ćwiczeniach pobudzających krążenie, które mają przeciwdziałać skutkom unieruchomienia chorego w łóżku, a także przyspieszyć proces wchłaniania wysięku oraz ograniczyć wytwarzanie się włóknika w opłucnej. Ćwiczenia mogą być wykonywane w pozycjach ułożeniowych. Takimi ćwiczeniami są: krążenia stóp, naprzemienne ruchy stopami, ćwiczenia w obrębie kończyn górnych – ściskanie dłoni w pięść, krążenia dłońmi, naprzemienne uginanie kończyn w stawach łokciowych, ruchy zgięcia kończyn górnych. Pacjent powinien wykonywać tego typu ćwiczenia jak najczęściej.
W momencie gdy lekarz pozwoli pionizować pacjenta, a dolegliwości bólowe znacznie się zmniejszą, zestaw ćwiczeń może zostać rozbudowany. Każde ćwiczenie należy wykonywać do granicy bólu. W pozycji siedzącej ze spuszczonymi nogami pacjent wykonuje: naprzemienne ruchy stóp, krążenie stóp, wyprost w stawach kolanowych, unoszenia kolana w górę, ćwiczenia w obrębie kończyn górnych, ćwiczenia w obrębie głowy, a także w bardzo wolnym tempie skręty boczne tułowia w stronę zdrową (zdj. 6) oraz skrętoskłony z udziałem kończyn górnych [2, 5].
 

6. Skręt tułowia w pozycji siedzącej ze spuszczonymi nogami


Kinezyterapia oddechowa

Ćwiczenia oddechowe są wprowadzane w momencie braku płynu w jamie opłucnej i obejmują ćwiczenia oddechowe torem dolnożebrowym oraz ćwiczenia przepony. Przed ich rozpoczęciem należy nauczyć pacjenta prawidłowo oddychać, tj. krótki i głęboki wdech nosem, a długi i głęboki wydech ustami do uczucia braku powietrza. Prawidłowy stosunek wdechu do wydechu powietrza powinien wynosić 1:2 lub 1:3.
Ćwiczenia oddechowe są niezmiernie ważne, gdyż poprawiają mechanikę oddychania pacjenta poprzez naukę poprawnego sposobu oddychania. Utrzymują wentylację płuc na odpowiednim poziomie. Uczą prawidłowego toru oddechowego oraz zróżnicowania torów oddechowych od oddychania przeponowego do oddechu torem piersiowym. Ćwiczenia oddechowe zmniejszają powikłania po chorobie oraz poprawiają mechanikę płuc. Powinny być prowadzone w krótkich seriach po trzy–cztery powtórzenia, by nie doprowadzić do hiperwentylacji.
Uruchomienie przepony uzyskuje się poprzez ćwicz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy