REHABILITACJA OSÓB Z ZESPOŁEM BOLESNEGO BARKU

Obręcz barkową tworzą trzy stawy: ramienny, barkowo-obojczykowy i mostkowo-obojczykowy (rys. 1). Każdy z nich ma trzy stopnie swobody pozwalające na wykonywanie ruchów w trzech płaszczyznach. Stwarza to możliwość ruchów przestrzennych, jakim jest ruch okrężny.

W stosunku do stawu ramiennego ręka jest obdarzona siedmioma stopniami swobody. Oznacza to, że łańcuch kinetyczny ramię–ręka dysponuje całkowitą swobodą ruchów i jest najbardziej swobodnym układem ruchowym w ustroju ludzkim [1, 2]. W momencie wystąpienia dolegliwości bólowych w obrębie stawu ramiennego następuje ograniczenie funkcji ręki w trzech stopniach swobody. Chory automatycznie zahamowuje unoszenie ramienia w chwili wystąpienia bólu i będzie kontynuował ruch poprzez uniesienie barku (zdj. 1) lub pochylenie się w przeciwną stronę (zdj. 2). Występuje tu zjawisko tzw. strategii unikania bólu.

Takie kompensacyjne zachowanie motoryczne, jak zauważa Solem Bertoft [3], pośrednio zmienia pozycję ramienia, przemieszczając je na wyższy poziom bez dalszego ruchu w stawie ramiennym. Motoryczna reakcja na ból służy zachowaniu ciągłości tkanek i zasadza się na obronie mięśniowej, w wyniku której dochodzi do przymusowego ustawienia ramienia względem tułowia, co zmniejsza ból lub powoduje jego ustąpienie. Nieliczenie się z taką reakcją i stosowanie ćwiczeń oraz wymuszanie ruchów siłowych ze strony fizjoterapeuty może spowodować uszkodzenie tkanek, zwiększenie bólu i obrony mięśniowej.

W wysoko wyspecjalizowanych strukturach tkankowych stawu ramiennego, jak podaje Tomita [4], znajduje się duża liczba receptorów bólowych. Zidentyfikowano je w tkankach miękkich barku, takich jak: kaletka podbarkowa, więzadło kruczo-ramienne (stabilizujące staw ramienny), przednia część torebki stawowej, stożek rotatorów, ścięgno mięśnia dwugłowego i jego osłonka oraz kaletka maziowa. Kilian i wsp. [5] stwierdzili, że silne reakcje bólowe mogą wynikać też z podrażnienia układu współczulnego okolicy barku. Wynikiem tego są długotrwałe zaburzenia naczynioruchowe i związane z nimi zakłócenia w odżywianiu tkanek. To z kolei upośledza wchłanianie produktów rozpadu tkanek i zakłóca prawidłowy tok odbudowy. Zimermann-Górska uważa, że reakcje bólowo-odruchowe mogą też powstawać wskutek podrażnień wyzwalanych przez zmiany chorobowe narządów wewnętrznych lub wskutek reflektorycznego przewodzenia bodźców, mogą pochodzić z innych odległych od okolicy barkowej miejsc [6].

Fizjoterapia u pacjentów z zespołem bolesnego barku jest szansą na dobre efekty w poprawie funkcji, o ile jest prowadzona w sposób kontrolowany. Ważnym elementem postępowania są badania czynnościowe pacjentów, ocena rytmu łopatkowo-ramiennego oraz ocena strategii unikania bólu. Oprócz czynności badania ruchów elewacji ramienia (zdj. 1) i odwodzenia ramienia (zdj. 2), różnicującej zawsze symetrycznie do kończyny zdrowej, diagnozuje się i ocenia inne zakresy funkcjonalne, takie jak ruch wyprostu ramion do tyłu (zdj. 3) oraz czynność zakładania obu rąk za głowę (zdj. 4). Pozwala to zidentyfikować struktury, które w trakcie ich pociągania bądź ściskania tkanek miękkich są źródłem bólu i asymetrii postawy ciała przed usprawnianiem, a w trakcie terapii służy do oceny postępów rehabilitacji.

Postępowanie fizjoterapeutyczne

Celem fizjoterapii jest zmniejszenie bólu, normalizacja funkcji nerwowo-mięśniowych poprzez zastosowanie z wyboru technik według koncepcji torowania nerwowo-mięśniowego (prorioceptive neuromuscular facilitation – PNF), poczynając od fazy pasywnej rytmicznego pobudzania ruchu w łopatce, ramieniu oraz wykorzystanie wzorów ruchowych głowy i szyi czy innych okolic niepodlegających reakcjom bólowym, np. dolnej części tułowia bądź miednicy, jako możliwości irradiacji dla okolicy barku [7]. W programie postępowania fizjoterapeutycznego powinno się uwzględnić przyczynę bólu (proces zapalny, uraz, złamanie, dyslokacje, niestabilność, porażenie, zamrożenie etc.) oraz etapy przebiegu i rozwoju choroby. Istotnym jest udzielenie choremu instrukcji postępowania chroniącego chory obszar obręczy barku (unikanie obciążania chorego stawu, spanie na boku przeciwnym, stosowanie wyprofilowanych poduszek lub wałków wypełniających przestrzeń między potylicą a barkiem).

W leczeniu zachowawczym stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i przeciwbólowe, blokady dostawowe czy okołostawowe z użyciem środków znieczulających miejscowo, a nawet kortykosteroidy oraz fizjoterapię. W leczeniu fizykalnym aplikuje się zabiegi o działaniu rozgrzewającym, rozluźniającym napięte tkanki i struktury stawowe przed kinezyterapią, jak też zabiegi o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i poprawiającym krążenie lokalne, trofikę i regenerację tkanek. Wymienić należy w tym miejscu okłady parafinowe, borowinowe, ciepłe kąpiele i ćwiczenia w basenie oraz zabiegi fizykoterapeutyczne, takie jak: jonoforeza, elektroterapia z użyciem prądów interferencyjnych, diadynamicznych, przezskórna stymulacja nerwów (transcutaneous electrical nerve stimulation – TENS) [8], ultradźwięki, laser, pole magnetyczne etc. Dobrym zabiegiem przygotowującym do ćwiczeń będzie też masaż klasyczny czy segmentarny lub nawiew strumieniem zimnej pary azotu – w zależności od tolerancji osobniczej pacjenta. Po takich zabiegach należy przystąpić do ćwiczeń w seansach indywidualnych z chorym oraz do nauki prawidłowych i bezpiecznych wzorców ruchowych z eliminowaniem złych stereotypów funkcjonalnych.

W ostrej i podostrej fazie choroby zespołu bolesnego barku metodą z wyboru może być ciągły ruch bierny z zastosowaniem aparatu Artromot [8]. Urządzenie to pozwala na taki rodzaj terapii stawu barkowego, który umożliwia dopasowanie osi obrotu i parametrów kąta zakresu ruchomości w stawie ramienno-barkowym dostosowanych do indywidualnej tolerancji chorego (zdj. 5A). Zapewnia w sposób fizjologiczny przebieg ruchu w stawie. Istniejąca opcja elektronicznego programowania ruchu pozwaa uwzględnić ćwiczenia w bezpiecznym przedziale, na jaki zezwala chory staw, tj. do granicy tolerancji bólowej. Ruch bierny wyk...