Rehabilitacja pacjenta po skojarzonym leczeniu mięsaka tkanek miękkich. Opis przypadku

Diagnostyka i leczenie mięsaków tkanek miękkich (MTM)

Chorzy na MTM zgłaszają się do lekarza zazwyczaj z niebolesnym, kilkucentymetrowym guzem położonym podpowięziowo w obrębie mięśni, który rośnie wolno od kilku tygodni lub nawet miesięcy i daje niewielkie zniekształcenie zarysu kończyny. 

Uraz nie jest czynnikiem etiologicznym, ale często powoduje zwrócenie uwagi chorego na istniejący już wcześniej guz. Pozostałe objawy kliniczne, takie jak ból, ograniczenie ruchomości stawu, obrzęk czy zaburzenia neurologiczne lub naczyniowe, pojawiają się raczej rzadko i są one związane z konkretną lokalizacją mięsaka lub jego genezą histologiczną [1].

Ocena stopnia zaawansowania MTM stanowi istotny czynnik w ustaleniu najskuteczniejszego sposobu terapii oraz prognozowaniu szansy chorego na wyleczenie. Stopień zaawansowania zależny jest od rozmiaru guza, stopnia zróżnicowania histologicznego i tego, czy rozpoznano przerzuty do węzłów chłonnych lub przerzuty odległe. Także charakter lokalizacji mięsaka na kończynie (jedno- lub wieloprzedziałowy) jest ważny dla wyboru metody leczenia chirurgicznego. Do ustalenia stopnia zaawansowania niezbędne są: dokładne badanie przedmiotowe, badania obrazowe oraz dokładne badanie histopatologiczne próbek pobranych podczas biopsji. Union Internationale Contre le Cancer (UICC) i American Joint Committee on Cancer (AJCC) ustaliły cztery kryteria oceny stopnia zaawansowania MTM: rozmiar guza (tumor – T), stan węzłów chłonnych (nodus – N), stopień zróżnicowania (grading – G) i obecność lub brak przerzutów (metastases – M) – jest to system TNM [2, 3].

Leczenie mięsaków tkanek miękkich wymaga wielospecjalistycznego postępowania skojarzonego. Podstawową procedurą jest leczenie chirurgiczne. Guz usuwany jest z szerokim marginesem lub wykonuje się operację typu en block (blokową/przedziałową), obejmującą grupę mięśni (z przyczepami), bliznę na skórze i kanał po wcześniejszej biopsji (wycinku). W przypadkach zaawansowanych guzów naciekających skórę bezwzględnie należy wykonać szerokie jej wycięcie, co wymaga wykonywania zabiegów plastycznych lub rekonstrukcyjnych. Nacieczenie pęczków nerwowo-naczyniowych przebiegających między przedziałami mięśniowymi wymaga całkowitego ich usunięcia.

Wskazania do amputacji są obecnie rzadkie, jednak nadal w przypadku bardzo zaawansowanych MTM należy rozważyć taki zabieg. Dotyczy to również sytuacji zagrożenia życia z powodu nacieczenia naczyń tętniczych grożących krwotokiem.

Po wycięciu mięsaków o niskim stopniu zróżnicowania histologicznego zalecana jest uzupełniająca radioterapia.

Chemioterapia nie jest standardem postępowania u pacjentów z MTM. Jej wpływ na przeżycie całkowite jest ciągle dyskusyjny. Na podstawie badań klinicznych wydaje się, że chemioterapię pooperacyjną należy częściej rozważyć u młodszych chorych z dużymi guzami o niskim stopniu zróżnicowania histologicznego oraz u chorych z dużymi guzami na granicy operacyjności [4].

Cel pracy

Leczenie nowotworów złośliwych może być przyczyną uszkodzenia struktury zdrowej tkanki lub narządu oraz ich czynności. Dotyczy to wszystkich układów i narządów organizmu człowieka leczonego z powodu choroby nowotworowej [5].

W literaturze dotyczącej rehabilitacji w chorobach onkologicznych niewiele miejsca poświęca się procesowi rehabilitacji osób z nowotworami tkanek miękkich.

Celem pracy jest przedstawienie przypadku pacjenta, u którego stwierdzono nowotwór mięśnia czworogłowego kończyny dolnej lewej, leczonego w Klinice Nowotworów Tkanek Miękkich i usprawnianego w Zakładzie Rehabilitacji w Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.

Materiały i metody – studium przypadku

Praca opiera się na opisie historii choroby i rehabilitacji 43-letniego pacjenta B.G. U chorego wykryto nowotwór złośliwy przedniego przedziału uda w lewej kończynie dolnej.

W styczniu 2007 r. pacjent zaobserwował drobny guzek na przedniej stronie uda, który nie bolał ani się nie powiększał. We wrześniu 2007 r. guz zaczął bardzo szybko rosnąć, co skłoniło pacjenta do zgłoszenia się do szpitala w Rzeszowie. W tamtejszym szpitalu dokonano wycięcia guza bez pobrania biopsji. W grudniu 2007 r. pacjent zauważył ponowne narastanie zmiany. W styczniu 2008 r. chory został skierowany na konsultację do Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, gdzie dokonano biopsji guza.

Wynik badania – sarcoma pleomorphicum G3. Pacjent rozpoczął leczenie w tej placówce w lutym. Zaplanowano leczenie chirurgiczne metodą przedziałową oraz radioterapię. Operacja została przeprowadzona 11 lutego 2008 r. W dniu 11 lutego 2008 r. dokonano oceny czynnościowej i funkcjonalnej pacjenta. Pomiary siły mięśni obu kończyn w skali Lovetta nie wykazały odchyleń od normy. Dla obu kończyn siła mięśni wynosiła 5.

Pomiary obwodów i długości kończyn wykazały różnice pomiędzy kończyną zdrową a chorą. Zakresy ruchomości w stawach mieściły się w granicach normy dla przedziału wiekowego 41–60 lat, jedynie zgięcie w stawie kolanowym było ograniczone i wynosiło 110° dla zgięcia czynnego i 115° dla zgięcia biernego.

Z historii choroby pacjenta B.G.:

Operacja: Resectio tumoris femoris sin. Drainage vulneris. Cięcie pionowe, wrzecionowate od kolana do pachwiny, obejmujące wznowę oraz bliznę po poprzedniej operacji. Stwierdzono pozaprzedziałowy, policykliczny guz zlokalizowany w mięśniu prostym uda, naciekający tkankę podskórną, mięsień przywodziciel wielki, drobne aplegiery przy rozcięgnach mięśni nad kolanem. Guz wymagał resekcji przedziału przedniego oraz mięśnia przywodziciela większego i napinacza powięzi szerokiej. Pozostawiono mięsień krawiecki, fragmenty głowy bocznej i przyśrodkowej mięśnia czworogłowego, co pozwoliło na zachowanie więzadła rzepki. Pozostawionym mięśniem krawieckim pokryto obnażoną kość udową1.

Pacjent został zapoznany z instruktarzem przed operacją. Obejmował on informacje o sposobie wykonania operacji i możliwych następstwach po resekcji mięśni oraz o programie rehabilitacji ruchowej i psychologicznej. 

Rehabilitację rozpoczęto w pierwszej dobie. Obejmowała ona usprawnianie ruchowe i równolegle rehabilitację psychologiczną. Podczas spotkania z psychologiem przeprowadzono badanie zestawem testów oceniających następujące cechy psychiczne:

• poziom stanu i cechy lęku (test STAI),
• psychologiczne strategie radzenia sobie z chorobą nowotworową (test Mini-MAC – Skala Przystosowania Psychicznego do Choroby Nowotworowej),
• poziom gniewu jawnego i ukrytego (test SEG – Skala Ekspresji Gniewu).

Pierwsza doba:

• profilaktyka przeciwobrzękowa,
• ćwiczenia czynne kończyn górnych we wszystkich płaszczyznach,
• ćwiczenia czynne stóp we wszystkich płaszczyznach,
• ćwiczenia oddechowe ze wspomaganym kaszlem,
• pionizacja na łóżku.

Druga doba:

• ćwiczenia czynne kończyn górnych we wszystkich płaszczyznach,
• ćwiczenia czynne kończyny operowanej w zachowanym zakresie ruchu, 
• ćwiczenia oddechowe,
• pionizacja przy łóżku,
• nauka prawidłowego obciążania kończyny operowanej,
• nauka prawidłowego wstawania z łóżka i kładzenia się do łóżka (zdj. 2).

Trzecia doba:

• ćwiczenia czynne kończyn górnych we wszystkich płaszczyznach,
• ćwiczenia czynne kończyny operowanej w zachowanym zakresie ruchu,
• ćwiczenia oddechowe,
• nauka mechanizmu Puttiego dla kończyny dolnej,
• nauka prawidłowego obciążania kończyny operowanej,
• nauka prawidłowego chodu o kulach łokciowych,
• doskonalenie prawidłowego wstawania z łóżka oraz kładzenia się do łóżka.

Czwarta doba:

• ćwiczenia jw.,
• doskonalenie prawidłowego chodu o kulach,
• nauka wchodzenia po schodach i schodzenia ze schodów,
• ćwiczenia równoważne,
• nauka siadania i wstawania z krzesła.

Pacjent został wypisany do domu ze skierowaniem na rehabilitację ambulatoryjną 15 lutego 2008 r. W dniu wypisu dokonano pomiarów zakresu ruchów w stawach obu kończyn dolnych oraz pomiarów długości i obwodów. Ze względu na utrzymujący się obrzęk kończyny operowanej pomiary mają jedynie charakter orientacyjny.

W dniu 3 marca 2008 r. pacjent zgłasza się na kontrolę oraz na ćwiczenia ambulatoryjne. Proces usprawniania ambulatoryjnego obejmuje dwa tygodnie ćwiczeń w odciążeniu. 

Proponowany zestaw ćwiczeń:

• Leżenie tyłem, ruch odwiedzenia i przywiedzenia w stawie biodrowym.
• Leżenie na boku nieoperowanym, ruch zgięcia i wyprostu w stawie biodrowym.
• Leżenie na boku nieoperowanym, ruch zgięcia w stawie kolanowym z dawkowanym oporem i wspomaganym wyprostem. 

Po zakończeniu rehabilitacji okresu ambulatoryjnego dokonano kontroli czynnościowej i funkcjonalnej pacjenta. 

Pacjent dostał instruktarz ćwiczeń do wykonywania w warunkach domowych, z zaleceniem systematycznego powtarzania ćwiczeń dwa razy dziennie. Ćwiczenia mają być wykonywane w wolnym tempie, po 5 powtórzeń na każde ćwiczenie. 

Zestaw ćwiczeń w domu dla kończyny operowanej:

• Leżenie tyłem, ruch zginania kończyny w stawie kolanowym i biodrowym bez odrywania pięty od podłoża.
• Leżenie tyłem, ruch odwiedzenia w stawie biodrowym z zaryglowanym stawem kolanowym w wyproście.
• Leżenie tyłem kończyny dolnej w odwiedzeniu, ruch przywiedzenia w stawie biodrowym z kolanem zaryglowanym w wyproście.
• Leżenie bokiem na boku nieoperowanym, ruch zgięcia w stawie biodrowym kończyny operowanej z kolanem zaryglowanym w wyproście.
• Leżenie bokiem na boku nieoperowanym, ruch wyprostu w stawie biodrowym kończyny operowanej z zaryglowanym stawem kolanowym w wyproście.
• Leżenie bokiem na boku nieoperowanym, ruch odwodzenia w stawie biodrowym kończyny operowanej.
• Leżenie przodem, ruch zgięcia i wyprostu w stawie kolanowym kończyny operowanej.
• Leżenie przodem, kończyna operowana zgięta w stawie kolanowym do kąta 90° ruch wyprostu w stawie biodrowym bez odrywania biodra od podłoża.
• Leżenie tyłem, kończyny dolne oparte piętami o ścianę pod kątem ok. 60°, ruch odwiedzenia w stawie biodrowym z wytrzymaniem do 5 sekund bez odrywania pięt od ściany, następnie przywiedzenie w stawie biodrowym z zaryglowanym kolanem kończyny operowanej w wyproście.
• Siad prosty, skłon tułowia w przód z próbą dotknięcia dłoni do palców stóp z wytrzymaniem do 5 sekund.

Wyniki i ich omówienie

Pierwsze badanie fizjoterapeutyczne przeprowadzono przed operacją 11 lutego 2008 r. Badanie obejmowało dokonanie pomiarów długości i obwodów obu kończyn, pomiary zakresów ruchu oraz spotkanie z psychologiem. Pacjent dwukrotnie wypełnił testy oceniające wybrane cechy psychiczne (tab. 3).

Test STAI dotyczy badania poziomu lęku jako:

• stanu (x – 1) – dotyczy lęku sytuacyjnego,
• cechy (x – 2) – dotyczy względnie stałej cechy osobowości.

W pierwszym badaniu testem STAI uzyskano wynik niski. W drugim badaniu uzyskano wynik średni. W wielu polskich badaniach pacjentów onkologicznych testem STAI wyniki średnie oscylują wokół wartości 44–46 punktów surowych.

Test Mini-MAC zawiera cztery podskale badające następujące mechanizmy radzenia sobie z chorobą nowotworową: 

• zaabsorbowanie lękowe – w obu badaniach uzyskano wyniki niskie,
• bezradność, beznadziejność – w obu badaniach uzyskano wyniki niskie,
• duch walki – w obu badaniach uzyskano wyniki wysokie, choć w drugim badaniu o ok. 30% niższe,
• pozytywne przewartościowanie – w obu badaniach uzyskano wyniki wysokie.

Ogółem mechanizmy destruktywne osiągnęły wynik bardzo niski (2 i 1 sten), natomiast mechanizmy konstruktywne osiągnęły poziom wysoki (8 i 6 sten). 

Wyniki testu SEG oceniające ekspresję gniewu:

• gniew zewnętrzny (ujawniany) – w pierwszym badaniu uzyskano wynik niski, natomiast w drugim badaniu wynik średni (3 i 5 sten),
• gniew wewnętrzny (ukryty, nieświadomy) – w obu badaniach uzyskano wyniki bardzo wysokie (9 i 8 sten).

Uzyskane wyniki wskazują na fakt dużego nasilenia psychologicznych mechanizmów zaprzeczenia odczuwanych przez pacjenta, tj. lęku, gniewu i depresji. Pacjent niewątpliwie potrzebuje pomocy i wsparcia psychicznego, jak też fachowej opieki psychologicznej. Poziom przeżywanego przez pacjenta stresu należy ocenić jako bardzo wysoki. Ponadto silne mechanizmy zaprzeczenia, jakie pacjent stosuje w obronie przed lękiem, wskazują na fakt, że nie radzi sobie z przeżywanym stresem [9, 10]2.

Zestawienie pomiarów długości obu kończyn (tab. 12) wykazuje skrócenie kończyny lewej spowodowane przykurczem mięśnia biodrowo-lędźwiowego oraz nieprawidłowym ustawieniem kości krzyżowej w wyniku wypadku, który wydarzył się w roku 2006 (z wywiadu przeprowadzonego z pacjentem B.G.). Po operacji zmianie uległy zakresy ruchu w stawie kolanowym (tab. 15) i stawie biodrowym (tab. 14). Ograniczenie ruchomości wynika z faktu utrzymującego się obrzęku oraz dużej bolesności spowodowanej rozległością operacji.

Ze względu na brak mięśnia czworogłowego chory nie może wykonać czynnie wyprostu w stawie kolanowym, co jest powodem zaburzeń chodu. Pacjent musi korzystać z mechanizmu Puttiego, polegającego na zaryglowaniu kolana w wyproście poprzez wykorzystanie mięśni tylnego przedziału uda. Nauka tego mechanizmu warunkuje uzyskanie stabilności operowanej kończyny oraz prawidłowy chód pacjenta.

Pomiary obwodów (tab. 13) wykazały różnice pomiędzy kończyną zdrową i chorą, jak również pomiędzy pomiarami dokonanymi przed i po operacji. Po resekcji mięśni długości obwodów ulegają znacznej zmianie ze względu na brak masy mięśniowej przedniego przedziału uda. W miejscu pomiaru obwodu uda pierwszego i drugiego początkowo występował obrzęk pooperacyjny, który stopniowo się zmniejszał.

Po zakończeniu okresu rehabilitacji ambulatoryjnej chory jest w stanie poruszać się bez pomocy fizjoterapeuty (zdj. 9, 10), wchodzić i schodzić ze schodów (zdj. 8), siadać i wstawać z krzesła (zdj. 7). Pacjent w pełni kontroluje zablokowanie stawu kolanowego, co warunkuje stabilność nogi operowanej oraz prawidłowy chód. Pomiary i testy wykazały całkowitą samodzielność pacjenta. Dalszą rehabilitację przewidziano w rejonowej przychodni w Rzeszowie, do której należy pacjent. 

Wnioski

Na podstawie obserwacji, sposobu leczenia oraz rehabilitacji pacjenta można postawić następujące wnioski:

• Operacja oszczędzająca kończynę stanowi alternatywę dla amputacji kończyn. Powoduje mniejsze kalectwo i warunkuje szybszy powrót do życia w społeczeństwie.
• Odpowiednio poprowadzone usprawnianie wpływa na poprawę lokomocji i samodzielności pacjenta.
• Pomoc psychologiczna przyczynia się do złagodzenia skutków stresu psychicznego, który towarzyszy chorobie nowotworowej i jej leczeniu.
• Rehabilitacja psychofizyczna stanowi nierozerwalną część leczenia. Obejmuje ona zarówno okres przedoperacyjny, jak i pooperacyjny. Odpowiednie prowadzenie rehabilitacji zwiększa szansę pacjenta na powrót do życia w rodzinie i w pracy.
• Operacja oszczędzająca kończynę w przebiegu mięsaków tkanek miękkich oraz proces rehabilitacji w istotny sposób wpływa na poprawę jakości życia pacjenta.

dr Oliwia Głogowska