Dołącz do czytelników
Brak wyników

Protokoły fizjoterapeutyczne

15 czerwca 2022

NR 136 (Maj 2022)

Rehabilitacja po skręceniu stawu skokowego

0 282

Skręcenie stawu skokowego jest jednym z najczęstszych uszkodzeń narządu ruchu. W przeważającej liczbie przypadków dotyczy ono uszkodzenia struktur przedziału bocznego tegoż stawu i tego typu kontuzją zajmiemy się w tym artykule.

Testy diagnostyczne

W każdym uszkodzeniu narządu ruchu, odpowiednia diagnoza fizjoterapeutyczna stanowi podstawę późniejszego postępowania, a cele i funkcje diagnostyki są powszechnie znane. Diagnoza powinna być wykonana na początku postępowania terapeutycznego, a także powtarzana: w trakcie leczenia oraz po skończonym cyklu terapeutycznym (przed powrotem danego pacjenta do ulubionej dyscypliny sportowej).

POLECAMY

Z mojego doświadczenia wynika, że testy stabilności stawu skokowego po zakończonym cyklu leczenia zazwyczaj są pomijane. Pacjent czując się dobrze, nie decyduje się na kolejną wizytę u fizjoterapeuty (bo według niego nie ma takiej potrzeby) i jest to najczęstszy błąd. To właśnie ostateczna ocena całego cyklu postępowania daje obiektywną odpowiedź na bardzo często zadawane pytanie: czy po takiej kontuzji będę jeszcze mógł wrócić do uprawiania mojej ulubionej dyscypliny sportowej? Niestety, zdarzają są przypadki, gdzie po wielokrotnym skręceniu stawu skokowego nie powinno się uprawiać pewnego rodzaju aktywności fizycznej.

Dla środowiska fizjoterapeutów, najważniejsza kwestia tego zagadnienia dotyczy okresów, w jakich powinno się i można przeprowadzić takie testy u pacjenta. Powyższy temat nie jest łatwy, wzbudza wiele wątpliwości i kontrowersji.

Okres od urazu więzadła do jego pełnego wygojenia dzieli się na trzy fazy:

  • faza ostrego stanu zapalnego – trwa około 24 godziny bądź nieznacznie dłużej;
  • faza naprawcza – czasokres trwania fazy jest zróżnicowany, niemniej jednak dla fizjoterapeutów ważną informacją jest fakt, iż w okresie do końca trzeciego tygodnia od urazu nie powinno się patologicznie obciążać uszkodzonego więzadła. Nieprawidłowe działania w tym okresie mogą wpłynąć na trwałe ukształtowanie się struktury kolagenu, co może skutkować nieprawidłowymi jego parametrami w przyszłości. W konsekwencji wygojone więzadło może stracić na swojej wydolności. Nie oznacza to jednak, że przez trzy tygodnie stopa powinna pozostać w całkowitym unieruchomieniu! Dopuszcza się tutaj stosowanie ruchów biernych lub czynno-biernych w prawidłowych osiach i płaszczyznach anatomicznych w niepełnym zakresie ruchomości (środkowy zakres ruchomości do granicy bólu bądź dyskomfortu dla każdej z sekwencji ruchu);
  • faza przebudowy i dojrzewania – trwa nawet do dwunastu miesięcy od wystąpienia urazu.

Rozpoczynając diagnostykę stawu skokowego, w pierwszej kolejności należy zwrócić uwagę na jego wygląd. Wielkość opuchlizny oraz występowanie (bądź brak) krwawych wybroczyn jest pierwszą, bardzo ważną informacją, określającą rozległość kontuzji. Należy pamiętać, że poważniejsze kontuzje stawu skokowego (II i III stopnia) w pierwszych 48 godzinach po kontuzji charakteryzują się występowaniem bardzo rozległej opuchlizny oraz charakterystycznych krwawych wybroczyn. Pacjent odczuwa wówczas ból podczas zwykłego poruszania się, często wręcz nie jest w stanie przejść kilkumetrowej odległości bez pomocy ortopedycznej. Wspięcie na palcach jest trudne do wykonania bądź wręcz niewykonalne. W takich sytuacjach powinno się zlecić unieruchomienie danej kończyny, zakazać obciążania chorej stopy oraz wysłać pacjenta do lekarza ortopedy, celem zdiagnozowania ciężkości obrażeń oraz wykluczenia złamań w obrębie uszkodzonej okolicy. Bardzo przydatne jest tutaj wykonanie badania RTG oraz USG.

Warto zaznaczyć, iż w przeważającej liczbie przypadków, na początku postępowania leczniczego, nie można stwierdzić ciężkości uszkodzenia w stopniach przytoczonych powyżej. Powodem takiego stanu rzeczy jest fakt, iż okres ostry i podostry uniemożliwia przeprowadzenie odpowiednich testów funkcjonalnych z powodu wzmożonego napięcia mięśniowego. Dlatego w dokumentacji medycznej z pierwszego badania można spotkać dość często stosowane przez lekarzy sformułowania, określające uszkodzenia tego typu oraz postawioną diagnozę, przykładowo: uszkodzenie stawu skokowego w stopniu II/III. O ile dla większości jest to dość dziwne, o tyle takie zjawisko powinno przekazać jedną, dość jasną i przejrzystą wiadomość, że powyższy przypadek charakteryzuje się poważniejszym uszkodzeniem stawu skokowego, które wymaga szczególnej uwagi podczas procesu usprawniania.

Po dokładnym obejrzeniu stawu, należy przejść do badania palpacyjnego – wykonania dokładnych ucisków odpowiednich struktur anatomicznych (zazwyczaj są to miejsca przyczepów i przebiegu ścięgien i więzadeł). Miejsca uszkodzone powinny być wrażliwe na ucisk. Taką typową okolicą, gdzie można odnotować tkliwość uciskową, jest przednia krawędź kości strzałkowej.

Staw skokowy, podobnie jak inne stawy obwodowe, może być w różnym stopniu różnie wydolny. Dlatego też istnieje kilka testów funkcjonalnych, które wybitnie określają stan tej struktury anatomicznej. Poprawnie przeprowadzone testy, mogą nosić znamię dobrego badania obiektywnego, wśród których, do najbardziej popularnych i najłatwiejszych do wykonania należą: testy szufladkowe, czy testy stabilności bocznej.

Badanie występowania, tzw. szuflady przedniej (znanej jako objaw lub test szuflady przedniej) polega na ufiksowaniu piszczeli wraz ze sprawdzaniem możliwości przesunięcia stopy względem goleni w kierunku przednim. Badanie to powinno być wykonane porównawczo dla obydwu kończyn. Sposób interpretacji wyników jest dość ważny, gdyż nie każdy „luźny staw” może być stawem z uszkodzonym aparatem więzadłowym. Normę w tym przypadku wyznacza wynik badania na kończynie przeciwnej. Wynik ten można uznać za „solidną normę” tylko i wyłącznie wtedy, gdy pacjent nigdy przedtem nie doznał urazu skrętnego „wzorcowego” stawu skokowego. W sytuacji gdy taki incydent miał miejsce w przeszłości, wówczas za wzorzec powinno się przyjąć wartość przesunięcia stopy względem goleni nie większą niż 3 mm. Jeżeli wynik badania wskazuje na większą wartość, to wskazywać to może na prawdopodobną patologię w obrębie więzadeł stabilizujących staw.

Kolejnym testem oceniającym stan więzadeł stawu skokowego jest test bocznej stabilności (zwany również próbą przechylenia bądź odwrócenia kości skokowej). Test polega na wykonaniu silnego nawrócenia (inwersji) stopy z jednoczesną obserwacją rozszerzającej się szpary stawowej po stronie bocznej. Należy wówczas zwrócić uwagę na koniec ruchu (czy ruch jest „miękki” czy też „twardy”). Jeżeli jest miękki, a szpara stawowa wyraźnie się rozszerza, to z dużą dozą prawdopodobieństwa mamy do czynienia z uszkodzeniem ATFL i CFL. Badanie staje się bardzo obiektywne, kiedy zostanie wykonane podczas wykonywania badania obrazowego, wówczas, przy uszkodzonych więzadłach, przemieszczenie kości skokowej w swoich widełkach jest bardzo dokładnie widoczne.

O dodatnim wyniku badania polegającego na odwróceniu kości skokowej, wykonanego przy użyciu badania obrazowego, mówi się, kiedy odchylenie kości skokowej w porównaniu do stawu po stronie przeciwnej wynosi 100 (i więcej). Za normę przyjmuje się wartość do 50.

Dodatkowym narzędziem diagnostycznym, niezwykle pomocnym w diagnostyce uszkodzonych tkanek, w tym tkanek miękkich, dobrze widocznych w badaniu z powodu stosunkowo powierzchownego umiejscowienia, jest badanie USG. W takiej sytuacji należy dysponować dokładnym opisem badania, na podstawie którego można rozpocząć programowanie usprawniania.

Proponowane postępowanie rehabilitacyjne po skręceniu stawu skokowego

Leczenie skręconego stawu skokowego jest ściśle uzależnione od wielkości obrażenia, które dość dobrze określa wyżej wymieniony podział na trzy stopnie.

W jednej kwestii autorzy większości znanych opracowań są zgodni – niezależnie od ciężkości skręcenia zawsze obowiązuje ograniczenie aktywności ruchowej na minimum kilka dni, co należy rozumieć, nie jako unieruchomienie, ale ograniczenie obciążania chorej kończyny.

Rehabilitacja w fazie ostrej

Świeżo po urazie proces leczniczy opiera się na ograniczeniu ruchomości (ewentualnym założeniu unieruchomienia), elewacji uszkodzonej kończyny, chłodzeniu i uciskaniu miejsc opuchniętych. Podstawowym zadaniem jest zwalczenie bólu i opuchlizny. Jeżeli ból i opuchlizna nie zmniejszą się w ciągu 48 godzin od wystąpienia kontuzji, konieczna jest wizyta u lekarza specjalisty w celu ustalenia precyzyjnej diagnozy.

Należy pamiętać, że czas trwania fazy ostrej jest różny: dla lekkiego skręcenia może trwać do 2 dni, dla skręcenia II/III stopnia nawet do tygodnia.

Z fizjoterapeutycznego punktu widzenia, unieruchomienie powinno skupiać się głównie na ograniczeniu obciążania chorej nogi. W przypadku lżejszych urazów można, a nawet powinno się wkroczyć z odpowiednimi ćwiczeniami stawu skokowego, w tym głównie: ćwiczeniami biernego bądź czynno-biernego wyprostu i zgięcia oraz ćwiczeniami czynnymi polegającymi na uniesieniu brzegu bocznego stopy. Ćwiczenia izometryczne w przytoczonych kierunkach ruchu powinny dobrze przygotować mięśnie do późniejszych ćwiczeń oporowych. Należy unikać wszelkiej aktywności, która wymuszałaby ruch w kierunku uniesienia brzegu przyśrodkowego stopy! Preferowane pozycje wyjściowe w tych ćwiczeniach, to leżenie bądź siad podparty na łóżku terapeutycznym oraz siad na krześle.

Taki codzienny cykl ćwiczeń w fazie ostrej, nie powinien trwać więcej niż godzinę na dobę – w myśl zasady, że odpoczynek jest równie ważny, jak cykl ćwiczeń. Ćwiczenia powinno się zakończyć schłodzeniem stawu oraz nałożeniem opaski uciskowej i chwilowej elewacji kończyny.

Rehabilitacja w fazie podostrej

Okres ten jest kontynuacją poprzedniego i może trwać od 2 do 14 dni w zależności od ciężkości uszkodzenia. Leczenie powinno być ukierunkowane na zwiększanie bezbolesnego zakresu ruchomości (bez ruchu uniesienia brzegu przyśrodkowego!), unikając generowania dolegliwości bólowych oraz na redukcję wysięku w stawie, wzmacnianie mięśni oraz wpływać na poprawę czucia głębokiego. Stosować można unieruchomienie w formie ortezy bądź inne, zalecone przez lekarza.

W tym okresie usprawniania należy przede wszystkim walczyć z bólem i opuchlizną. Na zmniejszenie dolegliwości bólowych może mieć wpływ wiele działań fizjoterapeutycznych, których rodzaj jest ściśle uzależniony od rozległości uszkodzenia. Należy pamiętać, że wybitne działanie przeciwbólowe można uzyskać poprzez stosowanie prądu Traberta, który jest również określany, jako „masaż prądem impulsowym”. Główną zaletą tego prądu jest to, że może być stosowany nawet przy założonym gipsie na kostkę, co wynika z możliwości oddziaływania segmentarnego, wówczas najlepszym ułożeniem elektrod w przypadku uszkodzenia stawu skokowego będzie ułożenie nr 4 (lędźwiowo-krzyżowe), gdzie katoda ułożona jest doogonowo.

Jeżeli istnieje możliwość dojścia do uszkodzonego miejsca (np. ściągana szyna gipsowa), poleca się stosowanie prądów interferencyjnych na miejsce o wzmożonych dolegliwościach bólowych. Biorąc pod uwagę powyższy problem kliniczny, podczas zabiegu należy wywołać zdecydowaną reakcję czuciową, w przypadku obrzęku chronicznego – delikatną reakcję ruchową, unikając jednocześnie stosowania stałej częstotliwości na korzyść rytmicznych zmian. Zabieg powinien trwać do 20 minut, w ilości do 15 seansów codziennie lub co drugi dzień.

Alternatywę w terapii stanowią ultradźwięki (UD). W stanach podostrych, stosowana dawka UD nie powinna przekraczać 0,5–1 W/cm2. Jeżeli wymieniona dawka powoduje zbytni wzrost temperatury, należy ją obniżyć do około 0,3 W/cm2, wówczas odczucia termiczne nie powinny być zauważalne. W tym zabiegu, poprzez działanie biologiczne, można uzyskać przyspieszenie gojenia tkanek. Należy pamiętać, że w przypadku stosowania UD w stanie zapalnym (świeżym – do 48 godzin), nie można wywołać działania termicznego. Działanie to jest wskazane dla obrzęków chronicznych. W przypadku wystąpienia obrzęku świeżego UD powinny być stosowane w formie impulsowej (mikromasaż).

W postępowaniu z opuchlizną można wykorzystać okłady z lodu lub okładów żelowych, nakładanych na okres około 20 minut. Dobre efekty, szczególnie po ćwiczeniach, przynosi masaż kostką lodu oraz naprzemienne zimno-ciepłe kąpiele (polewania stawu wodą).

W postępowaniu należy kłaść nacisk na stopniowe obciążanie kończyny (jeżeli lekarz prowadzący nie zaleci całkowitego zakazu obciążania), pamiętając, że podczas próby obciążania, powinno się zwracać szczególną uwagę na obuwie i rodzaj podłoża, po którym porusza się pacjent. Najlepszym rozwiązaniem byłyby ćwiczenia bez obuwia, na przyczepnym i stabilnym (twardym) podłożu.

Biorąc pod uwagę prowadzone ćwiczenia, można pozwolić sobie na znacznie więcej niż w okresie bezpośrednio po urazie. Jeżeli nie ma przeciwwskazań oraz rodzaj unieruchomienia na to pozwala (ściągalne nieruchomienie, typu szyna gipsowa, czy orteza), należy rozpocząć wykonywanie ćwiczeń biernych z elementami rozciągania w granicznych zakresach ruchomości dla ruchów zgięcia podeszwowego i grzbietowego. Wraz z postępem treningu należy nauczyć pacjenta samodzielnego wykonywania ćwiczeń; przykładowo: pacjent za pomocą zwykłego ręcznika: zahacza o stopę i przyciąga palce do siebie; ćwicząc zgięcie grzbietowe stopy. Należy również aktywizować stawy palców oraz staw kolanowy (zgięcie i wyprost z obciążeniem – obciążeniem może być sama szyna gipsowa na kostce). Można próbować wykonywać ćwiczenia czucia głębokiego za pomocą przyborów (dysk korekcyjny, specjalne pochylnie do ćwiczeń stawu skokowego, deski uchylne/równoważne). Ćwiczenia proprioceptywne wykonuje się w pozycji siedzącej bądź stojącej, ale z minimalnym obciążeniem. Podstawową i ciągle obowiązującą zasadą, pozostaje zakaz unoszenia brzegu przyśrodkowego stopy! Stosowane ćwiczenia należy dobrze zabezpieczyć odpowiednim rodzajem plastrowania, które ograniczy ruch uniesienia brzegu przyśrodkowego (nawrócenia).

Finalnie, pod koniec fazy podostrej, powinno wprowadzać się ruchy okrężne stopy – czynne, bez żadnych oporów, ewentualnie w wodzie.

Rehabilitacja w fazie stabilizacyjnej — powrót funkcji, powrót do uprawiania zajęć sportowych

Fazę stabilizacji można przypisać na okres od około trzeciego tygodnia od urazu, a sam koniec fazy jest wręcz niemożliwy do dokładniejszego określenia – o wyleczeniu kontuzji pacjenta powinien powiadomić lekarz bądź prowadzący fizjoterapeuta. Okres ten charakteryzuje się szybkim powrotem utraconych funkcji kończyny, co często mylnie kusi pacjenta do podjęcia przedwczesnej, zbyt dużej aktywności fizycznej, co doprowadzić może do powtórnej kontuzji. W tym czasie powinno się uzyskać bezbolesne, pełne obciążenie kończyny. Poruszanie się w celu wykonania codziennych czynności nie powinno sprawiać pacjentowi problemu.

Podstawowym celem postępowania rehabilitacyjnego w III fazie leczenia jest zwiększenie zakresu ruchomości stawu skokowego we wszystkich kierunkach funkcjonalnych oraz wzmocnienie podstawowych mięśni stabilizujących staw. Szczególnie należy skupić się na mięśniu strzałkowym oraz piszczelowym przednim, pamiętając o oddziaływaniu na pozostałe mięśnie. Pomocne mogą być: ćwiczenia z taśmami elastycznymi, które mogą być wykonywane w formie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy