Rehabilitacja po zabiegu usunięcia raka tarczycy z naciekiem tchawicy

T arczyca to gruczoł wydzielania wewnętrznego, który produkuje hormony regulujące procesy metaboliczne całego organizmu. Leży w okolicy szyi, nad górnym brzegiem mostka, na przedniej górnej części tchawicy (zdj. 1). Rak tarczycy jest nowotworem, który występuje rzadko. Stanowi 1% wszystkich nowotworów złośliwych. Rocznie odnotowuje się ok. 1500–1800 nowych zachorowań na raka tarczycy. Zmiany ogniskowe tarczycy zakwalifikowane do leczenia operacyjnego w 80% nie wykazują cech złośliwości w badaniu histopatologicznym. Wśród złośliwych nowotworów tarczycy wyróżnia się cztery główne postacie histopatologiczne:

• brodawkowaty, 
• pęcherzykowaty, 
• rdzeniasty, 
• anaplastyczny 

– oraz chłoniaki tarczycy i mięsaki tarczycy. 

Podstawowym leczeniem raka tarczycy jest chirurgiczne wycięcie gruczołu tarczowego – tyroidektomia – wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi, tzn. węzłami chłonnymi przedziału środkowego: przedkrtaniowymi, przedtchawiczymi, okołotchawiczymi, okołotarczycowymi. Zdarza się, że nowotwór jest miejscowo złośliwy i nacieka okoliczne tkanki, w tym tchawicę. Gruczoł tarczowy przylega do tchawicy na poziomie jej górnych chrząstek. Do nacieczenia tchawicy najczęściej dochodzi w przebiegu raka anaplastycznego, który stanowi 5–10% wszystkich raków tarczycy [1, 2]. Jeżeli proces nowotworowy obejmuje tchawicę, można rozróżnić stan, w którym guz przylega do tchawicy, i stan, w którym ściana tchawicy jest objęta naciekiem (zdj. 2). To rozróżnienie ma istotne znaczenie, gdyż pacjenci z naciekiem będą wymagali odpowiedniej resekcji tchawicy. W przypadku gdy guz jedynie przylega do tchawicy, po zabiegu tyroidektomii można ograniczyć się do „zgolenia” zmiany naciekowej. Jeśli natomiast guz obejmuje tchawicę z naciekiem podśluzówkowym lub naciekiem wnikającym do światła tchawicy, radykalne leczenie zgodnie z zasadą wymaga całkowitej resekcji zmiany. Możliwe są dwie strategie postępowania [4]:

• wycięcie okienka w tchawicy z resekcją okrągłego fragmentu ściany tchawicy,
• mankietowa resekcja tchawicy z zespoleniem koniec do końca.

Guz, który nacieka ścianę tchawicy, powodując jednocześnie zwężenie jej światła, wymaga resekcji odcinka tchawicy. Po raz pierwszy częściowej resekcji tchawicy dokonano w 1950 r. Początkowo maksymalnie resekowano ok. 2 cm. Obecnie resekcja obejmuje 5–6 cm tchawicy, co stanowi połowę jej długości [3, 6].

Resekcja mankietowa tchawicy ma także na celu poprawę oddychania przy utrwalonym zwężeniu drogi oddechowej. Po usunięciu tarczycy wykonuje się poprzeczne cięcie na wysokości szóstego lub siódmego pierścienia tchawiczego – dolna granica resekcji, a następnie wyznacza się górną granicą z zachowaniem odpowiedniego marginesu. Resekcja tchawicy powinna obejmować jej pełny obwód [5].

Postępowanie rehabilitacyjne po zabiegu usunięcia raka tarczycy

W okresie pooperacyjnym kluczowe jest utrzymanie stałego zgięcia szyi poprzez założenie szwu skórnego pomiędzy podbródkiem a linią pośrodkową klatki piersiowej na poziomie rękojeści mostka (zdj. 3). Szew ten utrzymywany jest do 7 dni po zabiegu w celu zabezpieczenia anastamozy tchawiczej i jest zadziwiająco dobrze tolerowany przez pacjentów [3, 9].

Pacjent po resekcji mankietowej tchawicy w przebiegu raka tarczycy wymaga odpowiedniego postępowania rehabilitacyjnego.

Należy zwrócić uwagę, że rehabilitacją powinno się objąć nie tylko układ oddechowy, lecz także mięśniowo-szkieletowy, szczególnie odcinek szyjny kręgosłupa. Rehabilitacja ma na celu łagodzenie objawów choroby i przebytej operacji, a tym samym poprawę jakości życia i funkcjonowania. Jej celem jest także przeciwdziałanie ewentualnym powikłaniom pooperacyjnym występującym ze strony układu oddechowego, a szczególnie: zakażeniom i niedodmom spowodowanym trudnościami w odkrztuszeniu wydzieliny, pogorszeniu wymiany gazowej, skurczom oskrzeli czy niewydolności oddechowej. Należy pamiętać, że po zabiegu częściowej resekcji tchawicy zmienia się droga przepływu powietrza do oraz z płuc [7, 8].

Rehabilitację należy wdrożyć możliwie jak najszybciej. Obejmuje ona:

• strategię oddychania – należy stosować techniki efektywniejszego wykorzystania płuc, takie jak:

- oddychanie przez „zasznurowane” usta – wdech wykonuje się przez nosa, a wydech przez nieznacznie uchylone usta,
- aktywny wydech – zaleca się, aby w czasie wydechu napinać mięśnie brzucha,
- poprawa synchronizacji pracy mięśni brzucha – oddychanie torem przeponowym oraz mięśni klatki piersiowej; tor oddechowy przeponowy pozwala na uruchomienie tzw. rezerwy oddechowej: podczas wdechu pacjent unosi brzuch, podczas wydechu opuszcza go i napina mięśnie brzucha (zdj. 4),

• toaletę drzewa oskrzelowego.

Należy zapoznać chorego z technikami oczyszczania dróg oddechowych z wydzieliny. Mogą bowiem wystąpić trudności z odkrztuszeniem wydzieliny gromadzącej się w oskrzelach. Zalegająca wydzielina sprzyja powstawaniu zakażeń oraz niedodmy. Pacjent powinien nauczyć się techniki, którą będzie mógł samodzielnie zastosować, także w warunkach domowych.

Do technik tych należą:

• podwójne odkaszlnięcie,
• kaszel kontrolowany – kilka coraz głębszych odkaszlnięć przy kontrolowaniu ich siły,
• kaszel wzmocniony – przygotowanie do silnego kaszlnięcia za pomocą kilku delikatnych, szybkich wydechów i odkaszlnięć,
• intensywny wydech – pogłębiamy wydech z charakterystycznym tzw. haf,
• odkaszlnięcie połączone z intensywnym wydechem, można polecić, aby w końcowej fazie wydechu chory wypowiedział spółgłoskę, np. r lub h.

Jeżeli pacjent ma trudności z opanowaniem tych technik, można mu zaproponować zakup sprzętu medycznego, np. flutter, cornet lub acapella, które są pomocne przy ewakuacji wydzieliny oraz wykonywaniu intensywnego wydechu. W przypadku urządzenia flutter wielokrotne dmuchanie w ustnik tak, aby pokonać opór znajdującej się za nim ruchomej kulki metalowej powoduje powstanie drgań, które przenoszą się na ścianę oskrzeli i ułatwiają oderwanie od niej i przesunięcie wydzieliny (zdj. 5).

Istnieją oczywiście tradycyjne metody wprowadzenia w drgania ściany klatki piersiowej, a pośrednio ściany oskrzeli, takie jak oklepywanie klatki piersiowej, jej sprężynowanie lub masaż wibracyjny. W czasie tego ostatniego przykłada się do ściany klatki piersiowej urządzenie, które powinno generować 1000 uderzeń na minutę.

Bardzo pomocna podczas trudności w odkrztuszeniu wydzieliny jest terapia ułożeniowa. Drenaż ułożeniowy polega na przyjmowaniu przez chorego takiej pozycji, aby wykorzystać efekt grawitacyjnego spływania wydzieliny z małych oskrzeli do dużych i dalej do tchawicy, skąd łatwiej wykrztusić ją na zewnątrz. Można to uzyskać np. w tzw. pozycji Trendelenburga – pozycja leżąca, gdzie głowa pacjenta i górna część klatki piersiowej oraz tułów znajdują się poniżej poziomu kończyn dolnych. Zabieg najlepiej przeprowadzić na specjalnych łóżkach drenażowych z możliwością regulacji pozycji chorego (zdj. 6). Przy ich braku można zastosować sztywny wałek podkładany pod biodra chorego tak, aby głowa była 10–20 stopni niżej. Zabieg przeprowadza się dwukrotnie w ciągu dnia (lub nawet kilkakrotnie w zależności od ilości zalegającej wydzieliny). Czas trwania jednej sesji wynosi ok. 30 minut. Efekt terapeutyczny drenażu można wzmocnić oklepywaniem klatki piersiowej lub masażem wibracyjnym [10].

Warto zalecić pacjentom, aby przed opisanym zabiegiem zastosowali inhalację lub nebulizację z lekiem rozrzedzającym wydzielinę (np. Mucosolvan czy Nebudose hipertonic) (zdj. 7).

Przeprowadzony zabieg chirurgiczny i zmiany zachodzące w organizmie po operacji mogą spowodować dysfunkcję oraz zaburzenie koordynacji nerwowo-mięśniowej. Podwyższone napięcie mięśniowe okolicy barków i szyi ma negatywny wpływ na czynność stabilizującą klatki piersiowej i wydolność oddechową. Dlatego kolejnym etapem rehabilitacji jest poprawa zaburzonej równowagi mięśniowej między grupą mięśni zginających a prostujących głowę i szyję:

• zmniejszenie bardzo często spotykanego podwyższonego spoczynkowego napięcia mięśni karku,
• uelastycznienie blizn i zrostów pooperacyjnych na szyi,
• odzyskanie fizjologicznych lub zbliżonych do fizjologicznych zakresów ruchów w szyjnym odcinku kręgosłupa,
• w przypadku zaburzenia doprowadzenie do symetrycznego napięcia mięśniowego między prawą a lewą stroną szyi, karku, barków,
• poprawa krążenia i odpływu chłonki powstającej w obrębie pola operacyjnego poprzez pracę z głębokimi i powierzchownymi strukturami mięśniowo-powięziowymi szyi, karku, obręczy barkowej, tułowia i kończyn górnych.

Poprawę stanu funkcjonalnego mięśni okolicy szyi i barków należy rozpocząć od technik zmniejszających napięcie mięśniowo-powięziowe. Ćwiczenia rozciągające stosuje się u chorych, u których stwierdza się ograniczenie zakresu ruchów czynnych odcinka szyjnego kręgosłupa. Jedną z wielu technik jest poizometryczna relaksacja mięśni (PIR), oparta na hamującym napięcie mięśniowe odruchu neurologicznym (odwrotny odruch na rozciąganie ze ścięgnistych struktur Golgiego) [11, 12]. 

Zaleca się szczególnie rozciąganie następujących grup mięśniowych:

• prostownika odcinka szyjnego kręgosłupa,
• części zstępujących mięśnia czworobocznego grzbietu,
• dźwigaczy łopatek,
• mięśni pochyłych i powięzi szyjnej,
• mięśni piersiowych większych,
• mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych (u niektórych chorych).

Poizometryczną relaksację mięśni wykonuje się według następujących zasad w trzech fazach.

Faza dojścia do bariery ruchowej

Terapeuta lub pacjent biernie doprowadza hipertoniczny mięsień do stanu pierwszego delikatnego rozciągnięcia lub do najmniejszego bólu.

Faza napięcia

Pacjent czynnie, izometrycznie napina mięsień (bez wykonania ruchu) przeciwko oporowi przez 7–10 sekund, siła napięcia nie może przekraczać 20% siły maksymalnej, pacjent bierze wdech.

Faza rozluźnienia

Pacjent wykonuje wydech i pozwala mięśniom maksymalnie się rozluźnić, nie wykonując żadnego ruchu, po chwili terapeuta lub pacjent dąży ku dalszemu rozciągnięciu do nowej bariery ruchowej. Zaczynając od nowej bariery, powyższy cykl powtarza się 3–4 razy.

Rozciąganie prostowników szyi i głowy 
Chory siedzi na krawędzi krzesła lub na stołku bez oparcia. Stopy, swobodnie rozluźnione, opierają się o podłogę. Pacjentowi należy polecić, by splótł dłonie na karku i wykonał skłon głowy i szyi w przód do pierwszego uczucia rozciągania w karku lub między łopatkami. Podczas rozluźnienia i dojścia do nowej bariery uczucia rozciągania, ręce pociągają głowę w przód (zdj. 8).

Rozciąganie części zstępującej mięśnia czworobocznego 
Chory siedzi na krawędzi krzesła lub na stołku bez oparcia. Stopy, swobodnie rozluźnione, opierają się o podłogę. Pacjentowi należy polecić, by prawą ręką złapał za siedzisko lub za nogę od krzesła w celu ustabilizowania barku w dolnym położeniu. Lewe przedramię poleca się oprzeć na czubku głowy, a dłoń oprzeć o ucho. Podczas rozciągania pacjent powinien wyraźnie zaznaczyć ruch cofnięcia brody do szyi. Podczas fazy napięcia bardzo lekko nacisnąć głową na ustabilizowaną dłoń. Podczas rozluźnienia i dojścia do nowej bariery uczucia rozciągania ręka pociąga gło...