Rehabilitacja po zabiegu usunięcia raka tarczycy z naciekiem tchawicy

T arczyca to gruczoł wydzielania wewnętrznego, który produkuje hormony regulujące procesy metaboliczne całego organizmu. Leży w okolicy szyi, nad górnym brzegiem mostka, na przedniej górnej części tchawicy (zdj. 1). Rak tarczycy jest nowotworem, który występuje rzadko. Stanowi 1% wszystkich nowotworów złośliwych. Rocznie odnotowuje się ok. 1500–1800 nowych zachorowań na raka tarczycy. Zmiany ogniskowe tarczycy zakwalifikowane do leczenia operacyjnego w 80% nie wykazują cech złośliwości w badaniu histopatologicznym. Wśród złośliwych nowotworów tarczycy wyróżnia się cztery główne postacie histopatologiczne:

• brodawkowaty, 
• pęcherzykowaty, 
• rdzeniasty, 
• anaplastyczny 

– oraz chłoniaki tarczycy i mięsaki tarczycy. 

Podstawowym leczeniem raka tarczycy jest chirurgiczne wycięcie gruczołu tarczowego – tyroidektomia – wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi, tzn. węzłami chłonnymi przedziału środkowego: przedkrtaniowymi, przedtchawiczymi, okołotchawiczymi, okołotarczycowymi. Zdarza się, że nowotwór jest miejscowo złośliwy i nacieka okoliczne tkanki, w tym tchawicę. Gruczoł tarczowy przylega do tchawicy na poziomie jej górnych chrząstek. Do nacieczenia tchawicy najczęściej dochodzi w przebiegu raka anaplastycznego, który stanowi 5–10% wszystkich raków tarczycy [1, 2]. Jeżeli proces nowotworowy obejmuje tchawicę, można rozróżnić stan, w którym guz przylega do tchawicy, i stan, w którym ściana tchawicy jest objęta naciekiem (zdj. 2). To rozróżnienie ma istotne znaczenie, gdyż pacjenci z naciekiem będą wymagali odpowiedniej resekcji tchawicy. W przypadku gdy guz jedynie przylega do tchawicy, po zabiegu tyroidektomii można ograniczyć się do „zgolenia” zmiany naciekowej. Jeśli natomiast guz obejmuje tchawicę z naciekiem podśluzówkowym lub naciekiem wnikającym do światła tchawicy, radykalne leczenie zgodnie z zasadą wymaga całkowitej resekcji zmiany. Możliwe są dwie strategie postępowania [4]:

• wycięcie okienka w tchawicy z resekcją okrągłego fragmentu ściany tchawicy,
• mankietowa resekcja tchawicy z zespoleniem koniec do końca.

Guz, który nacieka ścianę tchawicy, powodując jednocześnie zwężenie jej światła, wymaga resekcji odcinka tchawicy. Po raz pierwszy częściowej resekcji tchawicy dokonano w 1950 r. Początkowo maksymalnie resekowano ok. 2 cm. Obecnie resekcja obejmuje 5–6 cm tchawicy, co stanowi połowę jej długości [3, 6].

Resekcja mankietowa tchawicy ma także na celu poprawę oddychania przy utrwalonym zwężeniu drogi oddechowej. Po usunięciu tarczycy wykonuje się poprzeczne cięcie na wysokości szóstego lub siódmego pierścienia tchawiczego – dolna granica resekcji, a następnie wyznacza się górną granicą z zachowaniem odpowiedniego marginesu. Resekcja tchawicy powinna obejmować jej pełny obwód [5].

Postępowanie rehabilitacyjne po zabiegu usunięcia raka tarczycy

W okresie pooperacyjnym kluczowe jest utrzymanie stałego zgięcia szyi poprzez założenie szwu skórnego pomiędzy podbródkiem a linią pośrodkową klatki piersiowej na poziomie rękojeści mostka (zdj. 3). Szew ten utrzymywany jest do 7 dni po zabiegu w celu zabezpieczenia anastamozy tchawiczej i jest zadziwiająco dobrze tolerowany przez pacjentów [3, 9].

Pacjent po resekcji mankietowej tchawicy w przebiegu raka tarczycy wymaga odpowiedniego postępowania rehabilitacyjnego.

Należy zwrócić uwagę, że rehabilitacją powinno się objąć nie tylko układ oddechowy, lecz także mięśniowo-szkieletowy, szczególnie odcinek szyjny kręgosłupa. Rehabilitacja ma na celu łagodzenie objawów choroby i przebytej operacji, a tym samym poprawę jakości życia i funkcjonowania. Jej celem jest także przeciwdziałanie ewentualnym powikłaniom pooperacyjnym występującym ze strony układu oddechowego, a szczególnie: zakażeniom i niedodmom spowodowanym trudnościami w odkrztuszeniu wydzieliny, pogorszeniu wymiany gazowej, skurczom oskrzeli czy niewydolności oddechowej. Należy pamiętać, że po zabiegu częściowej resekcji tchawicy zmienia się droga przepływu powietrza do oraz z płuc [7, 8].

Rehabilitację należy wdrożyć możliwie jak najszybciej. Obejmuje ona:

• strategię oddychania – należy stosować techniki efektywniejszego wykorzystania płuc, takie jak:

- oddychanie przez „zasznurowane” usta – wdech wykonuje się przez nosa, a wydech przez nieznacznie uchylone usta,
- aktywny wydech – zaleca się, aby w czasie wydechu napinać mięśnie brzucha,
- poprawa synchronizacji pracy mięśni brzucha – oddychanie torem przeponowym oraz mięśni klatki piersiowej; tor oddechowy przeponowy pozwala na uruchomienie tzw. rezerwy oddechowej: podczas wdechu pacjent unosi brzuch, podczas wydechu opuszcza go i napina mięśnie brzucha (zdj. 4),

• toaletę drzewa oskrzelowego.

Należy zapoznać chorego z technikami oczyszczania dróg oddechowych z wydzieliny. Mogą bowiem wystąpić trudności z odkrztuszeniem wydzieliny gromadzącej się w oskrzelach. Zalegająca wydzielina sprzyja powstawaniu zakażeń oraz niedodmy. Pacjent powinien nauczyć się techniki, którą będzie mógł samodzielnie zastosować, także w warunkach domowych.

Do technik tych należą:

• podwójne odkaszlnięcie,
• kaszel kontrolowany – kilka coraz głębszych odkaszlnięć przy kontrolowaniu ich siły,
• kaszel wzmocniony – przygotowanie do silnego kaszlnięcia za pomocą kilku delikatnych, szybkich wydechów i odkaszlnięć,
• intensywny wydech – pogłębiamy wydech z charakterystycznym tzw. haf,
• odkaszlnięcie połączone z intensywnym wydechem, można polecić, aby w końcowej fazie wydechu chory wypowiedział spółgłoskę, np. r lub h.

Jeżeli pacjent ma trudności z opanowaniem tych technik, można mu zaproponować zakup sprzętu medycznego, np. flutter, cornet lub acapella, które są pomocne przy ewakuacji wydzieliny oraz wykonywaniu intensywnego wydechu. W przypadku urządzenia flutter wielokrotne dmuchanie w ustnik tak, aby pokonać opór znajdującej się za nim ruchomej kulki metalowej powoduje powstanie drgań, które przenoszą się na ścianę oskrzeli i ułatwiają oderwanie od niej i przesunięcie wydzieliny (zdj. 5).

Istnieją oczywiście tradycyjne metody wprowadzenia w drgania ściany klatki piersiowej, a pośrednio ściany oskrzeli, takie jak oklepywanie klatki piersiowej, jej sprężynowanie lub masaż wibracyjny. W czasie tego ostatniego przykłada się do ściany klatki piersiowej urządzenie, które powinno generować 1000 uderzeń na minutę.

Bardzo pomocna podczas trudności w odkrztuszeniu wydzieliny jest terapia ułożeniowa. Drenaż ułożeniowy polega na przyjmowaniu przez chorego takiej pozycji, aby wykorzystać efekt grawitacyjnego spływania wydzieliny z małych oskrzeli do dużych i dalej do tchawicy, skąd łatwiej wykrztusić ją na zewnątrz. Można to uzyskać np. w tzw. pozycji Trendelenburga – pozycja leżąca, gdzie głowa pacjenta i górna część klatki piersiowej oraz tułów znajdują się poniżej poziomu kończyn dolnych. Zabieg najlepiej przeprowadzić na specjalnych łóżkach drenażowych z możliwością regulacji pozycji chorego (zdj. 6). Przy ich braku można zastosować sztywny wałek podkładany pod biodra chorego tak, aby głowa była 10–20 stopni niżej. Zabieg przeprowadza się dwukrotnie w ciągu dnia (lub nawet kilkakrotnie w zależności od ilości zalegającej wydzieliny). Czas trwania jednej sesji wynosi ok. 30 minut. Efekt terapeutyczny drenażu można wzmocnić oklepywaniem klatki piersiowej lub masażem wibracyjnym [10].

Warto zalecić pacjentom, aby przed opisanym zabiegiem zastosowali inhalację lub nebulizację z lekiem rozrzedzającym wydzielinę (np. Mucosolvan czy Nebudose hipertonic) (zdj. 7).

Przeprowadzony zabieg chirurgiczny i zmiany zachodzące w organizmie po operacji mogą spowodować dysfunkcję oraz zaburzenie koordynacji nerwowo-mięśniowej. Podwyższone napięcie mięśniowe okolicy barków i szyi ma negatywny wpływ na czynność stabilizującą klatki piersiowej i wydolność oddechową. Dlatego kolejnym etapem rehabilitacji jest poprawa zaburzonej równowagi mięśniowej między grupą mięśni zginających a prostujących głowę i szyję:

• zmniejszenie bardzo często spotykanego podwyższonego spoczynkowego napięcia mięśni karku,
• uelastycznienie blizn i zrostów pooperacyjnych na szyi,
• odzyskanie fizjologicznych lub zbliżonych do fizjologicznych zakresów ruchów w szyjnym odcinku kręgosłupa,
• w przypadku zaburzenia doprowadzenie do symetrycznego napięcia mięśniowego między prawą a lewą stroną szyi, karku, barków,
• poprawa krążenia i odpływu chłonki powstającej w obrębie pola operacyjnego poprzez pracę z głębokimi i powierzchownymi strukturami mięśniowo-powięziowymi szyi, karku, obręczy barkowej, tułowia i kończyn górnych.

Poprawę stanu funkcjonalnego mięśni okolicy szyi i barków należy rozpocząć od technik zmniejszających napięcie mięśniowo-powięziowe. Ćwiczenia rozciągające stosuje się u chorych, u których stwierdza się ograniczenie zakresu ruchów czynnych odcinka szyjnego kręgosłupa. Jedną z wielu technik jest poizometryczna relaksacja mięśni (PIR), oparta na hamującym napięcie mięśniowe odruchu neurologicznym (odwrotny odruch na rozciąganie ze ścięgnistych struktur Golgiego) [11, 12]. 

Zaleca się szczególnie rozciąganie następujących grup mięśniowych:

• prostownika odcinka szyjnego kręgosłupa,
• części zstępujących mięśnia czworobocznego grzbietu,
• dźwigaczy łopatek,
• mięśni pochyłych i powięzi szyjnej,
• mięśni piersiowych większych,
• mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych (u niektórych chorych).

Poizometryczną relaksację mięśni wykonuje się według następujących zasad w trzech fazach.

Faza dojścia do bariery ruchowej

Terapeuta lub pacjent biernie doprowadza hipertoniczny mięsień do stanu pierwszego delikatnego rozciągnięcia lub do najmniejszego bólu.

Faza napięcia

Pacjent czynnie, izometrycznie...