Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

18 listopada 2021

NR 130 (Październik 2021)

Rehabilitacja ruchowa niemowlęcia z wadą rozwojową narządu wzroku według koncepcji NDT Bobath. Małoocze – opis przypadku
Movement rehabilitation an infant with a defectdevelopmental organ of vision according to the concept of NDT Bobath. Małoocze – a case report

0 17

Pacjentka urodziła się 19.12.2019 r. z ciąży bliźniaczej (dwuowodniowej, dwukosmówkowej). Masa urodzeniowa dziecka wynosiła 1950 g. Poród odbył się poprzez cięcie cesarskie w 35. tygodniu ciąży. W pierwszej minucie dziewczynka otrzymała 6 punktów w skali Apgar, natomiast w 5 minucie – 9 punktów. Po narodzinach stwierdzono u dziecka małoocze złożone obustronne. Podczas badań prenatalnych wady nie stwierdzono.

Ważną informacją jest to, że mama dziecka nie przebyła w czasie ciąży żadnej infekcji zakaźnej. Wówczas mówi się, że TORCH (czyt. torcz) jest ujemny. Nazwa TORCH pochodzi od pierwszych liter nazw czynników zakaźnych: T. gondi (toxoplazmoza), Rubellavirus (różyczka), Cytomegalovirus (cytomegalia), Herpes simplex virus (opryszczka) i inne (others), takie jak kiła, WZW czy HIV.

POLECAMY

Diagnostyka medyczna

Na oddziale noworodkowym po narodzinach pacjentka miała pierwsze badanie neurologiczne. Aktualnie dziecko jest pod stałą opieką neurologa dziecięcego.
Dwa tygodnie po urodzeniu pacjentce wykonano badanie rezonansu głowy z kontrastem. Badanie MRI wykazało:

  • małoocze – prawa i lewa gałka o wymiarach 7,5 x 9 mm,
  • brak prawidłowego kształtu przedniego odcinka gałki ocznej – brak uwypuklenia rogówki,
  • brak sygnału z soczewek,
  • wąskie nerwy wzrokowe: w odcinku wewnątrzoczodołowym szerokość nerwu wynosiła 1 mm, przed skrzyżowaniem wzrokowym – 2 mm,
  • niewielkie zmiany niedotlenieniowo-niedokrwienne płatów czołowych i ciemieniowych.

Miesięczna pacjentka została poddana badaniu czynnościowemu narządu wzroku FVEP (badanie elektrofizjologiczne), podczas którego nie uzyskano prawidłowej reakcji na błysk w drodze wzrokowej.
W wieku półtora miesiąca dziewczynka przeszła badanie okulistyczne w poradni okulistycznej. W badaniu ultrasonograficznym gałek ocznych stwierdzono nieprawidłowy echogram odcinka przedniego i podejrzenie hipoplazji nerwu wzrokowego. Bardzo wąskie szpary powiekowe utrudniały zbadanie oczu.
W związku z powyższymi badaniami pacjentce zalecono rehabilitację wzroku oraz dobór protez/ekspanderów. Nie zakwalifikowano dziecka do zabiegu operacyjnego witrektomii.
Oprócz powyższych badań, dwukrotnie przeprowadzono badania genetyczne. Pierwsze badanie, wykonane z wykorzystaniem mikromacierzy CGH, nie wykazało aberracji ani mikroaberracji chromosomowych. Drugim badaniem było cytogenetyczne badanie kariotypu. Wynik badania: 46, XX, ins(6;16)(q21;q22q23). Opis wyniku brzmi następująco: „Nieprawidłowy kariotyp żeński. Występuje aberracja struktury typu insercja. Fragment długiego ramienia chromosomu pary 16 (q22q23) został wbudowany w ramię długie chromosomu pary 6 w prążku (q21)”.

Badanie fizjoterapeutyczne

Pięciomiesięczna pacjentka trafiła na ocenę fizjoterapeutyczną w maju 2020 r. Badanie przeprowadzono na podstawie arkusza wg koncepcji NDT Bobath.

Badanie wzroku

U 5-miesięcznego niemowlęcia oczekuje się wodzenia wzrokiem w prawą i lewą stronę w zakresie 180 stopni z płynnym przekraczaniem linii środka ciała i wodzenia wzrokiem w dół, czyli wzdłuż osi głównej ciała, wraz z ruchem zgięcia w odcinku szyjnym kręgosłupa. Aby wykonać to badanie, należy przytrzymać przedmiot nad klatką piersiową dziecka, zaczekać, aż skupi wzrok na przedmiocie i wykonać ruch w kierunkach wymienionych powyżej. Do tego badania najlepiej użyć przedmiotu czarno-białego (u noworodka) lub czerwonego (lub o innej mocnej barwie). Do badania wzroku nie powinno się używać zabawek wydających odgłosy. U dziecka z dysfunkcją wzroku badanie wodzenia może zakończyć się niepowodzeniem. W przypadku mojej pacjentki nie udało się wykonać tego badania. Użyłam zatem przedmiotów mocno świecących. Nie udało się uzyskać podążania wzrokiem za zabawką, natomiast pojawił się ruch gałek ocznych w kierunku światła.

Badanie motoryki małej i dużej

Podczas badania sprawdzono:

  • wzorce postawy i wzorce ruchowe w leżeniu tyłem, leżeniu bokiem, leżeniu przodem, obracaniu, podciąganiu do siadu i w pozycji siedzącej,
  • reakcje w podwieszeniach,
  • odruchy,
  • reakcje na dotyk.

Podciąganie do siadu – dziecko potrafiło unieść głowę i przyciągnąć brodę do klatki piersiowej. Przy powrocie do pozycji leżącej głowa opadła ku tyłowi.
 

Zdj. 1. Reakcja Landaua

 

Zdj. 2. Asymetria tułowia


W podwieszeniu bocznym, badając kontrolę boczną głowy i tułowia, nie stwierdzono aktywności antygrawitacyjnej dziecka.
W reakcji Landaua (zdj. 1) głowa stanowiła przedłużenie tułowia i nie opadała w stronę podłoża, gałki oczne były skierowane prostopadle w dół do podłoża. Zauważalna była słaba aktywność ciała przeciw sile grawitacji. Kończyny górne były mocno przywiedzione do klatki piersiowej, kończyny dolne ustawione zgięciowo. Tułów ukazywał asymetrię ze skróceniem lewego boku (zdj. 2).
W pozycji pronacyjnej pacjentka prezentowała wyłącznie podpór niski i wykazywała niewielką aktywność kończyn górnych. Dłonie były zaciśnięte i nie wykazywały aktywnego pchania w podłoże, nawet przy delikatnym uniesieniu klatki piersiowej (zdj. 3). Przenoszenie ciężaru ciała bocznie występowało niezmiernie rzadko i skutkowało niekontrolowanym przetoczeniem na plecy. Ruch sięgania po zabawkę był niemożliwy do osiągnięcia przez ułożenie kończyn górnych ograniczające aktywność. Stawy łokciowe były przywiedzione blisko tułowia, stawy barkowe miały wysokie ustawienie z tendencją do protrakcji. Taka pozycja uniemożliwiała rozwój motoryki małej. Unoszenie barków ku górze ograniczało z kolei ruchy rotacyjne w odcinku szyjnym. Mimo wzmożonego napięcia obręczy barkowej zakres ruchu w stawach był prawidłowy. Osiągnięcie biernie pełnego zakresu ruchów nie zaowocowało unie- sieniem głowy w pozycji leżenia przodem (zdj. 4, 5).
W pozycji supinacyjnej u pacjentki była obecna koordynacja obu rąk w osi głównej ciała i koordynacja ręka–usta. Nie było rozwiniętej koordynacji ręka–kolano. Pacjentka nie potrafiła przytrzymać przedmiotu oburącz w linii środkowej ciała ani jednorącz po boku tułowia. Dłonie były otwarte i bez podwyższonego napięcia. Dziecko potrafiło przetoczyć głowę po podłożu i ustabilizować ją na dłuższy czas w przedłużeniu tułowia. Pacjentka wykazywała symetrię odcinka szyjnego. Tułów prezentował się w asymetrycznym ustawieniu przy skróceniu lewego boku oraz uniesieniu talerza biodrowego lewego ku górze. Pacjentka nie wykonywała obrotów ciała na boki. Kończyny dolne leżały swobodnie na podłożu z przewagą wyprostu w stawach biodrowych przez większość czasu w ciągu dnia.
W pozycji leżenia bokiem tułów wykazywał tendencję zgięciową. Głowa nie stanowiła liniowego przedłużenia tułowia, również była ustawiona zgięciowo. Dziecko posadzone nie wykazało żadnej kontroli ciała ani kończyn górnych z totalnym wzorcem zgięciowym.
Dziewczynka prezentowała niewielką różnorodność ruchów kończyn i ciała zarówno w pozycji leżenia na plecach, na brzuchu, jak i na boku.
W badaniu palpacyjnym dziewczynka reagowała nadwrażliwością na dotyk w obrębie głowy, twarzy, szyi, obręczy barkowej i kończyn górnych, a w szczególności w okolicy czoła, oczodołów i szyi.
 

Zdj. 3. Test aktywności pchania w podłoże

 

Zdj. 4. Ocena ruchomości kończyny górnej lewej i uniesienia głowy

 

Zdj. 5. Ocena ruchomości kończyny górnej prawej i kontroli głowy


Wnioski z badania

Na podstawie badania fizjoterapeutycznego stwierdzono:

  • wzmożone napięcie obręczy barkowej,
  • brak dysocjacji między głową a obręczą barkową,
  • brak dysocjacji między łopatkami a kośćmi ramiennymi,
  • brak dysocjacji między łopatkami,
  • brak dysocjacji między górnym a dolnym tułowiem,
  • małą aktywność wyprostną tułowia,
  • tendencję do zgięciowego ustawienia głowy i ciała,
  • słabą kontrolę głowy,
  • małą różnorodność ruchów kończyn i tułowia,
  • brak aktywnego pchania w podłoże kończynami górnymi w niskim podporze,
  • brak kontroli posturalnej tułowia,
  • brak umiejętności obrotu ciała na boki,
  • obronność dotykową,
  • lęk przed zmianą położenia ciała,
  • zaburzenia propriocepcji.

Ocena wzroku i strefy orofacjalnej:

  • niewielka aktywność ruchowa gałek ocznych,
  • brak dysocjacji między ruchami gałek ocznych a ruchami głowy,
  • nadwrażliwość w obrębie głowy i twarzy, w szczególności w okolicy oczodołów, czoła, ust, brody, szyi,
  • brak fiksacji wzroku na twarzach i przedmiotach,
  • brak koordynacji wzrokowo-ruchowej,
  • trudność w ustabilizowaniu gałek ocznych w przedłużeniu osi głównej ciała,
  • brak podążania wzrokiem za przedmiotem,
  • niewielka reakcja gałek ocznych na nagły bodziec świetlny.

Ocena odruchów:

  • ATOS – dodatni,
  • STOS – dodatni,
  • TOB – dodatni,
  • MORO – dodatni, lekko wyrażony,
  • chwytny stóp – ujemny,
  • Galanta – ujemny,
  • odruch Babińskiego – ujemny.

Zalecenia

Pomimo wystąpienia wady rozwojowej narządu wzroku, dziewczynka reaguje na bodziec świetlny. Stopień reagowania gałkami ocznymi jest znikomy, lecz najważniejsze, że występuje. Należy jak najszybciej rozpocząć stymulację rozwoju procesu widzenia, aby posiadany potencjał miał szansę się rozwijać.
Zaleca się intensywną rehabilitację ruchową. Cykl terapii powinien obejmować: naukę schematu ciała, przygotowanie ciała do ruchu, propriocepcję, doświadczanie sensoryczne, a także fizjoterapię twarzy.
Rehabilitacja wzroku powinna być prowadzona równocześnie z rehabilitacją ruchową ciała.

Umiejętności funkcjonalne pacjentki w kolejnych miesiącach

7. miesiąc życia dziewczynki

Pacjentka potrafi obracać się na boki. Rozwinęła się koordynacja ręka–stopa–usta. W wieku 6,5 miesiąca opanowała obroty na brzuch. Pozycja siedząca jest całkowicie niegotowa. Tułów prezentuje się w kifotyzacji z opadaniem głowy ku przodowi i brakiem funkcji podporowych kończyn górnych. Przy braku kontroli posturalnej nie zaleca się sadzania dziecka w foteliku, jednak mając na uwadze dziecko z wadą rozwojową wzroku, należy pokazywać wyższe pozycje ciała, aby dziecko uczyło się je odczuwać swoim ciałem i do nich dążyć. Po skończeniu 6 miesięcy dziecko jest wkładane do fotelika do karmienia. W tej pozycji potrafi utrzymać kawałek banana w dłoni i trafić nim do ust. Dziewczynka przyjmuje pokarmy stałe za pomocą metody BLW. Dziecko wykazuje coraz większy potencjał. Potrafi koncentrować się na kilku czynnościach naraz, np. ściskając zabawkę w dłoniach, gryzie ją i macha stopami. Zauważa się duży progres pod względem rozwoju motoryki dużej. Dziewczynka zaczęła wykazywać dużą różnorodność ruchów kończyn dolnych wraz z próbą odpychania się palcami stóp od podłoża w pozycji pronacyjnej. Pacjentka funkcjonuje nadal w podporze niskim z kończynami górnymi mocno przywiedzionymi do tułowia.

10. miesiąc życia dziewczynki

Dziewczynka przez większość dnia leży na plecach lub bawi się, siedząc. Z pozycji leżenia na brzuchu korzysta rzadko. Nie potrafi usiąść samodzielnie, natomiast gdy jest posadzona w pozycji siadu prostego, potrafi aktywnie bawić się za pomocą kończyn górnych. Stuka przedmiotem o przedmiot, szuka przedmiotów w wiaderku i wyciąga je, porusza zabawkami w celu wydobycia dźwięku, poszukuje zabawki rękoma, gdy słyszy dźwięk. Z pozycji siadu prostego potrafi przejść samodzielnie do pozycji leżenia na brzuchu. Pacjentka nie osiągnęła umiejętności pełzania i czworakowania.
Dziewczynka rozgląda się, gdy widzi błysk światła i wyciąga dłonie w kierunku świecących małych zabawek. W leżeniu na plecach potrafi utrzymać między udami wielką świecącą poduszkę i wyciąga do niej ręce. Głowa dysocjuje się od obręczy barkowej.
 

Ryc. 1. Narząd wzroku – budowa


11. miesiąc życia

Pacjentka potrafi stać, trzymając się szczebelków łóżeczka.

13. miesiąc życia

Dziewczynka zaczęła samodzielnie siadać.

Uwaga: Przez kilka miesięcy dziewczynka nie miała prowadzonej rehabilitacji z powodu pandemii koronawirusa. Mama dziewczynki była bardzo zaangażowana w codzienne ćwiczenia i stymulację sensoryczną dziecka.

Budowa anatomiczna narządu wzroku

Narząd wzroku
Narząd wzroku tworzą:

  • gałka oczna,
  • aparat ochronny oka – powieki, narząd łzowy, powięzi oczodołowe wraz z oczodołem,
  • aparat ruchowy oka – mięśnie gałkoruchowe.

Oczodół – to kostne zagłębienie w kształcie piramidy w przedniej części czaszki. Brzegi oczodołu tworzą: kość czołowa, kość jarzmowa, szczęka górna. Prawidłowo rozwinięty oczodół ma wymiary 23,8 x 17 mm. Poniżej przedstawiono, jakie elementy zawiera oczodół.

Gałka oczna ma kształt kulisty, średnicę około 2,5 cm i jest umiejscowiona w przedniej części oczodołu.

Nerw wzrokowy

Nerw wzrokowy to II nerw czaszkowy. Rozpoczyna się w obrębie siatkówki tarczą nerwu wzrokowego tworzonego przez neuryty.

Wyróżniamy 4 odcinki nerwu wzrokowego: odcinek wewnątrzgałkowy, odcinek wewnątrzoczodołowy, odcinek przechodzący przez kanał wzrokowy, odcinek wewnątrzczaszkowy. Łączna długość wszystkich odcinków wynosi ponad 45 mm. Nerw wzrokowy biegnie od siatkówki do skrzyżowania wzrokowego w międzymózgowiu, otoczony jest oponami mózgowo-rdzeniowymi.
 

Ryc. 2. Budowa gałki ocznej


Szerokość osłonki nerwu wzrokowego zbadana na podstawie badań ultrasonograficznych gałki ocznej przedstawiono w poniższej tabeli.
 

Tab. 1. Szerokość nerwu wzrokowego
Grupa wiekowa Szerokość osłonki
Niemowlęta 4 mm
Dzieci 4,5 mm
Dorośli 5 mm


Nerw wzrokowy jest odpowiedzialny za przewodzenie impulsów z siatkówki oka do kory mózgowej, do płatów potylicznych mózgu.

Aparat ruchowy gałki ocznej

Pierwotna pozycja gałki ocznej to pozycja, gdy oczy patrzą na wprost. Jej uzyskanie umożliwiają prawid-
łowo funkcjonujące i zbudowane mięśnie gałkoruchowe. Wszystkie mięśnie są zaangażowane w pierwotne ustawienie gałek ocznych i ruchy oczu. Gałka oczna wykonuje poszczególne ruchy:

  • addukcja (przywodzenie) i abdukcja (odwodzenie) w płaszczyźnie poziomej,
  • sursumdukcja (podniesienie) i deorsumdukcja (obniżenie) w płaszczyźnie pionowej,
  • intorsja i ekstorsja – ruchy skrętne oczu.

Wyróżnia się 8 mięśni otaczających gałkę oczną. Natomiast aparat ruchowy oka stanowią 4 mięśnie proste i 2 mięśnie skośne:

  • mięsień dźwigacz powieki górnej – unosi powiekę ku górze (nerw III okoruchowy),
  • mięsień oczodołowy Mullera – ma wpływ na położenie gałki ocznej w oczodole, jest unerwiony przez zwój rzęskowy przy II nerwie czaszkowym.

Wyróżnia się 6 mięśni zewnętrznych gałki ocznej:

  • mięsień prosty przyśrodkowy – przywodzi gałkę oczną (nerw III okoruchowy),
  • mięsień prosty boczny – odwodzi gałkę oczną w stronę skroni (nerw VI odwodzący),
  • mięsień prosty górny – odpowiada za unoszenie i przywodzenie gałki ocznej oraz za ruch skręcania do wewnątrz, ku nosowi (nerw III okoruchowy),
  • mięsień prosty dolny – obniża i odwodzi gałkę oczną oraz delikatnie skręca ją na zewnątrz, 
  • ku skroni (nerw III okoruchowy),
  • mięsień skośny górny – skręca gałkę ku nosowi (nerw IV bloczkowy),
  • mięsień skośny dolny – skręca gałkę ku skroni (nerw III okoruchowy).

Przyczyny zaburzeń ruchów gałek ocznych

W kilka godzin, a nawet dni po porodzie noworodek ma ograniczone możliwości wzrokowe. Układ oko – droga wzrokowa – kora wzrokowa jest słabo rozwinięty. Gęstość czopków zlokalizowanych w dołeczku noworodka to zaledwie 1/3 gęstości czopków rozwiniętego oka. Około 12. miesiąca życia wzrok dziecka będzie rozwinięty porównywalnie do wzroku dorosłego.
U 2–3% żywo urodzonych dzieci rozpoznaje się wady rozwojowe oczu. Choroby narządu wzroku mogą dotyczyć elementów budowy oka (np. siatkówka, nerw wzrokowy) lub narządów otaczających go (np. mięśnie okoruchowe). Przyczyny tych schorzeń można podzielić na wrodzone i nabyte.
Wrodzone zaburzenia rozwoju gałki ocznej mogą wystąpić na różnym etapie rozwoju narządu wzroku. Mogą to być zmiany izolowane lub współistniejące, dlatego po stwierdzeniu wady wrodzonej narządu wzroku należy włączyć szeroką diagnostykę i wykonać noworodkowi szereg badań.
Przyczyny mogą być wrodzone lub nabyte. Wada pacjentki jest wadą wrodzoną. Wyróżniamy 3 rodzaje zaburzeń wad wrodzonych w obrębie oka:

  • sensoryczne – związane ze zmianami patologicznymi rogówki, soczewki, siatkówki, naczyniówki, nerwu wzrokowego,
  • motoryczne – związane z nieprawidłową budową oczodołu i nieprawidłową długością mięśni gałkoruchowych oraz mięśni zewnętrznych oczodołu,
  • ośrodkowe – dotyczące opóźnienia mielinizacji dróg wzrokowych.

Małoocze – to inaczej mikroftalmia. Stanowi wadę rozwojową gałki ocznej. Może występować jedno- lub obustronnie, jako wada izolowana bądź wchodząca w skład zespołu wad wrodzonych. Przyczyną mikroftalmii jest zaburzenie rozwoju pęcherzyków ocznych w międzymózgowiu w okresie zarodkowym i wczesnym płodowym. 

W fizjologicznym anatomicznym rozwoju płodowym z pęcherzyków ocznych powstają pęczki wzrokowe i siatkówka.
 

Tab. 2. Pacjentka – wady rozwojowe
Wady rozwojowe u pacjentki
Małoocze złożone obustronne wym. 7,5 x 9 mm
Dysgenezja przedniego odcinka gałki ocznej
Hipoplazja nerwu wzrokowego 1 mm


Droga wzrokowa i proces widzenia

Droga wzrokowa

Drogę wzrokową stanowi połączenie siatkówek z korą wzrokową półkul mózgowych. Droga wzrokowa rozpoczyna się w komórkach fotoreceptorowych siatkówki: czopkach i pręcikach. Aksony komórek siatkówki tworzą nerw wzrokowy i biegną do tarczy n. wzrokowego („plamka ślepa”). Z tarczy wychodzi nerw, opuszczając gałkę oczną, biegnie przez oczodół, kanał wzrokowy, aż do jamy czaszki. Oba nn. wzrokowe spotykają się w skrzyżowaniu wzrokowym i dalej biegną jako pasmo wzrokowe, które ma swój koniec w jądrze ciała kolankowatego bocznego.
Nerw wzrokowy otoczony jest oponą twardą i oponą pajęczą, które od przodu przyłączają się do gałki ocznej w miejscu przebicia twardówki przez nerw, a od tyłu łączą się z okostną kanału n. wzrokowego.

Proces widzenia

Widzenie jest procesem fizyczno-psychicznym. 
W procesie fizycznym biorą udział funkcje orientacyjne oczu, ruchy gałki ocznej i akomodacja. Za proces psychiczny widzenia odpowiada kora mózgowa.
Aby proces fizyczny został przekształcony w psychiczny, potrzebna jest prawidłowo zbudowana 
i odpowiednio funkcjonująca droga wzrokowa. Jeśli elementy funkcjonalne są zaburzone, utworzenie obrazu bądź jego interpretacja w korze mózgowej nie jest możliwe.

Zasady pracy z dzieckiem niewidomym

Zmierzając do esencji publikacji, czyli wspomagania ruchowego, należy ustalić zasady pracy z tak wyjątkowym dzieckiem.
Przede wszystkim dziecko powinno zaczynać od zadań najłatwiejszych i podążać w kierunku tych trudniejszych. Cel (np. uchwycenie zabawki) powinien być dość łatwy dla dziecka, z powtarzalnym schematem. Wskazane jest planowanie zadań na małej, znanej dziecku przestrzeni, z użyciem dużych przedmiotów, następnie mniejszych, a na końcu najmniejszych. Znajome przedmioty umieszczamy na różnych wysokościach i w różnych miejscach. Dodatkowo przedmioty możemy podświetlać latarką.
Rehabilitacja niemowlęcia z wadą rozwojową wzroku powinna opierać się na szczególnych zasadach:

  • Zindywidualizowana rehabilitacja.
  • Terapia akceptowana przez dziecko.
  • Terapeuta dający poczucie bezpieczeństwa.
  • Twarz T przodem do twarzy P.
  • Kontakt werbalny T – P
  • Rozwijanie schematu ciała od pierwszych tygodni życia.
  • Zawsze minimum jedna ręka na ciele pacjenta.
  • Łagodne zdejmowanie rąk z pacjenta.
  • Wykorzystanie przede wszystkim bodźca świetlnego.
  • Budowanie kontroli głowy.
  • Stosowanie dużej ilości bodźców sensorycznych.
  • Ćwiczenia na płaszczyźnie nieruchomej.
  • Długotrwałe przygotowanie pacjentki do pracy na płaszczyźnie ruchomej.
  • Duża ilość bodźców proprioceptywnych.
  • Stosowanie łagodnych przejść z pozycji do pozycji.
  • Delikatne transfery ciężaru ciała.
  • Ćwiczenia oddechowe.

Propriocepcja w rehabilitacji

U dzieci z rozwojową wadą narządu wzroku naturalne jest, że występują zaburzenia równowagi oraz zaburzenia czucia ciała w przestrzeni. Przed przystąpieniem do ćwiczeń ważne jest odpowiednie przygotowanie ciała i stawów. Pomocne będą techniki poprawy czucia głębokiego. Techniki powinno się wykonać z każdej strony ciała i na dużej liczbie stawów.
Propriocepcję stawów – dociski (kompresję) poprzedzamy kontaktem wzrokowym z dzieckiem. Należy przyjąć pozycję twarzą do twarzy dziecka. Jest to okazja do rozmowy z dzieckiem, do pierwszego kontaktu i do nawiązania relacji. Dociski nie są silnymi bodźcami, dzięki czemu dziecko nie przestraszy się. Dociski powinny obejmować kolejno klatkę piersiową od góry i dośrodkowo, stawy barkowe, przestrzenie międzyżebrowe, dłonie, centrum ciała, stawy biodrowe, kolanowe i stopy (zdj. 6–13). W pozycji leżenia na boku można w ten sam sposób opracować klatkę piersiową i stawy biodrowe 
(zdj. 14), a także staw kolanowy i skokowy z obciążeniem podeszwy stopy, posługując się pozycją amfibii. W pozycji pronacyjnej stymulujemy czucie głębokie poprzez stawy barkowe, kość krzyżową i stawy biodrowe (zdj. 15–18). Tak przygotowane ciało jest gotowe na przyjęcie kolejnych bodźców. 
Każdy docisk utrzymujemy do 5 sekund. Jeśli dziecko niechętnie poddaje się takim bodźcom, dostosowujemy czas do małego pacjenta i dajemy możliwość habituacji. Komfort dziecka z wadą wzroku jest najważniejszy. Po takim przygotowaniu małego pacjenta odczuwanie ciała przy zmianach pozycji i podczas ćwiczeń będzie efektywniejsze, a także zwiększy się aktywność spontaniczna dziecka. Stymulacja czucia głębokiego pomaga przy zmniejszaniu intensywności obronności dotykowej u dzieci niewidomych i łagodzi lęk przed przestrzenią. Należy pamiętać, że niemowlęta niewidzące i niedowidzące są bardzo delikatne i łatwo je wystraszyć zbyt szybkim ruchem, gwałtownym dotykiem. W terapii dzieci z poważnymi dysfunkcjami wzroku ważna jest subtelność.
 

Zdj. 6. Propriocepcja klatki piersiowej w kierunku podłoża

 

Zdj. 7. Propriocepcja stawów barkowych i klatki piersiowej w kierunku centralnym

 

Zdj. 8. Propriocepcja żeber dośrodkowo

 

Zdj. 9. Propriocepcja przestrzeni między żebrami

 

Zdj. 10. Stymulacja centrum ciała

 

Zdj. 11. Propriocepcja stawów paliczkowych dłoni

 

Zdj. 12. Propriocepcja stawów biodrowych i kolanowych

 

Zdj. 13. Stymulowanie stron podeszwowych stóp

 

Zdj. 14. Propriocepcja stawów biodrowych i miednicy w pozycji leżenia bokiem

 

Zdj. 15. Propriocepcja stawów łokciowych

 

Zdj. 16. Propriocepcja stawów barkowych i przejścia szyjno-piersiowego kręgosłupa

 

Zdj. 17. Docisk kości krzyżowej

 

Zdj. 18. Propriocepcja stawów biodrowych i połączenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa z kością krzyżową


Przygotowanie obręczy barkowej do funkcji

Przygotowanie obręczy barkowej do ruchu wymaga zmniejszenia kokontrakcji po obu stronach kręgosłupa. Należy wyzwolić dysocjację pomiędzy łopatkami (zdj. 19) i pomiędzy kośćmi ramiennymi a łopatkami. Wspomagając wyciągnięcie kończyny górnej ku zabawce w pozycji leżenia na brzuchu, należy uprzednio dać sensoryczne odczucie transferu ciężaru ciała (zdj. 20). Chwytając za barki, dociąża się bardziej prawy łokieć i bok tułowia, utrzymując tę pozycję kilka sekund, po czym zmienia się położenie środka ciężkości ku lewej stronie. Taki ruch ciała umożliwia zmianę położenia głowy, wspomaganie kontroli bocznej głowy, uwolnienie kończyny górnej do funkcji sięgania i chwytania zabawki (zdj. 21, 22). Przenosząc ciężar ciała wraz z wydłużeniem jednego boku, możemy ćwiczyć w większym zakresie ruchu KKG (zdj. 23).
 

Zdj. 19. Dysocjacja bark–bark

 

Zdj. 20. Transfer ciężaru ciała

 

Zdj. 21. Wysuwanie KGL do przodu ze wspomaganiem

 

Zdj. 22. Wspomaganie KGP do sięgania w górę

 

Zdj. 23. Aktywność KGP poprzez przeniesienie ciężaru ciała


Sensoryczne doświadczanie

Kiedy przygotujemy kończyny górne do funkcji chwytania, przechodzimy do ćwiczeń mobilizujących dziecko do ruchu KKG. W celu zaangażowania dziecka z wadą zmysłu wzroku będziemy wykorzystywać przedmioty dające różnorodne odczucia sensoryczne. Będą to różne faktury i kształty, m.in. miękkie, twarde, śliskie, szorstkie, kłujące. Ważne jest, aby stymulowane fakturami były zarówno dłonie, jak i stopy (zdj. 24–29). Na zdjęciach można zauważyć, że dużą trudność sprawia pacjentce uniesienie głowy ku górze. Stabilizowanie łopatki, uniesienie kończyny górnej za pomocą podchwytu i stymulacja sensoryczna mają pomóc dziecku w aktywnym unoszeniu głowy. Dziewczynka była bardzo skupiona i zainteresowana podczas doświadczania różnych struktur.
 

Zdj. 24. Stymulacja dotykowa dłoni

 

Zdj. 25. Stymulowanie fakturami

 

Zdj. 26. Stabilizacja łopatki

 

Zdj. 27. Próba uchwycenia przedmiotu przy słabej aktywności głowy

 

Zdj. 28. Aktywne poszukiwanie faktury

 

Zdj. 29. Aktywna stymulacja orofacjalna


Przed pokazaniem nowego bodźca należy uprzedzić dziecko, opowiadając mu o nim. Nazywanie rzeczy, przedmiotów codziennego użytku, produktów żywnościowych pomaga rozwijać zdolności rozpoznawania. Rozpoznawanie dotykowe jest opanowane wówczas, gdy dziecko bezwzrokowo wie, że to, czego dotyka, to produkt, który już zna. Kiedy dziecko opanuje mowę, będzie samo potrafiło nazwać te produkty. U dzieci z wadą rozwojową narządu wzroku struktura poznawcza opiera się na drodze słuchowo-dotykowej.
W pierwszym roku życia dziecko uczy się dotykowo takich przedmiotów, jak: smoczek, poduszka, kocyk, skarpetki, misiu, butelka, książka, piłka, kula, auto, grzechotka, włosy, oczy, uszy, nos, szczoteczka do zębów, grzebyk, mata, wanienka, widelec, łyżka, kubek, wiaderko, gąbka, ręcznik. Nazywając dany przedmiot przy każdorazowym użyciu, wpływamy na zdolność zapamiętywania malucha. Od rodziców i terapeutów zależy, ile nauczy się dziecko. Dziecko niewidome ma wysoki potencjał, jak każde inne. Do stymulacji sensorycznej 9-miesięcz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy