Rehabilitacja w ataku rwy kulszowej - stan ostry

Rwa kulszowa – co to takiego?

Rwa kulszowa jest terminem powszechnie używanym do opisania bólu kończyny dolnej, którego źródło znajduje się w kręgosłupie. To ból, który promieniuje od odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa oraz pośladka, przechodząc przez tylną powierzchnię uda i podudzia aż do stopy. W przebiegu rwy kulszowej w fazie ostrej pojawiający się ból jest nagły oraz bardzo dotkliwy w okolicy lędźwiowej kręgosłupa. Poza dolegliwościami bólowymi występuje drętwienie, mrowienie. Powstały ból jest związany z uciskiem na nerwy rdzeniowe tworzące nerw kulszowy. 
Nerw kulszowy utworzony jest z lędźwiowych oraz krzyżowych korzeni nerwowych. Jest najdłuższym i najgrubszym nerwem obwodowym w organizmie człowieka. Prowadzi impuls do mięśni kończyny dolnej oraz z powrotem z kończyny dolnej do mózgu, dając sygnały czuciowe, a także bólowe. Nerw kulszowy zaopatruje pośladek, tylno-boczną część uda, podudzie i stopę. Dlatego też ból w tej okolicy jest określany jako rwa kulszowa. 
Podsumowując, rwa kulszowa to objaw wywołany przez strukturalne zaburzenia tkanek, które znajdują się w pobliżu nerwu kulszowego, i związany z nimi ucisk na ten nerw. 

Nerw kulszowy – przebieg

Nerw kulszowy ma swój początek w miednicy mniejszej.
Patrząc od przodu, znajduje się pomiędzy tylnym brzegiem mięśnia zasłaniacza wewnętrznego, kolcem kulszowym i więzadłem krzyżowo-kolcowym. Natomiast od tyłu biegnie dolnym brzegiem mięśnia gruszkowatego. Z miednicy mniejszej wychodzi przez otwór podgruszkowaty. Czasem zdarza się, iż przechodzi poniżej dolnego brzegu mięśnia gruszkowatego, układając się na powierzchni tylnej mięśni krótkich. 
W przebiegu nerwu wyróżnia się dwa odcinki. Pierwszy odcinek zwany jest pośladkowym – nerw leży do tyłu od stawu biodrowego oraz szyjki kości udowej na mięśniach bliźniaczych: mięśniu zasłaniaczu wewnętrznym i mięśniu czworobocznym uda. W tej pozycji jest przykryty mięśniem pośladkowym wielkim. Drugi odcinek nazywa się odcinkiem udowym – tutaj nerw kulszowy biegnie w obrębie tkanki tłuszczowej na tylnej powierzchni mięśnia przywodziciela wielkiego i jest pokryty przez mięśnie zginacze uda. Poniżej brzegu dolnego mięśnia pośladkowego wielkiego na krótkim, jedno/dwucentymetrowym odcinku nerw kulszowy jest przykryty jedynie przez powięź szeroką. 
Przechodząc przez kąt górny dołu podkolanowego, który jest utworzony przez mięsień półbłoniasty oraz półścięgnisty, a także przez mięsień dwugłowy uda, nerw kulszowy dzieli się na nerw piszczelowy oraz nerw strzałkowy wspólny, które wstępują do dołu podkolanowego. Zdarza się, że podział nerwu kulszowego odbywa się powyżej dołu podkolanowego na różnej wysokości. Gałęzie końcowe nerwu mogą odchodzić oddzielnie już od splotu krzyżowego. W takiej sytuacji nerw strzałkowy może przebijać mięsień gruszkowaty, a nerw piszczelowy przechodzi przez otwór podgruszkowaty.
Nerw kulszowy w miejscu powstania ma podział wewnętrzny. Dzieli się na dwa składniki, między którymi nie zachodzi wymiana włókien: piszczelowy oraz strzałkowy. W jednolity pień zespala je pochewka łącznotkankowa. Wewnętrzny podział jest zaznaczony tylko poprzez tętnicę, która na pewnym odcinku towarzyszy nerwowi kulszowemu.

Fazy rwy kulszowej

Ze względu na czas trwania rwę kulszową dzieli się na:

• ostrą (krótkoterminową) – jej cechą charakterystyczną jest wystąpienie nagłego bólu. Dolegliwości bólowe są bardzo silne. Czas trwania jest indywidualny i zależy m.in. od przyczyn powodujących dysfunkcję. Może trwać od trzech do nawet 10 tygodni;
• przewlekłą (długoterminową) – następuje po fazie ostrej, gdy dolegliwości bólowe ustępują, ale nie mijają.

Rwa kulszowa – jak ją rozpoznać?

Przyczyn bólu, który może być określony jako rwa kulszowa, jest bardzo wiele. Najczęściej jednak rwa kulszowa jest spowodowana uciskiem bądź podrażnieniem korzenia nerwowego. Jako objaw początkowy przyjmuje się ostry ból kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. 
Do innych objawów rwy kulszowej należą:

• silny, rwący ból promieniujący od odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa bądź pośladków do uda, łydki czy też stopy,
• drętwienie, pieczenie wzdłuż przebiegu nerwów,
• mrowienie,
• zmniejszenie siły mięśniowej,
• osłabienie odruchów nerwowych.

Co może doprowadzić do ucisku?

Do ucisku nerwu kulszowego może dojść m.in. przez:

• krążek międzykręgowy – najczęstszą przyczyną ostrej rwy kulszowej jest ucisk na korzenie nerwowe poprzez zwyrodniały krążek międzykręgowy. 
  Krążki międzykręgowe, czyli elementy chrzęsto-włókniste kręgosłupa przypominające kształtem dyski, są zbudowane z pierścienia włóknistego, który otacza elastyczne jądro miażdżyste. Krążki międzykręgowe łączą sąsiadujące ze sobą trzony kręgowe, a także przenoszą i amortyzują obciążenia, na jakie zostaje narażony kręgosłup. Proces zwyrodnieniowy krążków międzykręgowych jest nazywany dyskopatią. 
  W wyniku nadmiernego obciążania zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego się nasilają. Może to prowadzić do pękania włókien pierścienia włóknistego i przesuwania się jądra miażdżystego do tyłu, co powoduje ostre bóle kręgosłupa. Jeżeli jądro miażdżyste przemieści się znacznie do tyłu, spowoduje ucisk na korzenie nerwowe znajdujące się w kanale kręgowym. Dodatkowo poza bólem kręgosłupa może wystąpić ból promieniujący wzdłuż tych korzeni. Zazwyczaj ból promieniuje do pośladka, tylnej powierzchni uda, podudzi, rzadziej do stopy i palców kończyny dolnej. W takim wypadku mówi się o ostrej rwie kulszowej. 
  Może się zdarzyć, iż pierścień włóknisty ulegnie całkowitemu przerwaniu, w związku z czym fragment jądra miażdżystego może wypaść do kanału kręgowego, powodując tym samym uszkodzenie korzeni nerwowych. Zjawisko to jest nazywane przepukliną jądra miażdżystego krążka międzykręgowego. W takiej sytuacji poza dolegliwościami bólowymi następuje również zaburzenie funkcji nerwów przez ucisk, takie jak zaburzenie czucia na skórze kończyny dolnej, niedowład stopy, jak również osłabienie odruchów głębokich;
• otwór międzykręgowy – w wyniku schorzeń zwyrodnieniowych kręgosłupa następuje zwężenie otworu międzykręgowego, poprzez który nerwy rdzeniowe wychodzą na obwód w postaci korzeni nerwowych. Zbyt duże zwężenie otworu międzykręgowego powoduje drażnienie korzeni nerwu kulszowego poprzez struktury kostne, które tworzą otwór; 
  • dysfunkcję stawów kręgosłupa, czyli zaburzenia gry stawowej, zesztywnienie stawu;
  • stan zapalny tkanek otaczających nerw kulszowy;
  • zaburzenia limfatyczne;
  • choroby ogólnorozwojowe;
  • guzy nowotworowe.

Czynniki ryzyka wystąpienia rwy kulszowej

• siedzący tryb życia,
• długotrwałe przenoszenie, dźwiganie dużych ciężarów,
• wiek, 
• osłabione mięśnie posturalne,
• niewłaściwa dieta,
• nadwaga,
• ciąża.

Diagnostyka

Dokładny wywiad
Dokładny wywiad z pacjentem w przebiegu diagnostyki rwy kulszowej ma zasadnicze znaczenie. Podczas wywiadu zebranie informacji takich jak lokalizacja bólu, jego nasilenie, długość trwania dolegliwości bólowych i innych objawów pozwala ustalić, na jakim poziomie kręgosłupa występuje uszkodzenie bądź drażnienie korzenia nerwowego. 
Badanie neurologiczne
W diagnostyce ocenia się również:

• napięcie mięśniowe, 
• siłę mięśniową, 
• czucie powierzchowne oraz głębokie w kończynach dolnych, 
• zakres ruchu, 
• pomiar obwodów kończyn, by określić, czy wystąpiły zaniki mięśniowe.

Badanie funkcjonalne
W badaniu funkcjonalnym w diagnostyce objawów korzeniowych wykorzystuje się: 

• test Lasèque’a – badanie wykonuje się w pozycji leżenia tyłem. Podczas badania terapeuta unosi wyprostowaną kończynę dolną do momentu pojawienia się dolegliwości bólowych. Objawem wskazującym na występowanie rwy kulszowej jest ograniczenie kąta względem podłoża w wyniku ucisku na korzeń i wystąpienie bólu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i w kończynie dolnej:
  • ból ostry i szybko narastający wskazuje na podrażnienie korzenia nerwowego,
  • ból powoli narastający może wynikać ze zmian zwyrodnieniowych znajdujących się w obrębie kręgosłupa, podrażnienia więzadeł miednicy bądź wzmożonego napięcia grupy kulszowo-goleniowej;
• test napięcia nerwu udowego – badanie wykonuje się w pozycji leżenia przodem. Pacjent zgina kończynę dolną w stawie kolanowym – w tym momencie może wystąpić ból, który będzie promieniował do odcinka krzyżowego kręgosłupa. Następnie zgiętą kończynę dolną pacjent podnosi do góry, wykonując przeprost stawu biodrowego. Pojawiający się ból wynika z rozciągnięcia nerwu udowego;
• badanie odruchu kolanowego – badanie wykonuje się poprzez uderzenie młoteczkiem neurologicznym w okolicę więzadła właściwego rzepki. Podczas opukiwania kończyna dolna powinna się gwałtownie wyprostować;
• badanie odruchu ze ścięgna Achillesa – badanie wykonuje się poprzez opukiwanie ścięgna nad kością piętową. Podczas opukiwania dochodzi do mocnego skurczu mięśnia trójgłowego łydki oraz zgięcia w dół przedniej części stopy.

Badania dodatkowe
Gdy dolegliwości bólowe utrzymują się ponad dwa–trzy tygodnie, wskazane jest wykonanie badań dodatkowych, takich jak:

• rezonans magnetyczny kręgosłupa lędź...