Dołącz do czytelników
Brak wyników

Otwarty dostęp , Case study numeru

24 marca 2020

NR 114 (Marzec 2020)

Rehabilitacja w ostrodze piętowej

13

Każde, nawet niewielkie schorzenie, może w perspektywie czasu zaburzać harmonijną pracę ludzkiego organizmu. Zachwianie równowagi wewnętrznej doprowadza zazwyczaj do wielu niepokojących dolegliwości, które niewłaściwie wpływają na wykonywanie podstawowych czynności ruchowych. Przede wszystkim narząd ruchu jest narażony na dużą ilość schorzeń. Ze względu na swoją dosyć skomplikowaną budowę anatomiczną wywiera negatywny wpływ na wiele swoich części składowych, np. stopę.

Jest ona najbardziej dystalną częścią kończyny dolnej. Głównym zadaniem stopy jest udział w poruszaniu się (funkcja podporowo-nośna i lokomocyjna). Zazwyczaj podczas wzmożonej aktywności ruchowej jest ona narażona na przeciążenia, które prowadzą do powstania wielu schorzeń. Jednym z nich jest ostroga piętowa.
Budowa stopy jest swoista dla człowieka w związku z jego pionową postawą. Hipoteza, że pierwotnie stopa była narządem chwytnym, który u człowieka dopiero przekształcił się w narząd podpory, nie jest pewna. Wszystkie małpy człekokształtne mają stopę chwytną z przeciwstawnym paluchem ustawionym pod kątem do osi długiej stopy; jest on znacznie krótszy od pozostałych palców. Połączenie więzadłowe i stawowe kości stopy jest u nich luźniejsze, co umożliwia wydatniejszą ruchomość w stawach. Dotyczy to szczególnie ruchu obrotowego stopy w stosunku do jej osi długiej, dzięki czemu powierzchnia podeszwowa może być zwrócona do wewnątrz. Dla człowieka poruszającego się na ziemi funkcja chwytna stopy byłaby zupełnie bezwartościowa; odwiedziony paluch byłby przeszkodą, a przy szybszym biegu – nawet wielkim utrudnieniem. 
W porównaniu do stopy czworonożnych ssaków stopa ludzka w pionowej postawie ciała różni się przede wszystkim swym ustawieniem pod kątem prostym do podudzia, przez potężny rozwój promienia piszczelowego i guza piętowego, wreszcie przez ustawienie stopy na podłożu wzdłuż całej jej długości od palców do pięty. Promień pierwszy staje się najsilniejszy i przejmuje główną masę ciała. W związku z tym promienie strony strzałkowej uwsteczniają się i największą długość osiąga promień pierwszy (lub drugi), a nie trzeci. W związku z czynnością stopy jako narządu podpory silniej rozwijają się również kości stępu [1].
W sposób anatomiczny oraz fizjologiczny stopa dzieli się na trzy części:

  • śródstopie (giętka część stopy),
  • stęp (jest mało ruchliwy i sztywny),
  • palce (zapewniają stabilność stopy).

Kości stępu

W skład stępu wchodzi siedem kości:

  • kość skokowa,
  • kość piętowa,
  • kość łódkowata,
  • trzy kości klinowate:
  • przyśrodkowa,
  • pośrednia,
  • boczna,
  • kość sześcienna.

Są one ułożone w ten sposób, że w dwóch tylnych kościach, skokowej i piętowej, pierwsza jest położona nie obok drugiej, lecz na niej, a cztery kości przednie – kość sześcienna i trzy kości klinowate – leżą obok siebie w jednym rzędzie przed obiema kośćmi tylnymi. Siódma kość stępu, kość łódkowata, wsuwa się między kość klinowatą a kość skokową. 
Obie tylne kości rozwojowo odpowiadają czterem kościom szeregu bliższego nadgarstka, cztery przednie zaś, które do przodu łączą się z pięcioma kośćmi śródstopia i tworzą szereg dalszy kości stępu, rozwojowo odpowiadają szeregowi dalszemu kości nadgarstka. Kość łódkowata stępu znajduje swój odpowiednik w nadgarstku tylko we wczesnych stadiach rozwojowych, w postaci chrzęstnej kości środkowej nadgarstka, która zlewa się następnie z chrzęstnym zawiązkiem kości łódeczkowatej nadgarstka lub też zanika. Kość skokowa stępu odpowiada kości łódeczkowatej i księżycowatej nadgarstka, kość piętowa – kości trójgraniastej i grochowatej nadgarstka [1].

Kość piętowa
Kość piętowa jest największą kością stępu. Leży w dolnej i tylnej części stopy i służy do przenoszenia masy ciała na podłoże oraz jako ramię dźwigni dla mięśni łydki. Ma kształt nieregularnego, wydłużonego sześcianu z długą osią skierowaną do przodu i bocznie. Kość piętowa znajduje się pod kością skokową, sięga znacznie dalej ku tyłowi. 
W kości piętowej wyróżnia się:

  • powierzchnię górną – w swej części tylnej jest wypukła w kierunku poprzecznym i nieco wklęsła w kierunku przednio-tylnym; na jej części przedniej leżą trzy powierzchnie stawowe dla kości skokowej: mniej więcej pośrodku kości największa, silnie wypukła powierzchnia stawowa skokowa tylna, do przodu i przyśrodkowo, oddzielone od niej chropowatą bruzdą kości piętowej, leżą dwie mniejsze, wydłużone, prawie równe powierzchnie stawowe – skokowa środkowa i przednia; często zlewają się one w jedną; powierzchnia stawowa środkowa leży na wyraźnym podłużnym wyrostku skierowanym przyśrodkowo, zwanym podpórką kości skokowej; powierzchnia stawowa przednia spoczywa na przednim końcu kości; wszystkie trzy powierzchnie łączą się z odpowiadającymi im powierzchniami kości skokowej; na przednim odcinku powierzchni górnej, do przodu od bruzdy kości piętowej i bocznie od powierzchni stawowej przedniej, znajduje się chropowate pole służące do przyczepu więzadeł i prostownika krótkiego palców;
  • powierzchnię tylną – wypukłą; tworzy guz piętowy, który w przedłużeniu na powierzchnię dolną kończy się dwoma wyrostkami – przyśrodkowym i bocznym; dolną, chropowatą część powierzchni tylnej pokrywa tkanka tłuszczowa i włóknista pięty; do części środkowej, również chropowatej, przyczepia się ścięgno mięśnia trójgłowego łydki; część górna jest gładka, kaletka maziowa oddziela ją od ścięgna tego mięśnia;
  • powierzchnię dolną – nierówną i nieregularną; w jej części tylnej w przedłużeniu guza piętowego występują, jak wspominano, dwa chropowate, szerokie wyrostki – wyrostek boczny, mniejszy, wydatniejszy, zaokrąglony (do niego przyczepia się część odwodziciela palca małego), i wyrostek przyśrodkowy, większy i szerszy, służący za pole przyczepu dla odwodziciela palucha, zginacza krótkiego palców i rozcięgna podeszwowego; w przednim odcinku powierzchni dolnej uwypukla się guzek piętowy; od niego bierze początek więzadło piętowo-sześcienne podeszwowe; do wgłębienia między obu wyrostkami przyczepia się pozostała część odwodziciela palca małego; do chropowatej powierzchni leżącej do przodu od obydwu wyrostków przyczepia się więzadło podeszwowe długie i głowa boczna mięśnia czworobocznego podeszwy, natomiast do wydatnego guzka położonego na przedniej części powierzchni dolnej i do rowka biegnącego poprzecznie do przodu od guzka przyczepia się więzadło piętowo-sześcienne podeszwowe;
  • powierzchnię przednią – skierowaną równocześnie nieco przyśrodkowo, kształtu trójkątnego o zaokrąglonych kątach, siodełkowato wyżłobioną, pokrytą chrząstką, służącą do stawowego połączenia z kością sześcienną;
  • powierzchnię przyśrodkową – silnie wklęsłą; tędy naczynia i nerwy kierują się z goleni na stronę podeszwową stopy; do niej przyczepia się u dołu pasmo przyśrodkowe mięśnia czworobocznego podeszwy; w części górnej i przedniej znajduje się podpórka kości skokowej; na jej powierzchni dolnej biegnie bruzda ścięgna zginacza długiego palucha, a wzdłuż wolnego przyśrodkowego brzegu podpórki ślizga się ścięgno zginacza długiego palców w przebiegu na podeszwę stopy; od przedniego, a częściowo i od przyśrodkowego brzegu podpórki odchodzi więzadło piętowo-łódkowe podeszwowe;
  • powierzchnię boczną – szeroką z tyłu i wąską z przodu; w pobliżu środka powierzchni leży mały guzek dla przyczepu więzadła piętowo-strzałkowego, a od przodu od niego znajduje się osobniczo bardzo zmienny wyrostek, tzw. bloczek strzałkowy; w bruździe pod bloczkiem biegnie ścięgno mięśnia strzałkowego długiego, w słabiej wyżłobionej bruździe nad bloczkiem przebiega ścięgno mięśnia strzałkowego krótkiego; obie obejmuje nazwa „bruzda ścięgien mięśni strzałkowych” [1].

Kość piętowa, jak wszystkie kości stępu, jest zbudowana prawie wyłącznie z istoty gąbczastej. Cienka istota zbita ma duże otwory odżywcze. Przebieg beleczek istoty gąbczastej pozwala na odróżnienie trzech zasadniczych układów. Dwa z nich wychodzą z powierzchni obciążenia i kierują się jeden do tyłu, do powierzchni stycznej guza piętowego z podłożem, drugi do przodu, w kierunku powierzchni stawowej kości sześciennej; pod względem statycznym stanowi on przednie przedłużenie kości ku podłożu. Trzeci układ blaszek jest wypukły ku dołowi i biegnie od guza piętowego do powierzchni stawowej kości sześciennej. Oba pierwsze układy biegną w kierunku największego ciśnienia, trzeci – w kierunku największego rozciągania. 
Wysklepienie stopy w kierunku podłużnym ma ścisły związek z położeniem kości piętowej. U człowieka długa oś kości piętowej nie biegnie poziomo, lecz jest skierowana do przodu i ku górze. Im wydatniejsze sklepienie stopy, tym bardziej kość piętowa, której guz piętowy opiera się o podłoże, kieruje się ku górze. W związku z tym widać różne nachylenie do podłoża powierzchni stawowej dla kości sześciennej. 
Na uwagę zasługuje również zmienność kierunku długiej osi powierzchni tylnej kości piętowej. U noworodka, a w jeszcze większym stopniu u płodu, oś ta jest silnie pochylona, biegnie od góry i bocznie ku dołowi i przyśrodkowo. Z wiekiem to odwrócone położenie kości stopniowo zmienia się i przechodzi w położenie nawrócone, z osią skierowaną prawie pionowo. Kość piętowa łączy się stawowo z kością skokową i kością sześcienną [1].

Powięzie stopy

Są cztery powięzie stopy:

  • powięź grzbietowa powierzchniowa stopy,
  • powięź grzbietowa głęboka stopy,
  • powięź podeszwowa głęboka stopy,
  • powięź podeszwowa powierzchowna stopy [1].

Ostatnia z nich, szczególnie silna w części środkowej, stanowi rozcięgno podeszwowe. Rozpoczyna się ono na guzie piętowym. Bardzo silne pasmo, nieraz dwuwarstwowe, biegnie do przodu bezpośrednio na zginaczu krótkim palców i częściowo się z nim zrasta. W połowie długości podeszwy dzieli się ono na pięć odnóg do pięciu palców; wysyłają one słabe pęczki do skóry pod głowami kości śródstopia, silnymi włóknami zrastają się zaś z palcowymi pochewkami ścięgien. 
Bardzo zmienne pasmo boczne kieruje się na mięśnie palca małego; jest ono jednak najczęściej tylko w tylnym odcinku ścięgniste, w przednim zaś staje się zwykłą cienką powięzią. 
Cienką powięzią jest zazwyczaj również pasmo przyśrodkowe, kierujące się na mięśnie palucha. Słabe i zmienne pasmo włókien ścięgnistych przebiega podskórnie, poprzecznie pod głowami kości śródstopia. Według Lotha włókna te nie łączą się z rozcięgnem podeszwowym, nie są więc odpowiednikiem właściwych włókien poprzecznych rozcięgna dłoniowego, które tutaj nie występuje [1].
Rozcięgno podeszwowe u wielu niższych ssaków stanowi część dalszą mięśnia podeszwowego, jak to widać u człowieka na mięśniu dłoniowym długim. U człowieka jednak wraz z przyjęciem pionowej postawy ciała wskutek odmiennego ustawienia stopy względem goleni oraz bardzo silnego rozwoju guza piętowego zatracił się związek mięśnia podeszwowego z rozcięgnem. 
Podobnie jak na ręce, również na stopie w fałdach międzypalcowych skóry przebiega mocne pasmo poprzeczne, głównie od II do V palca, niełączące się z rozcięgnem podeszwowym – więzadło poprzeczne powierzchowne śródstopia. Hamuje ono ruchy odwodzenia palców, jak również zginanie i prostowanie poszczególnych palców. 
Wzdłuż obu brzegów głównego, środkowego pasma rozcięgna podeszwowego wnikają w głąb podeszwy dwie mocne, łącznotkankowe, podłużne przegrody – przyśrodkowa i boczna – które przytwierdzają rozcięgno do kośćca i dzielą mięśniówkę podeszwy, jak zaznaczono poprzednio, na trzy grupy. Przegroda podeszwowa przyśrodkowa przyczepia się do kości I śródstopia, kości klinowatej przyśrodkowej i kości łódkowatej, przegroda podeszwowa boczna – do kości V śródstopia i do więzadła podeszwowego długiego. W ten sposób powstają trzy komory wypełnione mięśniami. Ucisk, który na nie działa, zgodnie z prawami hydrodynamicznymi przenosi się równomiernie na całą powierzchnię komór; miejscowe uszkodzenia poszczególnych jej tworów są w zasadzie wyłączone. Tak samo jak komory dłoni, również komory mięśniowe podeszwy są więc komorami uciskowymi. Są przykryte podskórną tkanką tłuszczową, podzieloną przegrodami łącznotkankowymi na poszczególne części. Są one też drobnymi komorami uciskowymi i stanowią drugą warstwę podściółki odporną na ciśnienie. 
Gruba i odporna skóra podeszwy uzupełnia powyższą budowę. Podłużny układ włókien rozcięgna podeszwowego silnie spaja kościec stopy z piętą i nasadą palców. Włókna te opierają się spłaszczeniu podłużnego sklepienia stopy. Obok mięśni, które stanowią czynne, napinające się wiązania sklepienia stopy, rozcięgno podeszwowe stanowi ważne, biernie napięte usztywnienie sklepienia [1].
Kaletki maziowe są dwie:

  • I – kaletka maziowa podskórna zwykle znajduje się na pięcie, na powierzchni dolnej guza piętowego,
  • II – kaletka leży na stawie śródstopno-paliczkowym palca małego, między rozcięgnem a skórą [1].

Ostroga piętowa

Stopa ze względu na swoje umiejscowienie bardzo często jest narażona na różnorodne patologie. Zalicza się do nich:

  • uszkodzenie ścięgna Achillesa,
  • paluch koślawy,
  • halluks,
  • zespół zatoki stępu,
  • zapalenie rozcięgna podeszwowego,
  • niestabilność stawu skokowego,
  • chorobę zwyrodnieniową stawu skokowego.

Ból pięty jest częsty zwłaszcza u osób dorosłych. Stanowi poważny problem nie tylko medyczny, lecz także ekonomiczny. Australijskie badania wskazują na jego występowanie u 3,6% populacji (randomizowana próba obejmowała 3206 osób), a amerykańskie – u 7% populacji powyżej 65. roku życia [2, 3]. 
Występowanie bólu pięty może być spowodowane niewłaściwym funkcjonowaniem wielu układów ludzkiego organizmu. To m.in.:

  • układ kostny, np. złamanie guza piętowego,
  • układ nerwowy, np. kompresja nerwów podeszwowych przyśrodkowych.

Ból pięty może być również związany m.in. z:

  • zaburzeniami w obrębie tkanek miękkich,
  • zespołem cieśni kanału stępu,
  • niewydolnością naczyniową,
  • nowotworami,
  • urazami.

Bardzo często ból pięty może być związany z popularnym schorzeniem nazywanym ostrogą piętową. Dolegliwość tę opisał po raz pierwszy niemiecki lekarz Plettner w 1900 r. Zaobserwował ją w badaniu radiologicznym (RTG).
Ostroga piętowa powstaje na skutek procesu zapalnego w okolicy przyczepu rozcięgna podeszwowego. Jest patologią:

  • chrzęstno-włóknistą ścięgna Achillesa, 
  • rozcięgna podeszwowego, 
  • entezy mięśnia zginacza krótkiego palców [4, 5]. 

Ostroga piętowa to narośl kostna występująca na powierzchni kości piętowej. Są dwa typy ostrogi piętowej: 

  • dolna – wyrasta z guzka przyśrodkowego kości piętowej,
  • górna – wyrasta na grzbietowej stronie guza piętowego.

Szacuje się, że opisywane schorzenie dotyczy 10–15% populacji [6]. W 70–85% przypadków występuje jednostronnie, w 30% przypadków występuje bilateralnie [7]. Ostroga piętowa częściej występuje u osób aktywnych fizycznie, a także u kobiet i mężczyzn powyżej 40. roku życia.

Czynniki ryzyka
Do czynników zwiększających ryzyko wystąpienia ostrogi piętowej zalicza się:

  • wiek – wraz z wiekiem w znacznym stopniu zwiększa się ryzyko powstania opisywanego schorzenia; wiąże się to z zaburzeniem prawidłowego wzorca chodu (skrócenie kroku, zwiększenie czasu kontaktu pięty z podłożem),
  • płeć – związek płci z wystąpieniem ostrogi piętowej nie jest aktualnie potwierdzony; większa częstotliwość występowania tego schorzenia u kobiet często jest utożsamiania z noszeniem przez nie obuwia na wysokim obcasie,
  • otyłość – większy nacisk nadmiernej masy ciała na stopę w znacznym stopniu może zwiększyć ryzyko wystąpienia schorzenia; u osób z nadwagą dochodzi do spłaszczenia podłużnego łuku stopy, co w perspektywie czasu powoduje nadmierne nadciąganie rozcięgna piętowego,
  • niewłaściwe ustawienie stopy – należy zwrócić szczególną uwagę na pronację stopy oraz na płaskostopie; rozmaite patologie stopy...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy