Dołącz do czytelników
Brak wyników

Otwarty dostęp , Case study numeru

18 lutego 2020

NR 113 (Luty 2020)

Rehabilitacja w przeciążeniu ścięgna Achillesa

329

Ścięgno Achillesa jest ważną strukturą wchodzącą w skład mięśni posturalnych. Bardzo często dotykają je rozmaite stany przeciążeniowe, które w perspektywie czasu mogą prowadzić do wielu bardzo groźnych kontuzji, np. całkowitego zerwania. Prawidłowo zastosowane leczenie zarówno fizjoterapeutyczne, jak i farmakologiczne gwarantuje szybki powrót chorego do pełnej sprawności.

Wdzisiejszych czasach zwiększa się moda na różnorodną aktywność fizyczną. Ruch pod każdą postacią stanowi bardzo ważny element życia człowieka. Rozmaite ćwiczenia wywierają właściwy wpływ na układy i narządy. Szczególnie kończyny dolne są często narażone na rozmaite kontuzje. 
Do częstych urazów kończyn dolnych zalicza się m.in.:

POLECAMY

  • naderwania,
  • nadciągnięcia,
  • zerwania,
  • zwichnięcia,
  • skręcenia,
  • stłuczenia,
  • przeciążenia.

Ze względu na zaawansowaną budowę układu ruchu tego rodzaju kontuzje mogą dotyczyć przede wszystkim:

  • stawów,
  • mięśni,
  • więzadeł,
  • ścięgien.

W trakcie uprawiania systematycznej aktywności ruchowej bardzo często dochodzi do przeciążeń określonych struktur anatomicznych, np. ścięgna Achillesa.

Anatomia goleni

Goleń (podudzie) jest jednym z odcinków kończyny dolnej. Jest umiejscowiona między stawem kolanowym a stawem skokowym. Kościec opisywanej struktury składa się z dwóch kości długich – kości piszczelowej i strzałki, które łączą się swymi bliższymi i dalszymi końcami. Ograniczają one szeroką przestrzeń międzykostną goleni. Kość piszczelowa jest znacznie silniej zbudowana niż strzałka, ona też stanowi słup oporowy, który dźwiga masę ciała, i tylko ona łączy się stawowo z kością udową. 
Kość piszczelowa
Kość piszczelowa albo piszczel znajduje się po stronie przyśrodkowej goleni i jest najdłuższą kością szkieletu po kości udowej. W przekroju poprzecznym ma kształt trójkątny. U góry, gdzie jej powierzchnie stawowe wchodzą w skład stawu kolanowego, kość dość znacznie grubieje, ku dołowi się zwęża, a następnie znowu poszerza, choć w mniejszym stopniu niż u góry. Jak każda kość długa składa się z:

  • trzonu – ma trzy brzegi: przedni, przyśrodkowy i boczny, czyli międzykostny; do tego ostatniego przyczepia się błona międzykostna goleni; z trzech powierzchni – przyśrodkowej, bocznej i tylnej – tylna ma w górnej części skośnie przebiegającą kresę mięśnia płaszczkowatego;
  • końca bliższego – na powierzchni górnej ma dwie powierzchnie stawowe górne; spoczywają one na kłykciach przyśrodkowym i bocznym; powierzchnia na kłykciu przyśrodkowym jest większa, głębsza; między obiema powierzchniami stawowymi znajduje się wyniosłość międzykłykciowa ograniczona z obu stron guzkiem międzykłykciowym przyśrodkowym i guzkiem międzykłykciowym bocznym; do przodu od wyniosłości międzykłykciowej leży zagłębienie, pole międzykłykciowe przednie, do tyłu od niej – pole międzykłykciowe tylne; obwód powierzchni stawowej górnej stanowi brzeg podpanewkowy; pod nim w przedłużeniu brzegu przedniego uwypukla się guzowatość piszczeli; kłykieć boczny z tyłu i z boku ma powierzchnię stawową strzałkową;
  • końca dalszego – na powierzchni bocznej ma wcięcie strzałkowe; powierzchnia przyśrodkowa przedłuża się w kostkę przyśrodkową; kostka przyśrodkowa na swej bocznej powierzchni jest zaopatrzona w powierzchnię stawową kostki, na powierzchni tylnej – w bruzdę kostkową [1].

Kość strzałkowa
Strzałka jest położona wzdłuż bocznej strony kości piszczelowej, z którą łączy się u góry i u dołu. Jest ona znacznie cieńsza od kości piszczelowej, a w stosunku do swej długości jest najbardziej wysmukła ze wszystkich kości długich. U góry łączy się z kością piszczelową, nie bierze udziału w budowie stawu kolanowego; u dołu sięga poniżej piszczeli, łączy się z nią i tworzy część boczną stawu skokowego górnego. Na strzałce można odróżnić:

  • trzon – podobnie jak kość piszczelowa ma trzy brzegi – przedni, tylny i międzykostny i trzy powierzchnie – przyśrodkową, boczną i tylną; górny odcinek powierzchni tylnej jest podzielony na dwie części przez grzebień przyśrodkowy;
  • koniec bliższy – tworzy głowę strzałki zakończoną wierzchołkiem; jej powierzchnia przyśrodkowa jest zaopatrzona w powierzchnię stawową;
  • koniec dalszy – stanowi kostkę boczną, na jej powierzchni przyśrodkowej znajduje się powierzchnia stawowa kostki; na brzegu tylnym kostki przebiega bruzda kostkowa, natomiast przyśrodkowo leży dół kostki bocznej [1].

Mięśnie
Na goleni większość mięśni w dolnej trzeciej części przechodzi w ścięgna. Z tego powodu goleń zwęża się stożkowo ku dołowi. Po stronie przyśrodkowej jest spłaszczona, ponieważ kształtuje ją powierzchnia przyśrodkowa i przedni brzeg kości piszczelowej, położone bezpośrednio pod skórą. U góry skórę modeluje guzowatość kości piszczelowej i głowa strzałki, u dołu – obie kostki. Na powierzchni tylnej goleni mięsień trójgłowy tworzy uwypuklenie łydki; ku dołowi widocznie odgranicza się ono od ścięgna Achillesa, w które przechodzi. Ścięgno to podąża do guzowatości kości piętowej i skóra uwypukla się po obu jego stronach między ścięgnem a kostkami, wytwarzając głębokie doły. 
Mięśnie goleni dzielą się na trzy zasadnicze grupy:

  • Grupa przednia:
    • Mięsień piszczelowy przedni – rozpoczyna się na kłykciu bocznym i powierzchni górnej kości piszczelowej, błonie międzykostnej i powięzi goleni; przyczepia się do kości klinowatej przyśrodkowej i podstawy I kości śródstopia. Zgina się grzbietowo i odwraca stopę. Unerwiony przez nerw strzałkowy głęboki. Kaletka maziowa podścięgnowa jest położona między ścięgnem końcowym mięśnia a kością klinowatą przyśrodkową. Jego ścięgno jest objęte pochewką maziową.
    • Mięsień prostownik długi palców i mięsień strzałkowy trzeci – przebiegają od kłykcia bocznego kości piszczelowej, głowy i brzegu przedniego strzałki, przegrody międzymięśniowej przedniej, błony międzykostnej i powięzi goleni. Jego ścięgno dzieli się na cztery ścięgna dla palców II–V; przechodzą one w rozcięgno grzbietowe palców. Mięsień strzałkowy trzeci, odszczepiona boczna część tego mięśnia, kończy się na powierzchni grzbietowej V kości śródstopia. Prostownik długi palców wykonuje zgięcie grzbietowe w stawie skokowym górnym, a w dolnym – nawracanie. Mięsień strzałkowy trzeci jest nawracaczem i odwodzicielem stopy. Unerwiony przez nerw strzałkowy głęboki. Ścięgna prostownika długiego palców i mięśnia strzałkowego trzeciego obejmuje wspólna pochewka maziowa.
    • Mięsień prostownik długi palucha – rozpoczyna się na powierzchni przyśrodkowej strzałki i na błonie międzykostnej. Jego ścięgno kończy się na podstawie dalszego paliczka palucha. Prostuje paluch i zgina grzbietowo stopę. Unerwiony przez nerw strzałkowy głęboki. Jego ścięgno na grzbiecie stopy jest objęte pochewką maziową.
  • Grupa boczna:
    • Mięsień strzałkowy długi – rozpoczyna się na kłykciu bocznym kości piszczelowej, torebce stawu piszczelowo-strzałkowego i głowie strzałki; druga głowa rozpoczyna się na powierzchni bocznej strzałki, przegrodzie międzymięśniowej przedniej i tylnej i na powięzi goleni. Między obiema częściami początkowymi przebiega nerw strzałkowy wspólny. Jego ścięgno biegnie za kostką boczną, pod troczkiem górnym i dolnym mięśni strzałkowych; kończy się na kości klinowatej przyśrodkowej i guzowatości I kości śródstopia. Nawraca stopę, a także ją odwodzi. Oba mięśnie strzałkowe zginają stopę podeszwowo. Unerwiony przez nerw strzałkowy powierzchowny.
    • Mięsień strzałkowy krótki – rozpoczyna się na bocznej powierzchni strzałki i przegrodach międzymięśniowych przedniej i tylnej. Ścięgno mięśnia przebiega nad bloczkiem strzałkowym kości piętowej, dalej biegnie po stronie bocznej tej kości i przyczepia się do guzowatości V kości śródstopia. Zgina podeszwowo stopę, nawraca ją i odwodzi. Unerwiony przez nerw strzałkowy powierzchowny.
  • Grupa tylna:
    • Mięsień brzuchaty łydki (warstwa powierzchowna) – rozpoczyna się na powierzchni podkolanowej kości udowej i na torebce stawu kolanowego dwoma brzuścami; ku dołowi przechodzi w ścięgno piętowe kończące się na guzie piętowym. Unerwiony przez nerw piszczelowy.
    • Mięsień płaszczkowaty (warstwa powierzchowna) – rozpoczyna się na głowie i powierzchni tylnej strzałki, na łuku ścięgnistym, na kresie mięśnia płaszczkowatego i na powierzchni tylnej piszczeli. Przyczepia się jako ścięgno piętowe do guza piętowego. Unerwiony przez nerw piszczelowy. Łuk ścięgnisty obejmuje powrózek nerwowo-naczyniowy.
    • Mięsień podeszwowy (warstwa powierzchowna) – rozpoczyna się powyżej kłykcia bocznego kości udowej i na torebce stawowej. Jego długie ścięgno łączy się ze ścięgnem piętowym. Unerwiony przez nerw piszczelowy. Łącznie silnie zginają stopę podeszwowo: odwracają ją również i przywodzą.
    • Mięsień podkolanowy (warstwa głęboka) – rozpoczyna się w swej bruździe na dalszym końcu kości udowej i torebce stawowej, a kończy na tylnej powierzchni kości piszczelowej. Zgina staw kolanowy i obraca goleń do wewnątrz. Napina torebkę stawową. Unerwiony przez nerw piszczelowy.
    • Mięsień zginacz długi palców (warstwa głęboka) – przebiega od tylnej powierzchni kości piszczelowej, głębokiej blaszki powięzi goleni i łuku ścięgnistego tej powięzi. Ku dołowi przechodzi w ścięgno, które krzyżuje ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego; przebiega po stronie tylnej kostki przyśrodkowej. Na stopie krzyżuje ścięgno zginacza długiego palucha i dzieli się na cztery odnogi dla palców II–V. Odchodzą od nich mięśnie glistowate. Przeszywają ścięgna krótkiego zginacza palców i kończą się na paliczkach dalszych palców II–V. Zginają podeszwowo, odwracają i przywodzą stopę. Wzmacniają sklepienie stopy. Zginają palce. Za kostką przyśrodkową, objęte troczkiem zginaczy, przebiegają ścięgna mięśni piszczelowego tylnego i zginacza długiego palców, naczynia piszczelowe tylne i nerw piszczelowy oraz ścięgno zginacza długiego palucha. Zginacz długi palców jest unerwiony przez nerw piszczelowy. Ścięgno ma swą odrębną pochewkę maziową, objętą troczkiem zginaczy.
    • Mięsień piszczelowy tylny (warstwa głęboka) – zaczyna się na błonie międzykostnej i przyległych częściach kości piszczelowej i strzałki oraz na blaszce głębokiej powięzi goleni. Jego ścięgno przebiega w bruździe za kostką przyśrodkową. Kończy się na guzowatości kości łódkowatej i kości klinowatej przyśrodkowej; wysyła również pasma ścięgniste do innych kości stępu i śródstopia. Odwraca, przywodzi i zgina stopę. Wzmacnia poprzeczne sklepienie stopy. Unerwiony przez nerw piszczelowy.
    • Mięsień zginacz długi palucha (warstwa głęboka) – rozpoczyna się na tylnej powierzchni strzałki, przegrodzie międzymięśniowej tylnej goleni i blaszce głębokiej powięzi goleni. Jego ścięgno biegnie w swej bruździe na kości skokowej i kości piętowej. Na stopie krzyżuje ścięgno zginacza długiego palców i kończy się na podstawie dalszego paliczka palucha. Zgina podeszwowo, odwraca i przywodzi stopę. Wzmacnia sklepienie stopy. Przez pasmo ścięgniste, które wysyła do ścięgna zginacza długiego palców, zgina również pozostałe palce. Unerwiony przez nerw piszczelowy. Ścięgno mięśnia obejmuje pochewka maziowa [1].

Powięzie goleni
Powięź podkolanowa stanowi przejście powięzi goleni ku górze w powięź szeroką uda. Pokrywa dół podkolanowy. Dół podkolanowy ograniczają od góry i strony przyśrodkowej mięśnie półbłoniasty i półścięgnisty, od góry i boku – mięsień dwugłowy uda. Ograniczenie dolne tworzą obie głowy mięśnia brzuchatego, jego głowa boczna wraz z mięśniem podeszwowym. Dno dołu podkolanowego stanowi powierzchnia podkolanowa kości udowej, torebka stawowa i mięsień podkolanowy. Przez dół podkolanowy przebiega nerw piszczelowy, żyła i tętnica podkolanowa oraz nerw strzałkowy wspólny. Powięź goleni otacza dookoła goleń, zrastając się z okostną kości piszczelowej. 
Troczek górny prostowników jako szerokie pasmo łącznotkankowe przyczepia się do kości piszczelowej i do strzałki. Wysyła przegrodę międzymięśniową do kości piszczelowej, dzieląc przednią grupę mięśni goleni na dwa przedziały. Troczek dolny prostowników ma kształt litery Y. Jego ramię pionowe nosi nazwę więzadła procowatego. Więzadło wytwarza przez swe odnogi trzy przedziały, po jednym dla każdego z trzech prostowników. Przez przedział pierwszy, licząc od boku, przebiega prostownik długi palców, przez drugi – prostownik długi palucha, przez trzeci – mięsień piszczelowy przedni. Niekiedy troczek przybiera kształt usprawiedliwiający nazwę więzadła krzyżowego goleni. 
Troczki mięśni strzałkowych górnych i dolnych stanowią silniejsze pasma powięzi goleni przytrzymujące ścięgna mięśni strzałkowych do kości. Górny biegnie między kostką boczną a kością piętową, dolny – od kości piętowej ukośnie ku górze, gdzie przechodzi w ramię boczne troczka dolnego prostowników. 
Troczek zginaczy jest zgrubieniem powięzi goleni biegnącym ku dołowi i tyłowi od kostki przyśrodkowej. Dzieli się na dwie blaszki: powierzchowną i głęboką. Przytrzymuje przy kości ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego oraz ścięgna zginacza długiego palców i zginacza długiego palucha. 
Między obiema blaszkami biegną naczynia i nerwy. Kanał kostki przyśrodkowej jest połączeniem między głęboką komorą zginaczy a podeszwową stroną stopy. Kanał ten tworzą: kostka przyśrodkowa, kość piętowa i troczek zginaczy. Przez kanał kostki przebiegają ścięgna głębokich zginaczy, a między obiema blaszkami troczka – naczynia i nerwy. Każde ścięgno jest objęte pochewką maziową. 
Naczynia i nerwy zwykle przed wejściem do kanału dzielą się na naczynia i nerwy podeszwowe przyśrodkowe i boczne. Część tylna powięzi goleni składa się z blaszki powierzchownej i głębokiej. Pierwsza z nich pokrywa mięsień trójgłowy łydki, druga – warstwę głęboką zginaczy goleni, naczynia i nerwy.
Powięź goleni wysyła w głąb przegrodę międzymięśniową przednią i tylną. Wraz z kością piszczelową dzielą one goleń na trzy komory:

  • prostowników,
  • mięśni strzałkowych,
  • zginaczy [1].

Komora zginaczy jest podzielona przez blaszkę głęboką powięzi goleni na komorę zginaczy głębokich i powierzchownych.

Ścięgno Achillesa

Ścięgno Achillesa jest najsilniejszym i zarazem najgrubszym ścięgnem organizmu człowieka. Wytrzymuje obciążenia wahające się od 200 do nawet 300 kg. Powstaje ono z włókien końcowych mięśnia brzuchatego łydki. Długość ścięgna pochodząca od mięśnia brzuchatego łydki wynosi 11–26 cm, mięsień płaszczkowaty oddaje zaś ścięgnu 3–11 cm. Dodatkowo w części przyśrodkowej przyczepia się oddzielne ścięgno mięśnia podeszwowego. Powierzchowną ochronę mechaniczną ścięgna zapewnia warstwa tkanki łącznej. Wytrzymałość mechaniczna wynika przede wszystkim z obecności kolagenu typu I, który charakteryzuje się dużą wytrzymałością na rozciąganie, a przy tym jest strukturą jednorodnie zbitą i elastyczną. W przypadku uszkodzenia ścięgna dochodzi do jego przebudowy – zwiększa się produkcja kolagenu typu III, który zwiększa swój udział procentowy. Jest on mniej elastyczny i ma mniejszą wytrzymałość mechaniczną na rozciąganie, co może być przyczyną ponownych urazów. 
Ścięgno Achillesa w przekroju poprzecznym ma różny kształt – w górnej części jest szerokie i płaskie, następnie zwęża się ku dołowi i grubieje, przyjmując kształt owalny. Jego włókna są skręcone – pęczki leżące dogłowowo i przyśrodkowo znajdują się w pozycji pośrodkowej w miejscu przyczepu końcowego. Skręt może wynosić od 11 do 65°, a wartość ta jest uwarunkowana osobniczo [2]. Zakończenie ścięgna Achillesa znajduje się na guzie piętowym i jest poszerzone. Szerokość omawianej struktury waha się od ok. 1 do ponad 2 cm, a grubość – od 5 do 7–8 mm. Przekrój poprzeczny ścięgna w stosunku do mięśnia jest bardzo duży i wynosi od 1:120 do 1:150.
Ścięgno Achillesa ze względu na swoją budowę oraz umiejscowienie często jest narażone na liczne urazy lub przeciążenia. Urazy ścięgien stanowią dużą liczbę wszystkich kontuzji. Zwiększona aktywność ruchowa w dużym stopniu przyczynia się do różnego rodzaju dysfunkcji. Omawiane zjawisko jest bardzo uciążliwe dla człowieka, ponieważ zmusza go do wielu ograniczeń.
Do czynników zwiększających ryzyko kontuzji ścięgna Achillesa należą m.in.:

  • wystąpienie przewlekłego stanu zapalnego,
  • zwapnienia,
  • krwiaki,
  • mikrourazy,
  • długotrwałe stosowanie sterydów,
  • przyjmowanie antybiotyków,
  • predyspozycje genetyczne,
  • przegrzanie określonej struktury ścięgna,
  • zaburzenia krążenia,
  • choroby reumatyczne,
  • choroby autoimmunologiczne,
  • zaburzenia czucia głębokiego,
  • wiek,
  • błędy w metodyce prowadzenia zajęć fizycznych,
  • dysbalans mięśniowy,
  • niepełne wyleczenie poprzednich urazów,
  • przeciążenia.

Ścięgno Achillesa jest kluczową strukturą anatomiczną, która bierze czynny udział w mechanizmie lokomocji. Pozwala ona w dużej mierze na wytworzenie dużej siły podczas momentu odbicia w trakcie chodu, kiedy to cały ciężar ciała jest przemieszczony na przodostopie. Podczas biegu pięta nie ma żadnej styczności z podłożem, co powoduje narażenie ścięgna Achillesa na obciążenia wielokrotnie przekraczające masę ciała biegacza. Zwłaszcza częste przeciążenia omawianej struktury zaburzają prawidłową mechanikę kończyny dolnej, co w perspektywie czasu doprowadza do wytworzenia się nieprawidłowych wzorców ruchowych.

Przeciążenie ścięgna Achillesa

Przeciążenie jest to nadmierne obciążenie fizyczne określonej struktury anatomicznej. Ścięgno Achillesa bardzo często jest przeciążane na skutek nagłego zwiększenia obciążeń treningowych. Wielokrotnie zdarza się również, iż przeciążenie pojawia się nagle, bez konkretnej przyczyny.
Autorytet z dziedziny medycyny sportowej prof. Leadbetter uważa, że przeciążenie ścięgna Achillesa jest odpowiedzią adaptacyjną macierzy komórkowej, natomiast uraz jest błędem tej macierzy na skutek zadziałania obciążenia w sytuacji długotrwałych przeciążeń [3, 4].

Przyczyny zmian przeciążeniowych ścięgna Achillesa to m.in.:

  • utrata właściwej elastyczności ścięgien, więzadeł i mięśni,
  • zwiększona masa ciała,
  • noszenie nieodpowiedniego obuwia,
  • nieprzestrzeganie właściwych zaleceń ruchowych,
  • długotrwałe powtarzanie podobnych czynności fizycznych,
  • powikłania innych urazów kończyn dolnych.

Podstawowymi objawami przeciążenia ścięgna Achillesa są:

  • przewlekły ból,
  • miejscowa sztywność,
  • obrzęk struktury,
  • pogrubienie tkanek,
  • miejscowa tkliwość,
  • ograniczona ruchomość.

Diagnostyka
Jeśli powyższe niepokojące objawy w obrębie ścięgna Achillesa utrzymują się przez kilka dni, należy jak najszybciej skontaktować się z lekarzem specjalistą z zakresu ortopedii. Podczas konsultacji wykona on badanie podmiotowe, podczas którego uzyska odpowiedź na pytania o historię urazu i dotychczasowe leczenie. 
Bardzo pomocne w określeniu zaawansowania omawianego schorzenia mogą być skale:

  • VAS – jest wiarygodnym narzędziem do oceny intensywności bólu; cyklicznie powtarzające się pomiary dadzą właściwy obraz zaawansowania dolegliwości bólowych, które powodują wiele zaburzeń funkcjonowania ścięgna Achillesa;
  • VISA-A – służy do oceny sztywność porannej i bólu;
  • kwestionariusz Laitinena – w tym przypadku oceniane są cztery kryteria charakteryzujące ból:
    • intensywność dolegliwości bólowych,
    • częstość występowania bólu,
    • stosowanie leków przeciwbólowych,
    • ograniczenie aktywności ruchowej, wynikające z bólu (tabela 1).
...
Tabela 1. Zmodyfikowany kwestionariusz oceny wskaźników bólu według Laitinena [5]
Ocena bólu według Laitinena Pkt Przed rozpoczęciem rehabilitacji Po np. ośmiu tygodniach rehabilitacji Po np. trzech miesiącach rehabilitacji
Intensywność bólu Bez bólu 0      
Łagodny 1      
Silny 2      
Bardzo silny 3      
Nie do wytrzymania 4      
Częstość występowania bólu Nie występuje 0      
Okresowo 1      
Często 2      
Bardzo często 3      
Ból ciągły 4      
Stosowanie leków przeciwbólowych Bez 0      
Doraźnie 1      
Ciągle małe dawki 2      
Ciągle duże dawki 3      
Ciągle bardzo duże dawki 4  

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy