Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

18 listopada 2021

NR 130 (Październik 2021)

Rehabilitacja w uszkodzeniu więzadła krzyżowego tylnego
Rehabilitation in the posterior cruciate ligament injury

0 53

Zwiększona aktywność w życiu codziennym przyczynia się w dużej mierze do powstawania wielu urazów. Mogą one powodować w sposób zarówno pośredni, jak i bezpośredni niewłaściwe wykonywanie różnorodnych, nawet najprostszych czynności dnia codziennego. Jednym z dość częstych urazów jest uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego.

Zaburzenie właściwego stereotypu ruchowego prowadzi do uszkodzenia wielu kluczowych struktur i obszarów naszego ciała. Najczęściej są uszkadzane przede wszystkim mięśnie, kości oraz stawy. Uprawianie różnorodnych sportów, np.:

POLECAMY

  • piłki nożnej,
  • siatkówki,
  • koszykówki,
  • piłki ręcznej,
  • narciarstwa,

powoduje przeciążanie szczególnie stawów kończyn dolnych, co w perspektywie czasu może powodować ich uszkodzenia. 
Ze względu na skomplikowaną budowę staw kolanowy jest bardzo narażony na rozmaite urazy. W omawianym stawie często są uszkadzane:

  • więzadła,
  • łąkotki, 
  • torebka stawowa,
  • chrząstka stawowa.

O wiele rzadziej dochodzi do złamań tej okolicy, np. złamania rzepki.
Częste kontuzje samego stawu kolanowego, jak również jego najbliższej okolicy mogą powodować wcześniejsze zmiany zwyrodnieniowe. Taki stan rzeczy predysponuje w podeszłym wieku do zabiegu endoprotezoplastyki stawu. Dlatego w przypadku powstania nawet niewielkich urazów stawu kolanowego bardzo ważne jest właściwe postępowanie medyczne.

Uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego

Więzadło krzyżowe tylne jest jedną z ważniejszych struktur stawu kolanowego. Jego uszkodzenie w perspektywie czasu powoduje niewłaściwą pracę całego stawu. Może to prowadzić do zaburzenia prawidłowych stereotypów ruchowych, które przekładają się na niewłaściwe wykonywanie nawet najprostszych czynności dnia codziennego.
Więzadło krzyżowe tylne pośrednio lub bezpośrednio:

  • stabilizuje staw kolanowy,
  • ogranicza możliwość przemieszczania się kości piszczelowej wobec kości udowej,
  • zapobiega rotacji kości piszczelowej w stosunku do kości udowej.

Ponadto omawiane więzadło pełni bardzo ważną funkcję neurosensomotoryczną. Odpowiednie informacje z poszczególnych receptorów czucia głębokiego trafiają na określone poziomy ośrodkowego układu nerwowego i powodują:

  • rozmaite reakcje nerwowo-mięśniowe dotyczące stabilizacji mięśniowej stawu kolanowego, 
  • właściwą koordynację ruchu,
  • utrzymanie właściwej równowagi całego ciała.

Wyróżnia się trzy stopnie uszkodzenia więzadła krzyżowego:

  • I stopień – nadciągnięcie – zazwyczaj przerwanie niewielkiej liczby włókien, z bolesnością miejscową i bez objawów niestabilności (powodujące nieznaczne ograniczenie ruchomości),
  • II stopień – naderwanie – zazwyczaj rozerwanie większej liczby włókien z miejscową bolesnością samoistną, zaburzeniem czynności i nieznacznie zaznaczonymi objawami niestabilności (powodujące znaczne ograniczenie ruchomości),
  • III stopień – całkowite zerwanie – występuje znaczna niestabilność (powodująca całkowite zaburzenie ruchomości).

W zależności od czasu, jaki upłynął od uszkodzenia więzadła do jego zdiagnozowania, można mówić o uszkodzeniach:

  • ostrych,
  • podostrych,
  • przewlekłych.

Uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego (PCL) jest dosyć częstym obrażeniem wynikającym z urazów kolana. Niewydolne więzadło w znacznym stopniu zaburza właściwą pracę stawu kolanowego, co w perspektywie czasu może przyspieszyć zmiany zwyrodnieniowe. Uraz więzadła krzyżowego tylnego dotyczy 3–5% wszystkich urazów więzadeł [8]. Szacuje się, że urazy więzadła krzyżowego tylnego stanowią ok. 20% wszystkich urazów stawu kolanowego. Uszkodzenie omawianej struktury dotyczy w dużej mierze młodych osób uprawiających różne formy aktywności fizycznej.
Więzadło krzyżowe tylne najczęściej ulega uszkodzeniu podczas m.in.:

  • nadmiernego przeprostu kolana,
  • upadku na zgięte kolano,
  • działania znacznej siły skierowanej na przednią część piszczeli przy zgiętym kolanie.

W praktyce do uszkodzenia opisywanego więzadła najczęściej dochodzi w trakcie uprawiania różnorodnych sportów, do których zalicza się przede wszystkim:

  • narciarstwo, 
  • piłkę nożną,
  • piłkę ręczną,
  • siatkówkę,
  • koszykówkę,
  • tenis ziemny,
  • squasha.

Najczęstszymi objawami zerwania więzadła krzyżowego tylnego są:

  • ból,
  • niestabilność stawu (uczucie uciekania kolana),
  • umiarkowany obrzęk,
  • opuchlizna,
  • krwiak, np. w dole podkolanowym,
  • ograniczenie ruchomości,
  • uczucie blokowania.

Diagnostyka

W przypadku uszkodzenia (w tym także całkowitego zerwania) więzadła krzyżowego tylnego bardzo ważną rolę odgrywa kompleksowa diagnostyka. Można ją podzielić na kilka części. Zalicza się do niej m.in.:

  • Badanie podmiotowe – polega na sporządzeniu dokładnego wywiadu z pacjentem. Podczas takiego postępowania można się dowiedzieć:
  • kiedy nastąpił uraz,
  • jaki miał przebieg,
  • jakie są aktualnie zgłaszane dolegliwości,
  • jaki jest stan ogólny pacjenta (zarówno fizyczny, jak i psychiczny),
  • jakie są oczekiwania pacjenta (zazwyczaj związane z odzyskaniem sprawności).
  • Badanie przedmiotowe – w tym postępowaniu wykonuje się określone testy, takie jak:
  • test szuflady tylnej – wykonuje się go w pozycji trójzgięcia kończyny dolnej. Stopa badanego jest oparta bezpośrednio na podłożu, staw biodrowy jest zgięty do 45°, staw kolanowy – do 90° (podczas testu musi być rozluźniony mięsień czworogłowy). Badający siedzi na grzbiecie stopy kończyny badanej, ręce kładzie na proksymalnej części kości piszczelowej, obejmując oburącz jej głowę, i przemieszcza ją w tył względem kości udowej [4]. 
  • Na podstawie testu szuflady tylnej powstała klasyfikacja uszkodzeń więzadła krzyżowego tylnego oparta na stopniu przemieszczenia przyśrodkowej powierzchni stawowej kości piszczelowej względem przyśrodkowego kłykcia kości udowej. Wyróżnia się trzy stopnie:
    – I, powoduje przemieszczenie w granicach 0–5 mm,
    – II, gdy przemieszczenie mieści się w zakresie 5–10 mm,
    – III, gdy przemieszczenie jest większe niż 10 mm [9];
  • test Godfreya – wykonuje się go w pozycji leżenia na plecach przy jednoczesnym zgięciu stawu kolanowego i biodrowego do 90°. Następnie wykonuje się opadanie goleni pod wpływem własnego ciężaru. W razie wystąpienia uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego przemieszczenie piszczeli staje się znacznie uwidocznione;
  • test opadania pod wpływem grawitacji – wykonuje się go w pozycji leżenia na plecach; badany unosi wyprostowaną kończynę dolną, w przypadku uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego dojdzie wówczas do opadania podudzia w tył;
  • odwrócony test pivot-shift Jakoba – pacjent leży na plecach, badający stoi po stronie uszkodzonej kończyny dolnej. Jedną ręką obejmuje stopę, a drugą układa na zewnętrznej stronie podudzia w dole podkolanowym, przy czym kciuk jest ułożony na głowie strzałki i wywołuje koślawienie. Staw kolanowy jest zgięty do kąta 70–80°. W tej pozycji wykonuje się rotację zewnętrzną stopy, która powoduje tylne podwichnięcie bocznego plateau piszczeli. Następnie staw kolanowy przy niewielkim nacisku w kierunku koślawym jest powoli prostowany [10].
  • Badania obrazowe – mają na celu w dużej mierze ocenić stan poszczególnych struktur stawu kolanowego. W tym przypadku można wyróżnić następujące badania:
  • RTG (rentgen) – w badaniu tym ocenia się, czy wraz z zerwaniem więzadła nie nastąpiło uszkodzenie struktury kostnej,
  • USG (ultrasonograf) – badanie to pozwala uzyskać dynamiczny obraz uszkodzenia, 
  • TK (tomograf komputerowy) – badanie to wykorzystuje promieniowanie rentgenowskie. Pozwala precyzyjnie uzyskać obraz warstw ciała ludzkiego. Służy w dużej mierze do oceny stanu anatomicznego i czynnościowego wybranych precyzyjnie tkanek,
  • RM (rezonans magnetyczny) – badanie to służy do dokładnej oceny funkcjonalnej struktur znajdujących się wewnątrz stawu i w jego niedalekiej odległości,
  • artroskopię (diagnostyczną) – jest to badanie umożliwiające obejrzenie stawu od środka. Dostarcza ono dużą ilość informacji na temat stanu struktur wewnątrzstawowych. Podczas badania można pobrać fragmenty tkanek do badań, np. histopatologicznych.

Leczenie

Po przeprowadzeniu dokładnej diagnostyki i postawieniu właściwej diagnozy należy się zastanowić nad właściwą metodą leczenia uszkodzonego więzadła krzyżowego tylnego. Aktualnie istnieją różne metody postępowania medycznego. Zalicza się do nich leczenie zachowawcze oraz postępowanie operacyjne. 
Wybór właściwej metody w dużym stopniu zależy od wielu indywidualnych czynników. 

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze jest stosowane przede wszystkim u osób:

  • mało aktywnych fizycznie,
  • nieodczuwających jakichkolwiek dolegliwości związanych z zerwanym więzadłem,
  • posiadających przeciwwskazania do zabiegu chirurgicznego, np. zaawansowane choroby serca.

Leczenie zachowawcze można podzielić na:

  • postępowanie farmakologiczne – stosuje się przeważnie leki o działaniu:
  • przeciwbólowym, 
  • przeciwzapalnym,
  • poprawiającym ukrwienie.

Wskazane jest również stosowanie suplementów diety oraz witamin poprawiających procesy regeneracyjne. Jako formę wspomagającą można zastosować różnego rodzaju maści i żele o działaniu przeciwobrzękowym;

  • postępowanie fizjoterapeutyczne – polega na zastosowaniu zabiegów z zakresu fizykoterapii i kinezyterapii oraz masażu. Takie postępowanie lecznicze ma na celu w krótkim czasie przywrócić prawidłową biomechanikę stawu.

Formą wspomagającą leczenie zachowawcze może być zaopatrzenie ortopedyczno-medyczne, do którego można zaliczyć:

  • ortezy, 
  • stabilizatory,
  • kule (łokciowe, pachowe),
  • opaski,
  • wkładki.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne jest stosowane przede wszystkim u osób:

  • aktywnych fizycznie (np. sportowców),
  • młodych lub w średnim wieku,
  • odczuwających dolegliwości związane z zerwanym więzadłem,
  • nieposiadających przeciwwskazań do zabiegu chirurgicznego.

Przed wykonaniem rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego należy się do niej odpowiednio przygotować. Należy wykonać:

  • szereg badań, np. morfologię krwi, wymaz z gardła,
  • konsultacje stomatologiczne lub ginekologiczne w celu wykluczenia ognisk infekcji,
  • szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C.

Rekonstrukcję więzadła krzyżowego tylnego wykonuje się mało inwazyjną metodą artroskopową. Do zabiegu wykorzystuje się przeważnie znieczulenie zewnątrzoponowe. Przez małe nacięcie do wewnątrz stawu kolanowego jest wprowadzana mikroskopijna kamera i narzędzia chirurgiczne. Lekarz operujący na ekranie monitora ogląda stan struktur wewnątrzstawowych. Następnie wierci tunele w kości udowej i kości piszczelowej, a zrekonstruowane więzadło stabilizuje w ich przestrzeniach. Do rekonstrukcji więzadła może być wykorzystany przeszczep pobrany z tkanek własnych pacjenta (ścięgna lub więzadła) lub może być ono zastąpione sztuczną protezą. Aktualnie wykonuje się jednopęczkową oraz dwupęczkową rekonstrukcję więzadła krzyżowego tylnego.
Bezpośrednio po wykonanym zabiegu trzeba bezapelacyjnie dostosować się do określonych wskazań. Zalicza się do nich przede wszystkim:

  • przestrzeganie lekkostrawnej diety,
  • zażywanie w określonych godzinach leków, np. przeciwbólowych,
  • bezwzględne stosowanie kul,
  • stosowanie właściwego unieruchomienia, np. ortezy pooperacyjnej,
  • wprowadzenie procesu usprawniającego.

Podczas prawidłowego wykonania zabiegu może dojść do wielu nieprzewidzianych powikłań. Zalicza się do nich:

  • uszkodzenie nerwów,
  • uszkodzenie naczyń krwionośnych,
  • uszkodzenie kości,
  • uszkodzenie chrząstki stawowej,
  • zakrzepicę żył kończyny dolnej,
  • infekcje, np. rany pooperacyjnej.

Algorytm postępowania fizjoterapeutycznego po rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego

Kompleksową fizjoterapię wprowadza się następnego dnia po zabiegu operacyjnym (jeżeli nie występują żadne medyczne przeciwwskazania). Jest ona podzielona na określone etapy:

Etap przedoperacyjny

Czas trwania: przeważnie kilka tygodni. Czas ten jest uzależniony przede wszystkim od ogólnego stanu funkcjonalnego pacjenta. 
Właściwie przepracowany opisywany okres ma duże znaczenie w szybszym i sprawniejszym powrocie do pełnej aktywności. W tym etapie stosuje się głównie szeroką gamę różnorodnych ćwiczeń ruchowych. Fizjoterapia powinna być wykonywana nie mniej niż trzy razy w tygodniu.

Główne cele:

  • działanie wzmacniające siłę i wytrzymałość mięśni,
  • działanie uelastyczniające i rozciągające mięśnie,
  • przywrócenie prawidłowych wzorców ruchowych,
  • przywrócenie pełnego zakresu ruchu,
  • działanie edukacyjne (związane z właściwym przygotowaniem pacjenta i jego najbliższej rodziny),
  • wyjaśnienie istoty problemu związanego z bezpośrednim zabiegiem operacyjnym.

Kinezyterapia:

  • ćwiczenia ogólnousprawniające (czas 15 min),
  • czynne wolne (czas 15–20 min),
  • ćwiczenia rozciągające (czas 5 min),
  • ćwiczenia lokomocji (czas 5–10 min),
  • ćwiczenia siłowe (czas 20 min),
  • ćwiczenia wytrzymałościowe (czas 15 min),
  • ćwiczenia koordynacyjne (czas 10 min).

Formą wspomagającą omawiany etap mogą być zabiegi z zakresu szeroko pojętej fizykoterapii, np:. 

  • krioterapia, 
  • laseroterapia.

Etap pooperacyjny – szpitalny

Czas trwania: do kilku dni (przeważnie trzy dni). 
W tym etapie stosuje się przede wszystkim zabiegi z zakresu kinezyterapii. Kompleksowe usprawnianie powinno być wykonywane dwa razy dziennie. W tym etapie występuje zakaz obciążania kończyny poddanej zab...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy