Dołącz do czytelników
Brak wyników

COVID-19 - terapia i najnowsze zalecenia

21 czerwca 2021

NR 127 (Czerwiec 2021)

Rola ćwiczeń oddechowych i aktywizacji toru przeponowego u osób chorych na COVID-19

74

Ćwiczenia oddechowe ze szczególnym uwzględnieniem angażowania toru przeponowego są niezbędnym elementem rehabilitacji osób chorych na COVID-19. Rolą fizjoterapii oddechowej jest polepszenie wentylacji płuc oraz ewakuacja zalegającej wydzieliny. Ćwiczenia kładące nacisk na angażowanie toru przeponowego mają za zadanie nauczyć pacjenta najbardziej efektywnego sposobu oddychania i zmniejszyć ryzyko występowania atrofii przepony oraz szeregu konsekwencji z tym związanych.

Nowy koronawirus SARS-CoV-2 (zespół ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej) pojawił się po raz pierwszy w Chinach w 2019 r., wywołując chorobę COVID-19, która bardzo szybko osiągnęła zasięg globalny. Pierwszy przypadek zachorowania w Polsce odnotowano w marcu 2020 r. Kilka dni później Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła stan pandemii. Do tego czasu zanotowano ponad 157 000 000 przypadków zakażeń na świecie (stan na 9 maja 2021 r.). 
Wirus przenosi się drogą kropelkową poprzez wydzieliny z dróg oddechowych lub przez bezpośredni kontakt ze skażonymi przedmiotami [7, 17]. Drobne cząsteczki aerozolu powstałe w trakcie kichania lub kaszlu osoby zainfekowanej przenoszone są na odległość nawet 10 m w pomieszczeniach zamkniętych [4].
Mogą osadzać się na różnych powierzchniach lub zostać wchłonięte przez inną osobę w trakcie wdechu, ewentualnie osadzić się na błonie śluzowej oka [17]. Wirus jest bardzo żywotny – w powietrzu może unosić się przez blisko trzy godziny, natomiast na powierzchniach może przetrwać nawet do 72 godzin [7, 17].
Obraz kliniczny zachorowania nie jest jednorodny – od zachorowania bezobjawowego do ostrej niewydolności płuc [7].
COVID-19 najczęściej manifestuje się gorączką, kaszlem, dusznością, złym samopoczuciem oraz utratą węchu i smaku. Ogólne osłabienie zgłaszane jest u ponad 25% objawowych pacjentów [3].
Badanie radiologiczne (RTG) oraz tomografia komputerowa są głównymi metodami diagnostyki obrazowej płuc osób chorych na COVID-19. Badanie TK jest dokładniejsze i bardziej precyzyjne. U hospitalizowanych pacjentów charakterystyczną cechą w obrazie płuc jest tzw. efekt matowej szyby (ang. ground-glass opacities) oraz efekt kostki brukowej (ang. crazy-paving patterns) [4, 7]. Badanie obrazowe pozwala określić stopień zaawansowania choroby, jej ewolucyjność oraz dobrać odpowiednią strategię leczenia [4, 7, 16].

POLECAMY

Mechanika oddychania

Za ruchy klatki piersiowej podczas oddychania odpowiedzialne są mięśnie wdechowe, do których należą przepona i mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne [9, 18]. Przepona jest głównym mięśniem oddechowym, odpowiedzialnym za 80% pracy oddechowej [5]. Podczas wdechu przepona kurczy się, obniżając się ku dołowi, w stronę jamy brzusznej. Powoduje to poszerzenie klatki piersiowej, wzrost objętości płuc i obniżenie ciśnienia śródpłucnego w stosunku do ciśnienia atmosferycznego, co umożliwia napływanie powietrza do płuc [11, 13]. Podczas wdechu powiększają się wszystkie wymiary klatki piersiowej – przednio-tylny, poprzeczny i podłużny [6, 11]. Przy nasilonych wdechach (hiperwentylacja) zaangażowane są mięśnie wdechowe dodatkowe: mięśnie mostkowo-obojczykowo-sutkowe, mięśnie piersiowe mniejsze, mięśnie czworoboczne i inne [18]. Spokojny wydech jest aktem biernym, który nie wymaga skurczu mięśni. 
Podczas spokojnego oddychania wykonywanych jest 8–16 oddechów na minutę [18]. Cykl oddechowy składa się z wdechu i wydechu, przy czym w warunkach fizjologicznych wydech powinien być trochę dłuższy niż wdech [1]. Wyróżnia się kilka torów oddychania: piersiowy górny (górnożebrowy), piersiowy dolny (dolnożebrowy) oraz przeponowy (brzuszny) [8].
W prawidłowym wzorcu oddechowym powinno się zauważyć zróżnicowany udział wszystkich torów, które powodują rytmiczne ruchy całej klatki piersiowej. Z fizjologicznego punktu widzenia najbardziej efektywna jest przede wszystkim aktywizacja torów dolnożebrowego i brzusznego, które odzwierciedlają prawidłową pracę przepony.
Nieprawidłowe działanie przepony generuje powstawanie nieprawidłowych wzorców oddechowych oraz zaangażowanie mięśni dodatkowych. Prowadzi to do zaangażowania przede wszystkim górnego toru oddechowego, ze zmniejszonym udziałem toru przeponowego, a w konsekwencji – z mniej efektywnym oddechem. Zwiększa się wówczas ryzyko występowania bólu szyi i głowy w przyszłości [1, 5].

Rehabilitacja oddechowa

Połowa hospitalizowanych pacjentów po przebyciu COVID-19 nie jest w stanie wrócić do swoich służbowych obowiązków przez mniej więcej dwa miesiące po pobycie w szpitalu [10]. Dlatego wczesna rehabilitacja na oddziale szpitalnym jest niezbędnym elementem leczenia w celu polepszenia stanu pacjenta i poprawy jego jakości życia [15, 20]. Szczególną rolę odgrywa rehabilitacja pulmonologiczna obejmująca ćwiczenia oddechowe. 
Rolą fizjoterapii oddechowej u pacjentów przebywających na oddziale jest poprawa obniżonej pojemności płuc, zapobieganie zmniejszaniu powierzchni wymiany gazowej wywołanej przez zalegającą wydzielinę, usprawnienie ewakuacji wydzieliny oraz nauka prawidłowego wzorca oddechowego.
Niezbędnym elementem jest skupienie uwagi na aktywizacji toru przeponowego u pacjentów. Wśród badanych osób chorujących na COVID-19 [10] u 80% stwierdzono zaburzenia przepony. 20% tych zaburzeń stanowiło zmniejszenie jej grubości, co sugeruje zmiany atroficzne w jej obrębie. Dlatego tak ważna jest edukacja pacjenta w zakresie prawidłowego wzorca oddechowego i zachęcenie go do wykonywania ćwiczeń angażujących tor przeponowy. 
Podczas ćwiczeń oddechowych stosunek czasu trwania wdechu do wydechu powinien wynosić 1:2 lub nawet 1:3. Również liczba powtórzeń w serii nie powinna przekraczać czterech, aby zapobiec hiperwentylacji [13]. Nauka wydłużonego wydechu ma za zadanie polepszyć wentylację niżej położonych obszarów płuc oraz wspomagać drenaż dróg oddechowych [9].
Ważnym elementem postępowania fizjoterapeutycznego są techniki ewakuacji zalegającej wydzieliny. Jedną z nich jest oklepywanie klatki piersiowej pacjenta, zaczynając od podstawy płuc i przesuwając się w kierunku szczytów. Innym sposobem jest wytworzenie dodatniego ciśnienia wydechowego (ang. positive end-expiratory pressure) w postaci tzw. bottle PEEP [15] stworzonego z materiałów dostępnych na oddziale. Dodatnie ciśnienie wydechowe zwiększa ciśnienie w oskrzelikach obwodowych, powodując ich otwarcie, i zapobiega ich zamykaniu, umożliwiając tym samym przesuwanie się wydzieliny [9, 21]. Prowadzi to do powstania u pacjenta tzw. efektywnego kaszlu, pozwalającego na ewakuację wydzieliny. 
Istotną rolę odgrywają pozycje ułożeniowe pacjenta. Pozycja siedząca lub półsiedząca uważana jest za korzystną ze względu na zmniejszenie odczuwania duszności oraz ułatwienie pracy przepony. W tej pozycji przepona ustawiona jest niżej ze względu na siły grawitacji w porównaniu do leżenia na plecach – wówczas przepona ułożona jest wysoko i kurcząc się, musi pokonywać ciężar napierających na nią narządów wewnętrznych [11, 13]. Ugięcie kończyn dolnych przez pacjenta rozluźni dodatkowo mięśnie brzucha i ułatwi działanie przepony. Zalecane jest również ustawienie zagłówka łóżka pod kątem 60° [22]. U pacjentów chorych na COVID-19 rekomendowana jest też pozycja leżenia na brzuchu (ang. prone position) [15, 17, 22] przez nawet 12–16 godzin dziennie w celu optymalnej wymiany gazowej i polepszenia wartości saturacji. Często jednak pacjenci odczuwają lęk przed leżeniem w tej pozycji i preferują leżenie bokiem lub pozycję półsiedzącą. 
Rehabilitacja powinna być dobrana indywidualnie do każdego pacjenta, biorąc pod uwagę jego możliwości, samopoczucie oraz parametry życiowe. Wczesna rehabilitacja oddechowa nie jest zalecana u pacjentów w stanie ciężkim lub krytycznym [22]. Również w sytuacji gdy stopień wysycenia tlenem krwi (saturacja) wynosi mniej niż 90%, a liczba oddechów na minutę wynosi więcej niż 40, należy przerwać rehabilitację [22].

Badanie pacjenta

Badanie nr 1 
Badanie toru oddechowego należy rozpocząć od obserwacji pacjenta podczas spontanicznego oddechu. Należy zwrócić uwagę na głębokość oddechów, stosunek długości trwania wdechu do wydechu oraz na dominujący tor oddechowy [13]. Ważnym aspektem jest obserwacja ewentualnego zaangażowania mięśni wdechowych pomocniczych oraz unoszenie barków podczas wdechu. 

Badanie nr 2
Jedną rękę ułożyć na brzuchu pacjenta (pod żebrami), drugą na jego klatce piersiowej (w okolicach mostka, zdj. 1). Starać się palpacyjnie wyczuć rytm oddechowy i sposób unoszenia się obu dłoni. W prawidłowym wzorcu oddechowym podczas spontanicznego oddechu obie dłonie powinny się unosić i opadać, jednak klatka piersiowa nie powinna unosić się jako pierwsza. Mostek powinien poruszać się w kierunku przednio-tylnym – jeżeli obserwuje się wyraźny ruch w kierunku dogłowowym, może to świadczyć o dominacji górnego toru żebrowego w procesie oddychania i dysfunkcjach w obrębie przepony [1]. Jednymi z objawów COVID-19 są duszność i spłycenie oddechu [3, 14], więc sporo pacjentów będzie angażować górną część klatki piersiowej w proces oddychania. 
W trakcie tego badania terapeuta może także zaobserwować tzw. oddychanie paradoksalne. Podczas wykonywanego wdechu obserwuje się wtedy uniesienie klatki piersiowej wraz z równoczesnym obniżeniem w rejonie brzucha [1].
Następnie terapeuta układa swoje ręce w okolicach dolnych żeber pacjenta (zdj. 2). Podczas wdechu dolne żebra powinny się rozszerzać dobocznie i unosić nieznacznie w kierunku dogłowowym. Należy zwrócić uwagę na symetrię tego ruchu po obu stronach klatki piersiowej [1].
Badanie sposobu oddychania można przeprowadzić również w pozycji siedzącej, o ile pozwala na to stan pacjenta. Dłonie terapeuty sprawdzają zaangażowanie górnego toru w proces oddechowy, natomiast okolice jego łokci monitorują ruch w obrębie dolnych żeber (zdj. 3).
 

1. Badanie toru oddechowego – cz. 1

 

2. Badanie toru oddechowego – cz. 2

 

3. Badanie toru oddechowego w pozycji siedzącej


Ćwiczenia

Ćwiczenie nr 1
Zarówno w pozycji siedzącej, jak i w pozycji półsiedzącej można bezpośrednio przejść do ćwiczeń oddechowych. Terapeuta instruuje pacjenta, by wykonał głęboki wdech nosem i długi wydech ustami. Za pomocą swoich dłoni terapeuta odpowiednio stymuluje pacjenta, aby tor górnożebrowy nie przeważał w procesie oddychania, w razie konieczności kierując swój nacisk w kierunku doogonowym. 

Ćwiczenie nr 2 – aktywizacja przepony
Terapeuta kładzie swoje dłonie na przeponie pacjenta, pod żebrami (zdj. 4). Prosi pacjenta o głęboki wdech nosem i wydech ustami, ze szczególnym uwzględnieniem zaangażowania obszaru, na którym znajdują się dłonie terapeuty. Jeżeli pacjent odczuwa mniejszą duszność w pozycji leżenia bokiem, ćwiczenie toru przeponowego może odbywać się również w tej pozycji (zdj. 5). W momencie gdy pacjent nauczy się w odpowiedni sposób aktywizować tor przeponowy, dłonie terapeuty mogą stawiać większy opór, stymulując przeponę do większej pracy.
 

4. Akt...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy