Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

21 czerwca 2021

NR 127 (Czerwiec 2021)

Rola fizjoterapeuty w leczeniu stanów zapalnych zatok

0 127

W leczeniu stanów zapalnych zatok kluczowe jest utrzymanie drożności ich ujść. Zalegająca w zatokach wydzielina stwarza korzystne warunki do namnażania bakterii. Proces zapalny powstały w obrębie błony śluzowej jam nosa i zatok przynosowych manifestuje się m.in. bólem, katarem czy upośledzeniem bądź utratą węchu. W łagodzeniu objawów mogą pomóc odpowiednio dobrane zabiegi fizykoterapeutyczne i terapia manualna.

Zatoki przynosowe (sinus paranasales) są pneumatycznymi jamami w kościach twarzoczaszki. Wyścielane są błoną śluzową, która jest przedłużeniem błony śluzowej okolicy oddechowej jamy nosowej. Funkcje zatok przynosowych to oczyszczanie, ogrzewanie oraz nawilżanie wdychanego powietrza [1–3].
Do zatok przynosowych zalicza się:

POLECAMY

  • zatoki czołowe (sinus frontales) są umiejscowione w kości czołowej od strony przednio-górnej. Zatoka czołowa kształtem przypomina trójścienną piramidę z podstawą skierowaną ku dołowi, a wierzchołkiem ku górze. Zatoki czołowe są pneumatycznymi przestrzeniami wysłanymi błoną śluzową. Pojemność zatoki mieści się w granicach 5–20 cm3. Zatoki czołowe osiągają swój pełny rozwój po osiągnięciu dojrzałości płciowej [1–3];
  • zatoki klinowe (sinus sphenoidales) znajdują się w trzonie kości klinowej od górno-tylnej strony jamy nosowej. Są pneumatycznymi jamami przedzielonymi przegrodą kostną. Powstają między trzecim a czwartym rokiem życia, swoją dojrzałość osiągają w 16. roku życia. Średnia pojemność zatoki wynosi 3 cm3 [1–3];
  • zatoki szczękowe (sinus maxillares) znajdują się w trzonie szczęki. Są one największymi pneumatycznymi częściami jamy nosowej. Ich ściany są cienkie, odpowiadają czterem powierzchniom trzonu. W ścianie nosowej znajduje się rozwór szczękowy – duży otwór, którym zatoka łączy się z jamą nosową. Pojemność zatoki wynosi 16–24 cm3 [1–3];
  • komórki sitowe (cellulae ethmoidales) zwane błędnikiem sitowym od strony bocznej znajdują się w kości sitowej. Są ułożone w dwóch grupach: przedniej i tylnej. Znajdują się pomiędzy dwiema blaszkami kostnymi ustawionymi strzałkowo. Blaszka przyśrodkowa jest częścią bocznej ściany jamy nosowej, boczna blaszka oczodołowa tworzy część przyśrodkowej ściany oczodołu. Komórki sitowe kończą swój rozwój w 12. roku życia. Pojemność błędnika sitowego wynosi ok. 10 cm3 [1–3].

Zatoki szczękowe, zatoki czołowe i komórki sitowe przednie uchodzą do przewodu nosowego środkowego, natomiast komórki sitowe tylne – do górnego przewodu nosowego. Do zachyłka klinowo-sitowego uchodzi zatoka klinowa. Błony śluzowe zatoki szczękowej zaopatrywane są przez włókna nerwu szczękowego, włókna nerwu ocznego zaopatrują pozostałe zatoki [1–3]. 

Definicja i etiopatogeneza zapalenia zatok przynosowych 

Zapalenie zatok przynosowych (rhinosinusitis) to proces zapalny obejmujący błonę śluzową nosa i przynajmniej jedną zatokę przynosową. Charakteryzuje się występowaniem w różnych lokalizacjach, zróżnicowanym obrazem klinicznym, natężeniem objawów oraz czasem trwania infekcji [4].
Błona śluzowa jam nosa przechodzi do zatok przynosowych w sposób ciągły bez wyraźnej granicy, tworząc kontinuum o podobnej budowie morfologicznej, stąd choroba zatok przynosowych wywołana jest najczęściej pierwotnym zapaleniem błony śluzowej nosa [4, 5].

Patogeneza

W patomechanizmie zapalenia zatok przynosowych kluczową rolę odgrywa kompleks ujściowo-przewodowy (ostiomeatal complex). Jest to jednostka czynnościowa, która obejmuje przestrzeń przewodu nosowego środkowego oraz przylegające do niego struktury i przestrzenie anatomiczne bocznej ściany jamy nosowej [4, 5]. Przestrzenie tego rejonu z uwagi na przechodzący tam szlak drenażu śluzu z zatoki czołowej, szczękowej i komórek sitowych przednich determinują prawidłową wentylację i drenaż tych struktur [5].
Niedrożność ujścia zatoki spowodowana obrzękiem błony śluzowej tej okolicy wywołuje cykl procesów prowadzących do rozwoju zapalenia błony śluzowej wyścielającej zatokę. Zalegająca w zatokach wydzielina stwarza korzystne warunki do namnażania bakterii. Proces zapalny powstały w obrębie błony śluzowej jam nosa i zatok przynosowych manifestuje się zespołem dolegliwości i objawów [5].
Kluczowym elementem jest utrzymanie drożności ujść zatok, przy czym ich niedrożność ma większe znaczenie w patogenezie ostrego niż przewlekłego zapalenia [7].

Kliniczna definicja zapalenia zatok przynosowych u dorosłych według European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (epos)

Zapalenie zatok przynosowych (ZZP) u dorosłych definiuje się na podstawie pojawienia się dwóch lub więcej spośród wymienionych poniżej objawów, z których jednym powinna być niedrożność nosa albo wydzielina z jam nosa (katar przedni lub tylny):
niedrożność nosa,

  • wydzielina z jam nosa (katar przedni lub tylny),
  • ból/uczucie rozpierania twarzy,
  • upośledzenie/utrata węchu, w połączeniu ze:
  • stwierdzeniem w badaniu endoskopowym:
    – polipów w jamach nosa i/lub
    – śluzowo-ropnej wydzieliny, pierwotnie w przewodzie nosowym środkowym i/lub
    – obrzęku błony śluzowej nosa/niedrożności nosa pierwotnie w przewodzie nosowym środkowym i/lub
  • stwierdzeniem w obrazach tomografii komputerowej zatok przynosowych:
    – zmian w błonie śluzowej w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego i/lub w zatokach przynosowych [6].

Kliniczny podział zapalenia zatok przynosowych według European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (epos) 2020 [4]

Ostre zapalenie zatok przynosowych (OZZP) u dorosłych (acute rhinosinusitis – ARS)
Ostremu zapaleniu zatok przynosowych (OZZP) u dorosłych towarzyszy pojawienie się dwóch lub więcej spośród wymienionych poniżej objawów, z których jednym powinna być niedrożność nosa lub wydzielina z nosa (katar przedni/tylny):

  • niedrożność nosa,
  • wydzielina z nosa (katar przedni/tylny),
  • ból/uczucie rozpierania twarzy,
  • upośledzenie/utrata węchu,
  • trwające poniżej 12 tygodni, z okresami bezobjawowymi, jeżeli problem ma charakter nawrotowy [6].

Nawracające ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (ang. recurrent acute rhinosinusitis – RARS)
Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (OZZP) może wystąpić raz lub częściej w określonym przedziale czasowym. Częstotliwość ta oznacza zazwyczaj liczbę epizodów w ciągu roku, z całkowitym ustąpieniem objawów między epizodami. Nawracające OZZP jest definiowane jako cztery lub więcej epizodów w ciągu roku przedzielanych okresami wolnymi od objawów [6].

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (PZZP)
Przewlekły stan zapalny zatok przynosowych stanowi kontinuum przedłużającej się choroby w postaci ostrej.
Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (PZZP) (z polipami lub bez polipów nosa) u dorosłych jest definiowane jako występowanie dwóch lub więcej spośród wymienionych poniżej objawów, z których jednym powinna być niedrożność nosa lub katar (przedni lub tylny):

  • niedrożność nosa,
  • katar (przedni lub tylny),
  • ból/uczucie rozpierania twarzy,
  • upośledzenie/utrata węchu,
  • trwające powyżej 12 tygodni. Wywiad powinien uwzględniać objawy alergii (tj. wodnisty wyciek z nosa, kichanie, świąd nosa i oczu z łzawieniem) [6].

Klasyfikacja przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (pzzp)

Pierwotne PZZP (ang. primary CRS):

  • alergiczne grzybicze zapalenie zatok przynosowych (ang. allergic fungal rhinosinusitis – AFRS), 
  • izolowane zapalenie zatok przynosowych.

Wtórne PZZP (ang. secondary CRS):

  • ograniczone (jednostronne),
  • uogólnione (dwustronne) [6].

Czynniki etiologiczne zapalenia ostrego: 

  • rynowirusy do 50%, inne wirusy,
  • bakterie: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, beztlenowce, S. aureus, rzadziej inne bakterie, 
  • grzyby, np. Aspergillus [7].

Czynniki ryzyka prowadzące do blokady ujść i rozwoju zapalenia zatok przynosowych:

  • przebyte zakażenie górnych dróg oddechowych,
  • alergiczne i niealergiczne nieżyty nosa,
  • zakażenia zębopochodne,
  • nieprawidłowości anatomiczne (skrzywienia przegrody nosa, polipy nosa) [7].

Rozpoznanie 

Rozpoznanie zapalenia zatok przynosowych ustala się na podstawie badania przedmiotowego i podmiotowego wraz z badaniem endoskopowym nosa uzupełnionym o:

  • badania laboratoryjne,
  • badania obrazowe TK, MRI, 
  • badania mikrobiologiczne wykonywane w razie nieskuteczności antybiotykoterapii; materiałem do badania jest płyn z zatoki uzyskany przez jej nakłucie, 
  • inne badania [7, 5].

Leczenie

Zapalenie ostre:

  • płukanie jamy nosowej izotonicznym lub hipertonicznym NaCl (łagodzi objawy),
  • NLPZ w celu zmniejszenia zapalenia i bólu głowy,
  • GKS donosowe,
  • antybiotyki,
  • leki obkurczające naczynia błony śluzowej nosa [7, 6].

Zapalenie przewlekłe:

  • postępowanie niefarmakologiczne jak w zapaleniu ostrym, 
  • GKS donosowe bądź doustne, 
  • leki przeciwhistaminowe,
  • leczenie inwazyjne – zabieg chirurgiczny (czynnościowa endoskopowa operacja zatok przynosowych FESS, czyli całkowite otwarcie zatok przynosowych obejmujące przednią i tylną ethmoidektomię, antrostomię w przewodzie nosowym środkowym, sphenoidotomię oraz otwarcie zatoki czołowej), w razie gdy leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy,
  • punkcja zatok przynosowych (nakłucie igłą błony śluzowej nosa po wykonaniu miejscowego znieczulenia przy ujściu zatoki szczękowej lub czołowej). Wskazaniem do wykonania tego zabiegu jest brak skuteczności farmakoterapii [4, 6, 7].

Powikłania zapalenia zatok przynosowych (ZZP):

  • zapalenie tkanek oczodołu,
  • ropień oczodołu,
  • zapalenie kości i szpiku kostnego ścian zatoki,
  • zakrzepica zatoki jamistej,
  • zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
  • ropień mózgu [7].

Postępowanie fizjoterapeutyczne w zapaleniu zatok

Terapia manualna
Podczas diagnostyki funkcjonalnej można zauważyć, że problem powodujący przewlekłe zapalenie zatok może się wiązać z zaburzonym odpływem krwi z całości głowy, jamy czaszki naczyniami żylnymi i limfatycznymi w obrębie szyi, kręgosłupa, klatki piersiowej. Może to być spowodowane dysfunkcjami kostno-stawowymi, mięśniowo-naczyniowymi czy związanymi z układem nerwowym. Zaburzenie układu limfatycznego należy udrażniać z poziomu jamy brzusznej. Zastój w odpływie limfy może być przyczyną nadmiernego sączenia do światła zatok [8]. Terapia manualna zmniejsza dolegliwości bólowe w obrębie twarzoczaszki oraz łagodzi nasilenie objawów spowodowanych przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych. Manipulacja mięśniowo-powięziowa może powodować zwiększenie ruchomości stawów skroniowo-żuchwowych oraz kręgosłupa w odcinku szyjnym, piersiowym i lędźwiowym, ułatwiając drenaż zablokowanej wydzieliny w zatokach przynosowych i czołowych [9]. Z zabiegów fizykoterapii w zapaleniu zatok przynosowych najczęściej stosowane są zabiegi laseroterapii i promieniowania podczerwonego – Sollux [10].

Laseroterapia
Laser niskiej mocy (Low Level Laser Therapy – LLLT) o długości fali 830 nm w trybie pracy fali ciągłej o mocy wyjściowej 30 mW i dawce energii 1 J/cm2 ma zastosowanie w leczeniu przewlekłego zapalenia zatok szczękowych i czołowych. Naświetlanie laserem zaleca się stosować w sześciu punktach nad każdą zatoką szczękową lub czołową z czasem naświetlania 33 s dla każdego punktu. Laseroterapię LLLT można stosować trzy razy w tygodniu przez 10 sesji terapeutycznych [11].
Producent BTL-5000 w programach terapeutycznych urządzenia sugeruje stosowanie większych dawek w zapaleniu zatok: w stanach ostrych – dawka 12 J/cm2, w stanach przewlekłych – dawka 6 J/cm2 [12].
Laser LLLT o długości fali 810 nm i mocy wyjściowej 0,1–0,4 W można stosować także w przewlekłym zapaleniu zatok szczękowych wewnątrzustnie, używając specjalnej sondy zabiegowej z kątowym aplikatorem światłowodowym. Stosowana dawka wynosi 4–7 J/cm2. Naświetlanie laserem zaleca się stosować w 10 punktach nad każdą zatoką szczękową z czasem aplikacji 60 s dla każdego punktu plus czas odpoczynku. Laseroterapię można stosować w ośmiu sesjach terapeutycznych [13]. 
Laseroterapia wysokoenergetyczna (High Intensive Laser Therapy – HILT) z mocą wyjściową 1–10 W, która działa przeciwzapalnie i przeciwbakteryjnie, traktowana jest jako nieinwazyjne leczenie zapalenia zatok. Długotrwałe leczenie pacjentów kortykosteroidami i antybiotykami może wywołać u nich wiele niepożądanych działań ubocznych. 
W przewlekłym zapaleniu zatok szczękowych w połączeniu z leczeniem farmakologicznym można zastosować wewnątrzustne promieniowanie laserowe przy użyciu lasera diodowego o długości fali 810 nm i 980 nm i gęstości mocy 1 W/cm2. Do wykonania zabiegu niezbędna jest specjalna sonda zabiegowa z kątowym aplikatorem światłowodowym. Dawka lasera impulsowego dla każdego punktu wynosiła 50 J/cm2 w trzech sąsiadujących punktach, a zatem całkowita energia dostarczona dla każdej zatoki wyniosła 150 J w ciągu 3 min promieniowania. Zabiegi należy wykonywać co drugi dzień (trzy sesje na tydzień) przez kolejnych 12 sesji terapeutycznych. Wewnątrzustne promieniowanie laserowe wykonuje się bez ucisku na dnie zatoki szczękowej, pod kątem 45°, w trzech oddzielnych sąsiadujących punktach [14].
 

1. Biostymulacja laserowa zatoki szczękowej lewej. Zabezpieczenie oka przy zabiegu

 

2. Biostymulacja laserowa zatoki czołowej prawej

 

3. Naświetlanie lampą Sollux zatok szczękowych i czołowych


Promieniowani...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy