Rola fizjoterapeuty w terapii nietrzymania moczu u kobiet

Kobiety cierpiące z powodu zaburzeń mikcji często wymagają zwolnień lekarskich, a nawet muszą zmienić pracę, ponieważ konieczność częstego korzystania z toalety i obecność dolegliwości są powodem dekoncentracji, jak również zmniejszonej efektywności pracy [8]. Mimowolna utrata moczu jest często mylnie uznawana za nieodłączny element starzenia się. Dlatego też nie zawsze brane są pod uwagę tak bardzo oczywiste kwestie jak konsultacja z lekarzem specjalistą i podjęcie odpowiedniej terapii, aby ten problem wyeliminować. W dzisiejszym świecie sięganie do najprostszych rozwiązań staje się czasem najtrudniejsze.

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG) w swoich rekomendacjach dotyczących diagnostyki i leczenia nietrzymania moczu u kobiet podkreśla ważną rolę procesu rehabilitacji mięśni dna miednicy. Eksperci PTG i międzynarodowe towarzystwa, takie jak International Consultation on Incontinence (ICI) oraz International Continence Society (ICS) zalecają ćwiczenia przepony moczowo-płciowej jako wstępną formę leczenia pacjentek cierpiących z powodu nietrzymania moczu [5]. Siłę mięśni i prawidłowe funkcjonowanie nerwów można przywrócić jedynie dzięki ćwiczeniom, dlatego też rehabilitacja powinna stanowić priorytet w działaniach leczniczych. Bardzo ważne w leczeniu zachowawczym jest stosowanie przyrządów ułatwiających naukę ćwiczeń oraz bieżąca kontrola terapeuty poprawności ich wykonywania [4]. Najważniejszym jednak warunkiem skuteczności ćwiczeń dna miednicy jest duża motywacja chorej, jej cierpliwość, wytrwałość i sumienność w ich wykonywaniu.

W praktyce często te warunki nie są spełniane. Szacuje się, że co trzecia pacjentka nie wie, jak prawidłowo skurczyć mięśnie dna miednicy i krocza [5]. Ćwiczenia wykonywane niewłaściwie prowadzą do pogłębienia rozciągnięcia przepony dna miednicy lub nie przynoszą satysfakcjonującej poprawy [4]. Zdarza się, że zamiast skurczu mięśni dna miednicy pacjentki wzmagają tłocznię brzuszną, co prowadzi w konsekwencji do nasilenia nietrzymania moczu oraz obniżenia narządów miednicy mniejszej. Tak więc w związku z powyższym zaleca się wykonywanie ćwiczeń mięśni dna miednicy i krocza z wyspecjalizowanym w tym zakresie fizjoterapeutą [5].

Rola fizjoterapeuty w profilaktyce i leczeniu nietrzymania moczu

W całym procesie profilaktyki oraz leczenia nietrzymania moczu już na wczesnym etapie fizjoterapeuta odgrywa bardzo ważną rolę. Zasadniczą funkcją w ramach profilaktyki jest edukacja młodych kobiet w zakresie mechanizmu niewydolności przepony moczowo- -płciowej i wysiłkowego nietrzymania moczu, czynników ryzyka oraz ich eliminowania. Fizjoterapeuta powinien również w tym okresie (i nie tylko) propagować zdrowy i aktywny tryb życia (codzienną aktywność fizyczną, higienę i dietę). Ważnym aspektem profilaktyki nietrzymania moczu jest prowadzenie specjalistycznych ćwiczeń w okresie ciąży – rozciąganie i odciążanie mięśni krocza. W połogu, po 10–12 godzinach po porodzie fizjologicznym z kolei należy prowadzić specjalistyczne ćwiczenia wzmacniające przeponę moczowo-płciową. Niezmiernie istotne są one również po operacjach ginekologicznych oraz w klimakterium i senium, aby zapobiec późniejszym skutkom, jakimi mogą być niewydolność przepony moczowo-płciowej i jej objawy, w tym nietrzymanie moczu.

Kolejny etap to wczesna diagnostyka, leczenie epizodów nietrzymania moczu i zapobieganie nawrotom. Terapeuta ma tu dość szerokie pole manewru. Pacjentki zgłaszające się do fizjoterapeuty z reguły są już po konsultacji z lekarzem specjalistą i postawioną diagnozą, np. wysiłkowe nietrzymanie moczu. W zależności od rozpoznania fizjoterapeuta przeprowadza własne testy oceniające stan krocza, siłę mięśni dna miednicy, kontrolę neurologiczną funkcji zwieraczy, jak również umiejętność świadomego napinania mięśni dna miednicy i krocza. Następnie uświadamia pacjentkę, na czym polega problem i jak będzie przebiegał proces leczenia oraz uprzedza o konieczności wdrożenia profilaktyki nawrotu epizodów. Niezmiernie istotny jest odpowiedni dobór najefektywniejszych metod leczenia dostosowanych indywidualnie do każdej pacjentki na podstawie diagnozy i przeprowadzonych dodatkowych testów. A zatem prawidłowy dobór ćwiczeń stanowi niezwykle istotne zadanie dla fizjoterapeuty, który musi poznać przyczyny schorzenia, przebieg dotychczasowego leczenia oraz umiejętnie ocenić aktualny stan pacjentki.

Trening zawierający ćwiczenia mięśni dna miednicy można prowadzić w ramach profilaktyki, aby zapobiegać nietrzymaniu moczu albo opóźnić jego występowanie. Skierowany jest on głównie na osłabione mięśnie w obrębie miednicy, a jego celem jest osiągnięcie prawidłowego napięcia tych struktur. Ważnym zadaniem fizjoterapeuty jest wdrożenie podstawowych zasad kinezyterapeutycznych dotyczących techniki i intensywności wysiłku [6]. Terapeuta musi również uprzedzić pacjentkę, że aby taki trening był efektywny, musi trwać pewien czas – według różnych źródeł od 6 do 12 tygodni. Rolą fizjoterapeuty jest więc nie tylko edukacja, ale również skuteczna motywacja pacjentki [8]. W 1948 r. Arnold Kegel, amerykański ginekolog, wprowadził u kobiet po porodach ćwiczenia mięśni dna miednicy, które miały na celu odbudowę napięcia i siły osłabionych mięśni. Nie opracowano dotychczas jednolitego, skutecznego programu ćwiczeń [2]. W programie fizjoterapeutycznym stosuje się:

• napięcia izometryczne 3–10 s,
• ćwiczenia czynne i czynne z oporem mięśni przywodzicieli i pośladkowych,
• ćwiczenia oddechowe torem brzusznym,
• ćwiczenia w wodzie,
• masaż ręczny mięśni przywodzicieli i kulszowo-goleniowych,
• ćwiczenia ogólnousprawniające,
• ćwiczenia w formie rekreacji.

Zaleca się stosowanie ćwiczeń mięśni dna miednicy w chwili pojawienia się zwiotczenia mięśni objawiającego się mimowolnym popuszczaniem moczu przy kichaniu i śmiechu [3].

Wykonywanie tych ćwiczeń minimum 2 razy dziennie przez 10 minut daje około 200 napięć ćwiczonych mięśni [9], a powinny być wykonywane przez 6 miesięcy, aby uzyskać najlepsze rezultaty [1]. Dodatkowo, biorąc pod uwagę tryb życia, wprowadza się łączenie czynności dnia codziennego z napięciem mięśni krocza. Przykładem może być podejście do lustra i napięcie krocza, a następnie czesanie włosów lub napinanie mięśni dna miednicy i krocza podczas oczekiwania na środek lokomocji na przystanku [9].

Przykładowy zestaw ćwiczeń dla kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu zawiera ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy oraz ćwiczenia oddechowe [1]. Regulowanie natężenia wysiłku odbywa się przez modyfikację ćwiczeń, czasu trwania skurczu (zaczynając od 3 s, potem 5 s, kończąc na 10 s), liczby powtórzeń (od 6 do 10), częstotliwości wykonywania (2–3 razy dziennie) oraz zmian pozycji z niższych do wyższych [1, 3, 7]....