Dołącz do czytelników
Brak wyników

Rola kontroli ustawienia łopatki w funkcjonowaniu stawu ramienno-łopatkowego według koncepcji KINETIC CONTROL na podstawie pacjenta poruszającego się na wózku inwalidzkim
Opis przypadku

Artykuły z czasopisma | 7 listopada 2013 | NR 44
14

Zmiany zwyrodnieniowe lub urazy ścięgien mięśni stożka rotatorów powodują bóle i niestabilność w obrębie stawu barkowego. Ze względu na swoją lokalizację i powierzchowny przebieg ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego jest strukturą, która często ulega uszkodzeniu. Może to być spowodowane dużym urazem lub przewlekłym zespołem ciasnoty podbarkowej.

Stożek rotatorów to zespół czterech mięśni biegnących od łopatki do kości ramiennej. Pokrywają one głowę kości ramiennej i odgrywają zasadniczą rolę w stabilizacji barku. Mięśnie wchodzące w skład kompleksu to [11]:

POLECAMY

  • mięsień podgrzebieniowy,
  • mięsień nadgrzebieniowy,
  • mięsień podłopatkowy,
  • mięsień obły mniejszy [4].

Mięśnie te są dynamicznymi stabilizatorami oraz wykoują ruchy w stawie ramiennym [4, 16, 17].

Uszkodzenie mięśni w obrębie stożka rotatorów

Większość uszkodzeń mięśni w obrębie stożka rotatorów nie jest konsekwencją nagłego urazu. Znacznie częściej do takich uszkodzeń przyczyniają się kumulowane w czasie zmiany strukturalne tkanek miękkich wynikające pierwotnie z zespołu cieśni podbarkowej lub z progresji schorzeń stożka rotatorów [14]. Uszkodzenia takie zdarzają się statystycznie najczęściej u grupy osób powyżej 40. roku życia, wykonujących zawodowo lub stale czynności z ustawionymi kończynami górnymi nad głową oraz u sportowców takich jak siatkarze, pływacy czy piłkarze ręczni. Ze względu na to, że nie wszystkie osoby zaliczane do wyżej scharakteryzowanej grupy doświadczają zespołu ciasnoty podbarkowej, należy się zastanowić nad przyczynami powstawania tego zaburzenia [2, 6, 9].

Opis przypadku - badanie podmiotowe 

Pacjent, lat 56, poruszający się od 22 lat na wózku inwalidzkim w następstwie wypadku komunikacyjnego, w trakcie którego doznał uszkodzenia rdzenia kręgowego. Do lekarza zgłosił się z dolegliwościami bólowymi w stawie barkowym nasilającymi się głównie w trakcie próby podniesienia kończyny nad głowę (podczas zgięcia i odwiedzenia powyżej 90°), przy transferach (z wózka i na wózek) oraz z ogólnym osłabieniem kończyny górnej. W znaczny sposób utrudniało to pacjentowi funkcjonowanie w życiu codziennym. Lekarz stwierdził uszkodzenie stożka rotatorów, a badanie ultrasonograficzne (USG) potwierdziło naderwanie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Pacjent został skierowany na kinezyterapię w celu podjęcia leczenia zachowawczego. Rehabilitację rozpoczęto 22 kwietnia 2013 r. Diagnostykę i program usprawniania opracowano i wykonano na podstawie koncepcji Kinetic Control, uzupełniając proces leczenia pacjenta elementami terapii manualnej.

Ustawienie łopatki i jej rola w stawie barkowym 

Łopatka pełni wiele zadań, co wynika m.in. z faktu, że nie ma ona przyczepu kostnego, przez co cechuje się dużą mobilnością. Zadania łopatki to m.in.:

  • zwiększenie zakresu ruchu kończyny górnej w stawie barkowym,
  • ustawienie osi ruchu stawu barkowego (pozycjonowanie stawu),
  • kompensacja ruchu między stawem barkowo-ramiennym a łopatkowo-żebrowym,
  • stanowi miejsce przyczepu wielu mięśni, które odpowiadają za ruch w stawie ramiennym [11, 12, 15, 17].

Łopatka porusza się w wielu kierunkach i może ustawiać się na wiele sposobów (przy utracie pozycji neutralnej). Ważne jest, aby prawidłowo ocenić ustawienie łopatki, poprawnie je skorygować tak, aby przywrócić jej neutralne położenie w statyce. Prawidłowa korekta i ustawienie łopatki w statyce będą stanowiły punkt wyjścia podczas ćwiczeń opartych o ruch [3].

Możliwe ruchy/ustawienia łopatki:

  • elewacja/depresja,
  • protrakcja/retrakcja,
  • rotacja zewnętrzna (górna)/wewnętrzna (dolna),
  • pochylenie przednie/tylne,
  • rotacja wewnętrzna/zewnętrzna względem wydrążenia stawowego.

Złe ustawienie łopatki, np. w protrakcji, rotacji wewnętrznej i przednim pochyleniu daje duże ryzyko wystąpienia zespołu ciasnoty podbarkowej [6, 10, 18]. Nieprawidłowe ustawienie wpływa również negatywnie na efektywność wykonywanych kończyną górną ruchów. Poprawa złego ustawienia pozwoli zredukować objawy ze strony zespołu cieśni podbarkowej oraz będzie zapobiegać podrażnieniu ścięgien stożka rotatorów [6, 13].

Ocena pacjenta - badanie przedmiotowe 

U pacjenta rozpoczęto diagnostykę od oceny ustawienia łopatki. Na podstawie wizualnej oceny położenia punktów anatomicznych (wyrostek barkowy łopatki, kąty łopatki, grzebień łopatki, brzeg przyśrodkowy łopatki) stwierdzono ustawienie w protrakcji, rotacji wewnętrznej oraz ustawienie w depresji całej obręczy barkowej, co sugeruje wystąpienie zespołu ciasnoty podbarkowej. Rozpoznanie potwierdził wynik badania USG pokazujący uszkodzenie mięśnia nadgrzebieniowego [3, 6]. Podczas badania palpacyjnego pacjent zgłaszał również dolegliwości bólowe w okolicy przyczepu stożka rotatorów (guzek większy i mniejszy kości ramiennej). Wykonanie ruchu zgięcia i odwiedzenia kończyny górnej również wywoływało ból (od ok. 90°), co utrudniało kontynuację danych ruchów do pełnego zakresu. Następnym etapem badania było wykonanie szeregu testów diagnostycznych:

  • testu mięśnia nadgrzebieniowego Jobe’a,
  • testu mięśnia podgrzebieniowego,
  • testu mięśnia obłego mniejszego,
  • testu mięśnia podłopatkowego,
  • testu ciasnoty Neera [1]

Testy Neera i mięśnia nadgrzebieniowego wypadły pozytywne, co potwierdza hipotezę cieśni podbarkowej oraz uszkodzenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Testy mięśni podgrzebieniowego i obłego mniejszego nie dały objawów bólowych podczas ruchu biernego, ale obrazowały „słabość” tych mięśni – pacjent miał problemy z przeciwdziałaniem oporowi w drugiej części testu. Test mięśnia podłopatkowego dał negatywny wynik, co sugeruje brak uszkodzeń w obrębie tego mięśnia. Zauważono również całkowite ograniczenie ruchu rotacji zewnętrznej, niekontrolowane ustawienie kości ramiennej w rotacji wewnętrznej [1].

Testy translatoryczne wykazały zwiększoną ilość ślizgu brzusznego głowy kości ramiennej, co wynikać może z jej ustawienia w stawie (rotacja wewnętrzna), oraz ograniczenie ślizgu doogonowego, co ma bezpośredni wpływ na wystąpienie zespołu cieśni [8]. Wykonane testy translatoryczne:

  • ślizg brzuszny,
  • ślizg grzbietowy,
  • ślizg doogonowy,
  • badanie trakcji

Wykonane testy na kontrolę kierunku ruchu (Kinetic Control):

  • test różnicujący zespół cieśni i niestabilność głowy kości ramiennej (zdj. 1) [6], 
  • test na kontrolę kierunku rotacji wewnętrznej (zdj. 2)/zewnętrznej [6],
  • test na kontrolę kierunku zgięcia [6],
  • test na kontrolę kierunku odwiedzenia [3, 6, 8].
Zdj. 1. Test różnicujący cieśń podbarkową i niestabilność głowy kości ramiennej [6]

 

Zdj. 2. Test na kontrolę kierunku rotacji wewnętrznej [6]

 

Test różnicujący cieśń podbarkową z niestabilnością głowy kości ramiennej obrazował istotną translację wyrostka kruczego łopatki przed 70° ruchu rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym, co sugeruje zespół cieśni. Fakt ten został potwierdzony w teście oceniającym ruch rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym.

Testy kontroli motorycznej wykazały również brak kontroli łopatki przy wykonywaniu zgięcia i odwiedzenia w stawie ramiennym. Przy zgięciu łopatka włączała się od razu po zainicjowaniu ruchu, podczas gdy powinna włączyć się po ok. 90° zgięcia. Natomiast przy odwiedzeniu włączenie łopatki następowało przy ok. 30° odwiedzenia, a powinno dopiero przy ok. 70°. Oba testy pokazują brak kontroli łopatki u pacjenta. Podsumowując, u pacjenta zaobserwowano wiele symptomów, które świadczą o wystąpieniu zespołu cieśni podbarkowej. Zespół ten jest jednym z głównych powodów częściowego lub całkowitego zerwania stożka rotatorów, co u pacjenta przejawiało się naderwaniem ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego [3, 6, 11].

Praca z pacjentem

Kontrola translacji łopatki (terapia wg Kinetic Control)

Pierwszym i zgoła najważniejszym etapem pracy z pacjentem były w tym wypadku korekcja ustawienia łopatki i instruktaż, który pomógłby mu kontrolować jej prawidłową pozycję. Korygując ustawienie łopatki, należy pamiętać, aby skorygować jej położenie we wszystkich płaszczyznach [7]. W ramach feedbacku oraz poprawy ustawienia łopatki u pacjenta zastosowano również specyficzny taping [6].

Pacjent początkowo pracował przed lustrem, aby było mu łatwiej dokonać korekty w trakcie ćwiczenia. W późniejszych etapach praca odbywała się bez lustra, ale z feedbackiem, jakim był tape lub sam palec pacjenta. W końcowym etapie pacjent korygował ustawienie łopatki bez lustra i feedbacku (zdj. 3). Pacjent miał za zadanie skorygować ustawienie łopatki i utrzymać je przez 15 sekund. Czynność była powtarzana w 2 seriach po 10 powtórzeń, z jednoczesną instrukcją, tak aby w miarę możliwości pacjent powtarzał ćwiczenie kilka razy dziennie. W ten sposób pacjent pracował przede wszystkim nad czuciem kinestetycznym. Jednak oprócz prawidłowej nerwowo-mięśniowej kontroli ustawienia łopatki, niezbędna jest idealna równowaga pomiędzy poszczególnymi mięśniami, które mają za zadanie stabilizować łopatkę w określonej pozycji, a tymi, które przyczyniają się do jej nieprawidłowego ustawienia. Ma to bardzo duże znaczenie w dalszej pracy nad pełnym powrotem do sprawności. W związku z powyższym należy zwrócić szczególną uwagę, aby podczas opisanego ćwiczenia ruch korekcyjny był wykonany przy wykorzystaniu odpowiednich mięśni [3, 7, 18].

Zdj. 3. Korekcja ustawienia łopatki lewej [6]

 

Elementy terapii manualnej

Następnym zastosowanym elementem rehabilitacji była trakcja przeciwbólowa oraz ślizg doogonowy, który u pacjenta był zaburzony. Mobilizacje takie wykonywano 3 razy w tygodniu. Wykonywano również masaż poprzeczny ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, co miało przyspieszyć gojenie i zapobiec zrostom w miejscu gojenia [8].

Kontrola kierunku ruchu (terapia wg Kinetic Control)

Kolejnym etapem była praca nad prawidłową kontrolą łopatki podczas ruchu (dynamika) kończyną górną z wcześniejszą odpowiednią wyjściową korektą ustawienia łopatki (statyka).

Pierwszym ćwiczeniem było wykonanie rotacji zewnętrznej przy zachowaniu neutralnej pozycji łopatki. Pozycją wyjściową dla pacjenta była pozycja siedząca z ramieniem ustawionym wzdłuż tułowia i z łokciem zgiętym do 90 stopni. Celem było wykonanie 45º ruchu rotacji w stawie ramiennym bez ruchu łopatki. Pacjent powtarzał ćwiczenie w 3 seriach po 15 powtórzeń. Progresją tego ćwiczenia było wykonanie ruchu przy oporze w postaci gumy Thera-Band.

Drugim i trzecim ćwiczeniem było wykonanie zgięcia i odwiedzenia ramienia przy zachowanym prawidłowym rytmie łopatkowo-ramiennym. Podczas ruchu zgięcia celem było uzyskanie 90° zgięcia, a podczas odwiedzenia – 70° w stawie ramiennym bez włączania się ruchu łopatki i z zachowaną jej pozycją neutralną. Ze względu na stan pacjenta (poruszanie się na wózku) ćwiczenia wykonywane były w siadzie lub w leżeniu tyłem.

W drugim wyżej wspomnianym ćwiczeniu pacjent wykonywał ruch zgięcia z kontrolą łopatki z wykorzystaniem feedbacku w postaci lustra lub palców (druga ręka) umieszczonych na wyrostku barkowym (zdj. 4), co stanowiło podpowiedź, na jakiej wysokości podczas ruchu ma być utrzymywana łopatka. W późniejszym etapie pacjent starał się wykonywać ćwiczenie bez pomocy feedbacku.

Zdj. 4. Ćwiczenie kontroli kierunku ruchu zgięcia [6]

 

Kolejne ćwiczenie pacjent zaczynał od pozycji leżenia tyłem i wykonywał ruch odwiedzenia w stawie ramiennym w odciążeniu (utrzymując kończynę górną na podłożu). Następnie ruch odbywał się w siadzie, z feedbackiem, którym były palce pacjenta (zdj. 5). W końcowym etapie pacjent miał wykonywać ćwiczenie bez feedbacku w pozycji siedzącej. Oba ćwiczenia we wszystkich wersjach wykonywane były w 3 seriach po 15 powtórzeń [3, 6, 7].

Zdj. 5. Ćwiczenie kontroli kierunku ruchu odwiedzenia (w siadzie)

 

...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy