Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

6 grudnia 2019

NR 111 (Grudzień 2019)

Sposoby badania związków systemu żuchwowo-gnykowo-czaszkowego z innymi częściami narządu ruchu

157

Wśród pacjentów korzystających z pomocy fizjoterapeutów coraz liczniejszą grupę stanowią osoby z zaburzeniami stawu skroniowo-żuchwowego, wadami zgryzu, dolegliwościami w obrębie twarzy i głowy. Są to ludzie w różnym wieku – od dzieci aż do osób w wieku podeszłym.

Techniki badawcze i terapeutyczne stosowane miejscowo na struktury systemu żuchwowo-gnykowo-czaszkowego (SŻGC) niejednokrotnie nie rozwiązują problemów tych pacjentów. Przyczyn tych trudności można upatrywać m.in. w tym, iż system żuchwowo-gnykowo-czaszkowy wykazuje bardzo ścisłe związki czynnościowe z innymi częściami narządu ruchu, które mogą podtrzymywać dolegliwości, utrudniać badanie, formułowanie diagnozy, terapię. Dodatkowym wyzwaniem w terapii SŻGC jest związek dysfunkcji tego systemu z niekorzystnymi wzorcami reagowania na stres psychiczny. 
Na czynność SŻGC wpływa postawa ciała, jak również procesy motoryczne zachodzące w różnych częściach narządu ruchu. Harmonijne współdziałanie pojedynczych elementów, takich jak stawy, mięśnie, system sterowania ich pracą, zapewnia adekwatne do celu i ergonomiczne wykonanie zamierzonej czynności. „Jeśli zaburzona zostanie indywidualna równowaga mięśniowa, uruchomią się neuromięśniowe mechanizmy kompensacyjne organizmu, które są przetwarzane i opracowywane zarówno przez centralne, jak i peryferyjne ośrodki neurofizjologiczne” [1]. 
Ohlendorf i współautorzy zaobserwowali w swoich badaniach, że zmiana okluzji wywołuje mierzalne procesy kompensacyjne ciała wyrażające się w różnicach w czołowym i strzałkowym odchyleniu ciała. W wyniku wymuszonej pozycji okluzji ciało za pomocą samoregulujących mechanizmów kontrolnych jest zmuszone szybko, ekonomicznie i funkcjonalnie dopasować się do nowych warunków. Od zmiany pracy mięśni w stawie skroniowo-żuchwowym (SSŻ) rozpoczyna się zstępujący łańcuch kinetyczny. Każda (neuro)mięśniowa zmiana w łańcuchu ma wpływ na leżące poniżej mięśnie wraz z ich połączeniami stawowymi i odpowiednio dopasowuje się do nowej sytuacji. 
Czyrski w swoich opracowaniach potwierdza ścisły związek prawidłowej okluzji z narządem ruchu. Nieprawidłowości tej relacji prowadzą do zaburzeń postawy i stabilizacji ciała [2]. Istnieją również odwrotne zależności: nieprawidłowa postawa ciała pociąga za sobą zaburzenia SSŻ, a te przyczyniają się do powstania wad okluzyjnych [3].
Szczególną rolę w kontrolowaniu postawy ciała odgrywają tzw. rejony kluczowe ciała opisane przez I. Seifert. „Rejony kluczowe to rejony ciała, które szczególnie często i intensywnie mają wpływ na inne części organizmu. Zaburzenia czynności w tych rejonach wywołują reakcje, kolejne zaburzenia czynności lub/oraz zespoły bólu, w pozornie oddalonych partiach ciała. Mówimy wtedy o »zespołach łańcuchów powiązań czynnościowych«. Jako rejony kluczowe u dorosłych szczególnie poznane są odcinki przejściowe kręgosłupa, tzn. przejście czaszkowo-szyjne, szyjno-piersiowe, piersiowo-lędźwiowe i lędźwiowo-krzyżowe, ale również rejon stopy” [4]. Znaczenie rejonów kluczowych wynika z faktu, że właśnie w ich okolicy zagęszczają się i krzyżują łańcuchy mięśniowe i powięziowe. Stąd także wysyłane są proprioceptywne aferencje wzajemnie do siebie, do narządów wewnętrznych, układu nerwowego. Zaburzenie w rejonie kluczowym jest traktowane przez organizm priorytetowo oraz szybciej rejestrowane na poziomie segmentów ruchowych kręgosłupa, pozasegmentarnie, a także centralnie [4]. Przebieg procesu tworzącego łańcuch powiązań czynnościowych u dorosłej osoby w znacznej mierze określa jej statyka, indywidualne zależności wynikające z jej pionowej pozycji oraz stereotypu chodu.
Prawidłowy rozwój człowieka, a następnie umiejętność dbania o funkcję rejonów kluczowych od najmłodszych lat, to profilaktyka dysfunkcji narządu ruchu. Dlatego tak ważne są prawidłowo następujące po sobie procesy pionizacyjne w wieku niemowlęcym. Neurofizjologiczny wzorzec pionizacji jest wpisany w osobowość nowo narodzonego człowieka i dokonuje się automatycznie. W pierwszym roku życia mogą pojawić się liczne przyczyny zaburzające ten wzorzec, np. urazy okołoporodowe, wady wrodzone, choroby wieku niemowlęcego, nieprawidłowości w pielęgnacji, np. zbyt długie noszenie dziecka kilkutygodniowego w pozycji pionowej, przyspieszanie pionizacji przez stosowanie chodzików i inne. Pionizacja niemowlęcia dokonująca się według prawidłowego wzorca daje szansę na optymalne ukształtowanie się stawów krzyżowo-biodrowych, skokowych, biodrowych, połączenia głowowo-szyjnego i pozostałych, m.in. stawu skroniowo-żuchwowego. Warunkuje również kształtowanie się osobniczych typów miednicy i fizjologicznych krzywizn kręgosłupa. Wykrycie nieprawidłowości na poszczególnych etapach pionizacji, a następnie ich korygowanie w celu wyuczenia prawidłowego wzorca, ma podstawowe znaczenie dla prawidłowego kształtowania funkcji i morfologii struktur SŻGC.

Wpływ miednicy na układ stomatognatyczny

Prawidłowo zbudowana i spełniająca swoje zadania miednica ze stawami krzyżowo-biodrowymi (SSKB) od uzyskania przez człowieka postawy pionowej do końca życia staje się dominującym rejonem kluczowym [4]. Miednica musi spełnić szereg warunków, by móc zakwalifikować ją jako miednicę w równowadze statycznej. Występowanie nawet jednej cechy nierównowagi statycznej miednicy może być przyczyną dysfunkcji innych części narządu ruchu, m.in. układu stomatognatycznego, a także dolegliwości bólowych, migrenowo-wegetatywnych i innych [5, 6]. 
Badanie wykonuje się w pozycji stojącej, siedzącej i w leżeniu na plecach. Jeśli celem jest uzyskanie informacji, czy system żuchwowo-gnykowo-czaszkowy (SŻGC) jest zaburzany przez miednicę, a konkretnie przez stawy krzyżowo-biodrowe, należy połączyć testy czynnościowe stosowane do oceny miednicy ze zmianą okluzji poprzez ułożenie między zębami trzonowymi cienkiego kartonika lub wałeczka, który ma za zadanie zmienić warunki okluzyjne i ułożenie głowy i żuchwy w stawie skroniowo-żuchwowym [6]. Dzięki badaniu statyki miednicy możemy wykryć zaburzenia czynności na poziomie stawów krzyżowo-biodrowych, a także skrócenie kończyny dolnej (KD).
Skrócenie kończyny dolnej może być rzeczywiste, pozorne lub mieć cechy mieszane (na skrócenie rzeczywiste nałożone jest dodatkowo skrócenie pozorne). Tylko bardzo dokładne badanie statyki miednicy i kręgosłupa poprzez testy czynnościowe daje rzetelną wiedzę na temat rodzaju skrócenia. Każdy rodzaj skrócenia zaburza cały narząd ruchu wraz z układem stomatognatycznym. Postępowanie jednak jest różne: skrócenie rzeczywiste często wymaga wyrównania odpowiednio wysoką wkładką, skrócenie pozorne – pracy biomechanicznej ze stawami krzyżowo-biodrowymi, skrócenie o cechach mieszanych – obu wymienionych działań. 

Sposoby badania związków systemu żuchwowo-gnykowo-czaszkowego (SŻGC) z miednicą

Fizjoterapeuta może wykorzystać różne testy czynnościowe stosowane w badaniu stawu krzyżowo-biodrowego (SKB). Poniżej opisano jeden z nich.

Test Derbolowsky’ego
Pacjent leży na plecach. Fizjoterapeuta układa brzegi łokciowe kciuków u podstawy kostek przyśrodkowych i obejmuje dłońmi brzegi zewnętrzne stawów skokowych. Ocenia, czy kostki przyśrodkowe znajdują się na tym samym poziomie, a następnie prosi pacjenta o przejście do siadu. Podczas tego ruchu badający łagodnie unosi kończyny dolne (KKD) pacjenta, obserwując, czy obie wykonują taką samą drogę, a następnie ocenia, czy w siadzie obie kostki znajdują się na tym samym poziomie.

Interpretacja [5]:

  • kostki przyśrodkowe są ułożone na tym samym poziomie w leżeniu oraz w siadzie i obie KKD wykonują taki sam ruch podczas siadania – norma;
  • jedna kostka jest ułożona proksymalnie (jakby kończyna dolna była krótsza) w leżeniu, a po przejściu do siadu ta sama kończyna jest o taką samą wartość krótsza – ten wynik badania sugeruje skrócenie kończyny dolnej; należy przeprowadzić dokładne, całościowe badanie miednicy w pozycji stojącej i siedząc okrakiem na kozetce, w celu wykrycia objawów wyprzedzania; jeśli choćby w jednym teście pojawią się objawy wyprzedzania, miednicę należy poddać terapii i dopiero po wyeliminowaniu objawów wyprzedzania ocenić, czy jest rzeczywiste skrócenie kończyny dolnej;
  • jedna kostka jest ustawiona proksymalnie, ale podczas przechodzenia do siadu kończyna po tej stronie prowadzi (wykonuje dłuższą drogę) i w siadzie obie KKD się wyrównują – test jest dodatni i sugeruje zaburzenie czynności stawu krzyżowo-biodrowego;
  • jedna kostka jest ustawiona proksymalnie, ale podczas przechodzenia do siadu kończyna po przeciwnej stronie prowadzi (wykonuje dłuższą drogę) i w siadzie widać jeszcze większą różnicę w długości kończyn niż na początku badania – test jest dodatni i także sugeruje zaburzenie czynności stawu krzyżowo-biodrowego.

Fizjoterapeuta przechodzi do kolejnego etapu badania. Między powierzchnię żującą zębów trzonowych po stronie dysfunkcyjnego SKB wkłada cienki kartonik lub wałeczek stomatologiczny celem wywołania niewielkiej zmiany w okluzji. Powtarza całą procedurę badawczą. Jeśli pojawi się jakakolwiek natychmiastowa zmiana w teście Derbolowsky’ego, np. zniknie wyprzedzanie KD, pojawi się wyprzedzanie drugiej KD, traktuje się to jako potwierdzenie związku między SKB a SŻGC i wdraża równoległą pracę z obydwoma rejonami [7]. Badanie zawsze trzeba wykonać dla obu SSŻ.

Wpływ stawu biodrowego na układ stomatognatyczny

Nadmierne napięcie tkanek okołostawowych stawu biodrowego doprowadza w pierwszej kolejności do zanikania dystrakcji, następnie do ograniczenia ruchów fizjologicznych zgodnie z wzorcem torebkowym stawu biodrowego. Wieloletnia praktyka potwierdza ścisłe związki między dysfunkcyjnym stawem biodrowym a stawem skroniowo-żuchwowym. Wyraża się to najczęściej zmianami czynnościowymi SSŻ w odpowiedzi na dysfunkcje stawu biodrowego i odwrotnie.

Badanie związków systemu żuchwowo--gnykowo-czaszkowego ze stawem biodrowym 

Test Patricka
Pacjent leży na plecach, fizjoterapeuta w ruchu biernym zgina badaną kończynę dolną w stawie biodrowym i kolanowym, układa zewnętrzną powierzchnią stawu skokowego powyżej stawu kolanowego. Lekko naciska przedramieniem na udo tuż nad stawem kolanowym pacjenta celem zwiększenia zakresu ruchu w stawie biodrowym. Powtarza ten sam test dla drugiej kończyny.

Interpretacja:

  • jeśli pacjent czuje tylko rozciąganie mięśni w okolicy pachwiny i zakres ruchu jest porównywalny dla obu stron – test jest ujemny;
  • jeśli pacjent czuje ból w jakimkolwiek miejscu (głęboko w stawie biodrowym, pachwinie, pośladku, stawie kolanowym, kręgosłupie lub w kilku miejscach jednocześnie) – test jest dodatni;
  • jeśli pojawi się ograniczenie zakresu ruchu w stosunku do strony przeciwnej – test jest dodatni.

Jeśli test Patricka jest dodatni, wówczas warto przejść do drugiej części badania. Badający wkłada między zęby trzonowe wałeczek po stronie testowanej kończyny (w następnym etapie także po stronie przeciwnej), powtarza ten sam test. Jeśli pojawi się natychmiastowa zmiana wyniku testu, np. zniknie lub zmniejszy się odczuwany wcześniej ból i/lub zwiększy zakres ruchu w stawie biodrowym, traktuje się to jako potwierdzenie związku między stawem biodrowym a SSŻ. W tej sytuacji konieczne będzie prowadzenie technik terapeutycznych zarówno dla SŻGC, jak i dla stawu biodrowego.

Wpływ zaburzeń czynności stóp na układ stomatognatyczny

W 2001 r. Thomas Myers opisał koncepcję łańcuchów mięśniowo-powięziowych [8], która tłumaczy powiązania między różnymi częściami ciała, nawet położonymi daleko od siebie. Najważniejszy wniosek z jego pracy dotyczy sposobu postrzegania, opisywania układu mięśniowego: człowiek to nie zbiór pojedynczych mięśni, ale cały system mięśniowo-ścięgnowo-powięziowy. Mięśnie przeplecione są powięzią, która łączy je z innymi mięśniami, więzadłami, ścięgnami, rozcięgnami, kolejnymi powięziami itd. Kurczący się mięsień wpływa więc mechanicznie na powięź i kolejny zatopiony w niej mięsień czy też inne struktury. Dysfunkcja któregokolwiek miejsca w ciele może mieć wpływ na kondycję, funkcję i wreszcie objawy w zupełnie innej części ciała [8].
Między innymi w ten sposób można tłumaczyć związki czynnościowe pomiędzy stopami a systemem żuchwowo-gnykowo-czaszkowym.
Najczęściej występującą niebolesną wadą stóp jest koślawość stępu. Zaburzenie polega na nieprawidłowym obciążaniu tyłostopia w kierunku do pronacji oraz zaburzeniu spiralnej konstrukcji stopy. Zdiagnozowanie zaburzeń lub patologii w obrębie stóp wymaga uważnej obserwacji stóp podczas stania na podoskopie oraz podczas chodu, np. na ścieżce baropodometrycznej, a także wykonania testów czynnościowych.

Sposoby badania związków systemu żuchwowo-gnykowo-czaszkowego ze stopami

W gabinecie fizjoterapeuty przydatna okazuje się obserwacja zużycia podeszwy buta lub pytanie o nadmierne zużywanie, wypaczanie obuwia (gdy pacjent przychodzi w nowym, mało używanym obuwiu). Jeśli pacjent prawidłowo obciąża stopy, może pojawić się niewielkie starcie podeszwy buta w okolicy pięty na zewnętrz od linii środkowej buta. Cholewka nie jest wypaczona. Wszystkie odstępstwa w sposobie zużywania obuwia od opisanego wyżej świadczą o problemach w zakresie czynności i/lub morfolog...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy