Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

23 lipca 2018

NR 72 (Maj 2016)

Stopa wydrążona
obraz kliniczny oraz postępowanie diagnostyczne

0 480

Ludzkie stopy mają ogromne znaczenie w funkcjonowaniu całego organizmu. To na nich spoczywa trud utrzymania ciężaru ciała. Współcześnie nie poświęca się odpowiedniego zainteresowania działaniom profilaktycznym służącym stopom. Odstępstwa od norm są bagatelizowane, a jeśli pojawiają się dolegliwości, zdarza się, że pacjenci liczą na samoistne ich ustąpienie. Refleksja zazwyczaj przychodzi dopiero w momencie, gdy nieprawidłowości przybierają nieodwracalny charakter.

Stopa wydrążona nie należy do najlepiej rozpoznawanych i opisanych wad postawy. Występuje rzadziej niż płaskostopie będące częstym i szeroko komentowanym problemem. Deformacja ta powoduje bardziej uciążliwe niż płaskostopie dolegliwości i wykazuje tendencje do poważniejszych powikłań. Celem niniejszej publikacji jest zaprezentowanie etiologii, obrazu klinicznego oraz postępowania diagnostycznego stopy wydrążonej w oparciu o przypadek czternastoletniej pacjentki. 

Stopa wydrążona 

Stopa wydrążona to wspólne określenie schorzenia występującego w kilku różnych postaciach klinicznych. Cechą dla wszystkich form tej wady jest nadmiernie uniesiony łuk w płaszczyźnie strzałkowej, który nie ulega spłaszczeniu na skutek obciążenia masą ciała12. Zdarzają się przypadki, gdy uniesionemu wysklepieniu stopy nie towarzyszą żadne dodatkowe nieprawidłowości. Wówczas wysoki łuk traktuje się wyłącznie jako cechę morfologiczną i nie rozpatruje się go w kategoriach choroby.
Taki kształt stopy może być spowodowany podwyższoną wartością kąta zawartego pomiędzy osią kości piętowej a podłożem. W przypadku stopy płaskiej wartość kąta wynosić może poniżej 10°, przy stopie wydrążonej wartość przewyższa 25°, według niektórych źródeł 30° (rys. 1)3 4. Stopa wydrążona w najprostszej postaci obejmuje deformacje występujące tylko w płaszczyźnie strzałkowej. Można tu wyodrębnić postać przednią, tylną oraz mieszaną, w zależności od lokalizacji dominującego zniekształcenia5 6. Odrębnym wariantem stopy wydrążonej jest kompleks deformacji zawierający element szpotawości tyłostopia. Często zdarza się, że zniekształcenie dotyczy jednocześnie przedniej i tylnej części stopy.

Patogeneza i czynniki predysponujące do wystąpienia wady

Czynniki neurologiczne

Szacuje się, że nawet dwie trzecie przypadków patologicznie uniesionego łuku stopy uwarunkowane są nieprawidłowościami neurologicznymi7

  • Spośród wszystkich schorzeń układu nerwowego korelujących z przypadkami stopy wydrążonej szczególną uwagę zwraca częstość występowania choroby Charcota-Mariego-Tootha (CMT). Jest to najczęstsza przyczyna neurologiczna manifestująca się takiego rodzaju deformacją stopy8 9 10 11. Choroba Charcota-Mariego-Tootha to dziedziczna neuropatia czuciowo-ruchowa, objawiająca się zwolnieniem tempa przewodnictwa nerwowego, co poważnie zaburza równowagę mięśniową. Stopa wydrążona to najbardziej charakterystyczny objaw, silnie utożsamiany z CMT12
  • Choroba Déjerine-Sottasa, która podobnie jak CMT jest rodzajem dziedzicznej neuropatii powodującej wyniszczenie mięśni i deformacje szkieletowe13
  • Ataksja Friedreicha – choroba ma charakter dziedziczny, wywołuje postępującą degenerację w układzie nerwowym14 15 16
  • Poliomyelitis – postać porażenna choroby może spowodować selektywną destrukcję motoneuronów, co skutkuje zachwianiem równowagi mięśniowej. 
  • Syndrom Roussy’ego-Levy – choroba powoduje uszkodzenie nerwów obwodowych i w rezultacie degenerację mięśni17
  • Wszelkiego rodzaju atrofie rdzeniowo-mięśniowe uszkadzające jądra przednie rdzenia kręgowego i w konsekwencji osłabiające mięśnie szkieletowe18 19
  • Wady strukturalne w obrębie rdzenia kręgowego, takie jak guzy, jamistość rdzenia lub jego rozszczep czy uwięźnięcie20 21.
  • Porażenie mózgowe – szacuje się, że ok. 34% osób dotkniętych porażeniem mózgowym ma stopę wydrążoną22. Pacjenci, w szczególności ci z hemiplegią, mogą zaobserwować u siebie końsko-szpotawe ustawienie stóp na skutek spastyczności mięśnia piszczelowego tylnego23 24

Przyczyny pourazowe

  • Przykurcz Volkmanna w obrębie głębokich mięśni podudzia.
  • Rany miażdżone kończyn dolnych.
  • Niektóre typy oparzeń tkanek miękkich.
  • Wadliwy zrost kości (szczególnie w przypadku złamań szyjki kości skokowej25 26).
  • Uszkodzenie nerwu kulszowego na skutek nieprawidłowo wykonanej iniekcji27.
  • Urazy mechaniczne ścięgna mięśnia strzałkowego długiego28.
  • Niepowodzenie w operacyjnej korekcji końskiego ustawienia stopy29.

Pozostałe czynniki

  • Wada wrodzona, np. stopa końsko-szpotawa. Nadmiernie uniesione sklepienie stopy jest jednym z czterech komponentów wady, obok szpotawości, utrwalonego zgięcia podeszwowego i przywiedzenia. 
  • Przyczyny niejasne – wszystkie te przypadki określono wspólnym mianem – stopa wydrążona idiopatyczna, przy czym zawsze należy brać pod uwagę ewentualność współistnienia subtelnej wady neurologicznej, niedającej się wykryć w badaniu klinicznym30 31.

Wpływ zaburzenia na biomechanikę stawów kończyny dolnej, kręgosłupa oraz chodu przedstawia schemat 1.

W przypadku stopy nadmiernie wydrążonej dochodzi do istotnych zaburzeń biomechaniki chodu. Pacjenci z bolesnymi deformacjami stopy często zmieniają strategię chodu poprzez redukcję prędkości lub zmianę proporcji trwania poszczególnych faz podporu i przeniesienia. Celem jest zmniejszenie bólu w nadmiernie obciążanych partiach stopy. Zmniejszona powierzchnia podparcia sprawia, że pacjenci ze stopą wydrążoną chodzą niepewnie, stawiają kroki o mniejszej długości, mają niepełną propulsję. Wykazano, że chodzą wolniej niż osoby ze zdrowymi stopami32

Opis przypadku

Pacjentka, lat 14, wzrost 173 cm przy masie ciała 45 kg. Stopa wydrążona występowała obustronnie. Problem nadmiernego uniesienia łuków stóp został dostrzeżony po ukończeniu 10. roku życia, pierwsze objawy bólowe wystąpiły rok później. Według relacji matki pacjentka urodziła się o czasie, w pełni zdrowa, w ciągu jej rozwoju nie zaobserwowano nieprawidłowości. Dziewczyna nie uskarżała się na dolegliwości inne niż te spowodowane deformacjami stóp, nie cierpiała na choroby przewlekłe, nie przyjmowała żadnych leków. Najbardziej dokuczliwe objawy, które skłoniły pacjentkę do wizyty u lekarza, to ból podeszwowej strony stopy oraz kostki bocznej [6 w skali VAS (ang. visual analog scale)], częste skręcenia stawu skokowego i utrudniony chód. Oprócz tego pacjentka skarżyła się na wiecznie zimne stopy. Występowały też mrowienia, drętwienia oraz bolesne skurcze łydek. Dolegliwości nasilały się przy niskiej temperaturze otoczenia.

Poważnym problemem była niestabilność stawów skokowych i występowanie częstych urazów o charakterze supinacyjnym. Skręcenia częściej dotyczyły strony prawej. Pacjentka bardzo łatwo traciła równowagę, co skutkowało licznymi upadkami. Konsekwencją były kolejne urazy. Podczas wzrokowej oceny stóp pacjentki w pozycji statycznej zwracały uwagę liczne uszkodzenia naskórka. Otarcia na palcach powstały podczas noszenia obuwia, ich przyczyną była tendencja do szponiastego ustawienia palców. Widoczne były także zrogowacenia naskórka w okolicy głów kości śródstopia, bocznych brzegów stóp oraz pięt, wynikające z przeciążenia tych miejsc (zdj. 1). Pacjentka przewracała się podczas próby wspięcia na pięty, niemożliwe było utrzymanie wyprostowanej postawy bez obustronnego podparcia. Kąt piętowy zawarty pomiędzy osią kości piętowej a podłożem wynosił 25°. Jest to dolna wartość graniczna charakteryzująca stopę wydrążoną. Kąt Meary’ego zawarty między osią pierwszej kości śródstopia oraz osią kości skokowej w zdrowej stopie ma wartość zerową, u pacjentki wynosił 18°, co jest typowe dla przedniej postaci stopy wydrążonej (zdj. 2). 

Kąt zawarty pomiędzy osią kości piszczelowej i linią łączącą podeszwową część kości piętowej i głową piątej kości śródstopia wynosił 90°, ten parametr nie wskazywał odchyleń od normy, która mieści się w zakresie 82–100°. Kąt Hibba zawarty między osią kości piętowej i pierwszą kością śródstopia miał wartość 60°, co wyraźnie odbiega od normy, która kształtuje się poniżej 45°. Widoczne było opadanie przodostopia względem tylnej części stopy, zwracało uwagę także horyzontalne ustawienie kości skokowej (zdj. 3). Opisane nieprawidłowości są charakterystyczne dla stopy wydrążonej przedniego typu. Radiogram wykonany w projekcji grzbietowo-podeszwowej – z uwagi na swoją słabą jakość – nie obrazuje wzajemnej relacji kości piętowej i skokowej. Dobrze widoczne jest za to przywiedzenie przodostopia (zdj. 4). Pomiar wysokości sklepienia w odciążeniu i obciążeniu wykazał, że łuk nie jest patologicznie wysoki – uzyskane wartości to odpowiednio 20 i 15 mm (zdj. 5 i 6). Goniometryczna ocena sklepienia podłużnego pozwala dostrzec nieprawidłowości. Przystawiając ramiona goniometru wzdłuż osi podłużnej kości piętowej oraz osi I kości śródstopia, uzyskuje się wartość kąta bliską...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy