Dołącz do czytelników
Brak wyników

Terapia mięśniowo-powięziowa w leczeniu entezopatii rozcięgna podeszwowego

Artykuły z czasopisma | 8 lipca 2015 | NR 63
19

Uporczywy ból pięty, pojawiający się podczas obciążenia stopy ciężarem ciała, zlokalizowany w dolno-przyśrodkowej części pięty, to częsty problem pacjentów zgłaszających się do fizjoterapeuty. Pacjenci opisują, że największy ból i sztywność występują rano podczas pierwszych kroków oraz po okresie bezruchu. Zmniejsza się natomiast w trakcie ruchu i aktywności, ale na koniec dnia znów daje o sobie znać. Niekiedy prowadzi do czasowego wyłączenia z aktywności dnia codziennego.

Literatura różnie definiuje ten problem. Termin „ostroga piętowa” przypisuje ważną rolę w pojawianiu się dolegliwości bólowych obecności kostnej wyrośli na guzie piętowym, widocznej na zdjęciu rentgenowskim (zdj. 1). Z kolei termin „zapalenie powięzi podeszwowej”, używany od lat, dotyczy rozcięgna jako źródła bólu, bez związku z obecnością ostrogi lub jej brakiem. Najnowsze badania jednak dowodzą, że to nie stan zapalny w obrębie rozcięgna podeszwowego jest źródłem bólu, a raczej jego patologia i zmiany degeneracyjne.

POLECAMY

Zdj. 1. Ostroga kostna na zdjęciu rentgenowskim

 

Mit ostrogi piętowej polega na tym, że to jej obecności przypisuje się często dolegliwości bólowe w dole pięty. Ostroga to zmiana zlokalizowana w miejscu przyczepu ścięgna mięśnia zginacza krótkiego palców po stronie podeszwowej. Jej tworzenie jest związane z przewlekłymi mikrouszkodzeniami w miejscu przyczepu kostnego, a następnie z ich samoczynną naprawą, czyli mineralizacją blizny, gdzie źródłem minerałów staje się bliski przyczep kostny entezy. Jednakże obecność ostrogi nie zawsze stwierdza się u osób z problemem zapalenia powięzi podeszwowej. 

Powięź podeszwowa (aponeurosis plantaris), czyli rozcięgno podeszwowe, to łącznotkankowe mocne pasmo, które przyczep początkowy ma na guzie piętowym i biegnie w kierunku dystalnym, dzieląc się na pięć części i przyczepiając się do pochewek ścięgien i torebek stawów śródstopno-paliczkowych. Spośród trzech pasm (boczne, centralne, przyśrodkowe) największe jest pasmo centralne, które przyczepia się do wyrostka przyśrodkowego guza piętowego. W głębszej warstwie przyczep w tym miejscu posiada także mięsień zginacz krótki palców, czworoboczny podeszwy i odwodziciel palucha.

Rolą powięzi podeszwowej jest zapewnienie podpory statycznej łukowi podłużnemu stopy oraz amortyzacja działających nań obciążeń. Napinanie łuku podłużnego oraz zwiększenie obciążenia działającego na łuk powoduje rozciąganie i wydłużanie się rozcięgna podeszwowego, zwłaszcza w miejscu jego przyczepu bliższego. W trakcie chodu w fazie podporu rozcięgno przekazuje na przodostopie siły działające na tyłostopie. 

Mięśnie funkcjonują zintegrowane w taśmy połączone powięzią. Napięcie mięśniowe rozprzestrzenia się na całą taśmę. Udowodniona jest ciągłość systemu mięśniowo-powięziowego biegnącego od miednicy do stopy. Dla przykładu transmisja napięcia podczas wykonywania testu uniesionej nogi została wykazana także w wielu innych tkankach poza mięśniami kulszowo-goleniowymi, m.in. w paśmie biodrowo-piszczelowym czy w rozcięgnie podeszwowym. Można więc spodziewać się, że restrykcje w obrębie powięzi są przenoszone wzdłuż całej taśmy mięśniowej.

Zapalenie powięzi podeszwowej dotyczy sportowców, głównie biegaczy, oraz tych osób, których zawód i wykonywane często czynności dnia codziennego wymagają długotrwałego obciążania kończyn i powodują sumujące się mikrourazy tkanek miękkich okolicy guza piętowego, związane z uderzaniem pięty o podłoże. Otyłość to również ważny czynnik etiologiczny.

Anatomiczne i biomechaniczne uwarunkowanie budowy stopy, takie jak płaskostopie, stopa wydrążona oraz zwiększona pronacja stopy, predysponują do pojawienia się bólu w rejonie pięty. Również wzmożone napięcie mięśnia brzuchatego łydki usposabia do bólu pięty.

Entezopatię rozcięgna podeszwowego należy różnicować m.in. z uszkodzeniem powięzi podeszwowej, ze złamaniem przeciążeniowym kości piętowej, chorobą Severa, wadą Haglunda, uszkodzeniem ścięgna Achillesa, zespołem kanału stępu, chorobami reumatoidalnymi, zapaleniem nerwu piętowego i z atrofią poduszki tłuszczowej. Struktury, które imitują ból pięty, to według Simons i Travell [6] mięśniowo-powięziowe punkty spustowe w mięśniu brzuchatym łydki oraz płaszczkowatym, a także według Rakowskiego [7] podrażnione więzadło krzyżowo-guzowe. 

Klasyczne leczenie zachowawcze to przede wszystkim ćwiczenia rozciągające łydki, relaksacja rozcięgna podeszwowego, stosowanie wkładek korygujących, szyn nocnych, fizykoterapia, a dopiero w dalszej kolejności leczenie farmakologiczne i po dalszych niepowodzeniach leczenie operacyjne. Najnowsze badania porównują skuteczność zachowawczego leczenia opartego na fizykoterapii i stretchingu z pracą indywidualną z pacjentem, opartą na technikach mięśniowo-powięziowych, terapii manualnej, pracy z punktami spustowymi. Potwierdzają one większą skuteczność w leczeniu bólu pięty i długoterminowy efekt przeciwbólowy z porównaniu z klasycznym podejściem, ponieważ analizowany jest cały łańcuch przyczynowo-skutkowy i problem rozwiązywany jest u źródła.

Opis przypadku

Pacjent, lat 44, zgłosił się do gabinetu z powodu uciążliwego bólu pięty kończyny dolnej prawej. Pacjent uskarżał się na ból w dole pięty towarzyszący pierwszym krokom z rana oraz nasilający się po dłuższym odpoczynku, po długotrwałym chodzeniu oraz przy schodzeniu po schodach. W wywiadzie w ostatnim czasie nie wystąpił żaden uraz. Pacjent zgłosił epizody ostrych bólów odcinka lędźwiowo-krzyżowego, jednak ostatni epizod ponad rok wcześniej. Pierwszy problem ze stopą pojawił się kilka tygodni wcześniej. Pacjent w skali bólu VAS (visual analogue scale) określił ból na 6 w czasie pierwszej wizyty, ale najgorszy ból, jaki pamięta był, na 8 w skali VAS. Pacjent ma pracę siedzącą. Nie uprawia regularnie aktywności fizycznej, jest otyły [wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) wyniósł 31]. 

Badanie 

Ocena postawy ciała
U pacjenta zauważono koślawość w prawym stawie skokowo-piętowym (zdj. 2). Po ocenie podeszwy butów pacjenta zauważono również większe zużycie po stronie przyśrodkowej. Może to wskazywać na nadmierną pronację w fazie obciążania stopy. 

Zdj. 2. Koślawość w prawym stawie skokowo-piętowym

 

Ocena długości mięśni 
Skrócone okazały się mięśnie trójgłowe łydki oraz mięśnie kulszowo-goleniowe w obydwu kończynach dolnych.

Badanie palpacyjne 
Stwierdzono bolesność uciskową w okolicy przyśrodkowej guza piętowego oraz po jego bocznej stronie. Zauważono również zmniejszoną przesuwalność powięzi na tylnej stronie podudzia i uda, zwiększone napięcie ścięgna Achillesa oraz zwiększone napięcie mięśnia trójgłowego łydki i grupy kulszowo-goleniowej. 

Badanie statyki miednicy
Ocenie poddano topograficzne punkty miednicy – ASIS, PSIS, wysokość talerzy biodrowych, wykonano test Piedallu w staniu i w siedzeniu oraz test Derbolowskiego. Wysokość wymienionych punktów topograficznych jednakowa, natomiast test Piedallu w staniu wykazał dodatni objaw wyprzedzania po prawej stronie, czyli dysfunkcję prawego stawu krzyżowo-biodrowego. 

Inne 
Badanie radiologiczne wykazało obecność ostrogi piętowej w miejscu przyczepu mięśnia zginacza krótkiego palców do guza piętowego (zdj. 1). Badaniem uzupełniającym było komputerowe badanie stóp, które pozwala na dokładną ocenę stóp pod kątem płaskostopia podłużnego i poprzecznego (zdj. 3). Analiza wykazała prawidłowe wysklepienie podłużne i poprzeczne stopy. Ponadto badanie to wykazało nierównomierny rozkład ciężaru ciała na obie kończyny, prawa stopa odbiera 60% nacisku ciężaru ciała, a lewa pozostałe 40%. W prawej stopie środek ciężkości został przeniesiony na przodostopie. 

Zdj. 3. Badanie komputerowe stóp

Terapia

Na podstawie wywiadu oraz przeprowadzonej diagnostyki funkcjonalnej zastosowano terapię opartą na technikach mięśniowo-powięziowych oraz stretchingu, który pacjent systematycznie wykonywał w ramach autoterapii. W celu uwolnienia napięć w obrębie bolesnej kończyny zastosowano techniki aktywnego rozluźniania oraz masaż tkanek głębokich. Techniki aktywnego rozluźniania polegają na utrzymaniu stałego nacisku lub zablokowaniu tkanek, podczas gdy jednocześnie wykonywane jest rozciąganie tkanki. Masaż tkanek głębokich to techniki powodujące rozluźnienie, wydłużenie i uwolnienie utrzymujących się wzorców nieprawidłowych napięć. W celu poprawy funkcji stopy pacjent stosował ćwiczenia krótkiej stopy według Jandy. Dodatkowo wspomagająco zastosowano leczenie fizykalne. Terapia obejmowała 10 spotkań i była realizowana przez dwa tygodnie codziennie. W terapii indywidualnej stosowano opisane poniżej techniki pracy.

Okolica stawu krzyżowo-biodrowego, mięsień pośladkowy wielki

Pacjent leży na boku. Terapeuta poszukuje restrykcji powięziowych i opracowuje bruzdy przy krawędzi kości krzyżowej, potem bruzdy między mięśniem pośladkowym średnim a wielkim, dalej między pośladkowym wielkim i grupą kulszowo-goleniową. Ważne tutaj są połączenia także mięśnia pośladkowego z mięśniem obszernym bocznym oraz naprężaczem powięzi szerokiej. Należy opracować także bruzdę oddzielającą mięsień naprężacz powięzi szerokiej z pośladkowym średnim. Technika „zahacz–rozciągnij”: terapeuta blokuje bruzdę międzymięśniową, a pacjent wykonuje aktywny ruch przyciągania kolana do brzucha (zdj. 4, 5). Okolicę stawu krzyżowo-biodrowego opracowano obustronnie.

Zdj. 4. Opracowanie bruzdy mięśni pośladkowych

 

Zdj. 5. Opracowanie bruzdy w okolicy mięśnia pośladkowego średniego

 

Pasmo biodrowo-piszczelowe
Pacjent leży na boku. Terapeuta poszukuje restrykcji wzdłuż całego pasma biodrowo-piszczelowego i uwalnia bruzdę między pasmem a mięśniem obszernym bocznym. Jeśli ograniczenie jest na przedniej krawędzi pasma – pacjent prostuje nogę w stawie biodrowym, a terapeuta blokuje tkanki. Jeśli restrykcja występuje na tylnej krawędzi, terapeuta blokuje tkanki, a pacjent przyciąga nogę do brzucha (zdj. 6).

Zdj. 6. Opracowanie pasma biodrowo-piszczelowego

 

Praca na mięśniach kulszowo-goleniowych
Pacjent leży na brzuchu, kolano zgięte. Terapeuta szuka restrykcji powięziowych w bruździe między półbłoniastym a dwugłowym, następnie blokuje tkanki i pacjent wykonuje powoli wyprost kolana. Restrykcje mogą występować także w innych bruzdach, np. między mięśniem półścięgnistym i półbłoniastym czy dwugłowym a obszernym bocznym. Należy dokładnie opracować wszystkie problematyczne przegrody międzymięśniowe (zdj. 7).

Zdj. 7. Opracowanie mięśni kulszowo-goleniowych

 

Praca na mięśniach kulszowo-goleniowych w leżeniu tyłem
Pacjent leży tyłem. Terapeuta opiera kończynę dolną pacjenta, zgiętą w kolanie, na swoim barku. Terapeuta kciukami stara się zagłębić w bruździe między mięśniami dwugłowym a półbłoniastym, a pacjent powoli aktywnie prostuje kolano.

Praca na mięśniu trójgłowym i ścięgnie Achillesa
Pacjent leży przodem. Terapeuta rozluźnia tylną stronę łydki, stosując masaż głęboki wzdłuż kończyny w kierunku ograniczenia przesuwalności tkanek (zdj. 8). 

Zdj. 8. Masaż głęboki mięśnia trógłowego łydki

Następnie terapeuta ugina kolano i szuka restrykcji między mięśniem dwugłowym a głową boczną brzuchatego oraz między półbłoniastym i półścięgnistym a głową przyśrodkową brzuchatego. Jeśli jest ograniczenie, terapeuta blokuje tkankę, a pacjent powoli prostuje kolano (zdj. 9).

Zdj. 9. Opracowanie mięśni łydki

 

Następnie terapeuta bada bruzdę między głowami mięśnia brzuchatego łydki i wyjście nerwu łydkowego, dalej bruzdy między mięśniem płaszczkowatym i brzuchatym oraz sam brzusiec, w miejscu restrykcji terapeuta blokuje tkankę, a pacjent wykonuje aktywnie zgięcie grzbietowe stopy.

Ścięgno Achillesa należy opracować wzdłuż jego przebiegu, blokując mięsień płaszczkowaty i wykonując zgięcie grzbietowe stopy. Można również rozluźnić tkanki wokół samego ścięgna. Terapeuta ujmuje bolesne tkanki między swoje palce i rozciąga je w kierunku restrykcji, czekając na ich rozluźnienie (zdj. 10).

Zdj. 10. Rozluźnianie tkanek wokół ścięgna Achillesa

 

Pięta
Według Lewita [12] tkanki miękkie na powierzchni podeszwowej pięty mają czasem tendencję do przemieszczania się w jedną stronę. Aby przywrócić ich prawidłową przesuwalność i zmniejszyć dolegliwości pacjent...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy