Dołącz do czytelników
Brak wyników

Terapia pozaustrojową falą uderzeniową - praktyczne zastosowanie

Artykuły z czasopisma | 6 września 2012 | NR 31
30

Pozaustrojowa fala uderzeniowa (extracorporeal shock wave therapy – ESWT) staje się coraz bardziej popularną częścią fizykoterapii. Jest jedną z nowoczesnych metod, stosowanych w ortopedii, rehabilitacji oraz dermatologii.

Pozaustrojowa fala uderzeniowa (extracorporeal shock wave therapy – ESWT) definiowana jest jako fala gwałtownego wzrostu ciśnienia w bardzo krótkim czasie o stopniowym jego spadku z fazą nieznacznie ujemnego ciśnienia. Wycelowana jest w obszary będące przyczyną bólu przewlekłego. Wpływ EWST prowadzi np. do rozpuszczenia złogów wapnia i lepszego unaczynienia oraz powoduje w ostatecznym efekcie ulgę w bólu. Impuls ciśnieniowy przemieszcza się bez większych strat poprzez ośrodki wodne do ciała pacjenta i penetruje tkanki miękkie, jego rozprzestrzenianie jest jedynie ograniczone przez właściwą absorpcję tkanki oraz zjawisko końcowego odbicia od obszarów akustycznie niejednorodnych.

POLECAMY

EFEKTY BIOLOGICZNE FALI UDERZENIOWEJ

Efekty działania fali uderzeniowej pojawiają się głównie w miejscach, gdzie występuje zmiana impedancji, np. na powierzchni kość – tkanka miękka. W takich miejscach występuje poprawa procesów regeneracji i naprawa tkanek oraz osiągane są następujące efekty:

  • efekt komórkowy – wzrost przekaźnictwa przez błonę komórkową (poprawa funkcji kanałów jonowych), stymulacja podziałów komórkowych, stymulacja podziałów cytokin komórkowych,
  • wzrost i regeneracja naczyń krwionośnych w obszarze ścięgien i mięśni – poprawa krążenia krwi oraz MTB – wzrost stężenia czynnika wzrostu beta 1 – chemotaktyczny i mitogenny wpływ na osteoblasty,
  • poprawa mikrokrążenia i metabolizmu tkanek,
  • rozpuszczanie zwapnianych fibroblastów,
  • podtrzymywanie produkcji kolagenu,
  • redukcja napięcia tkanek,
  • wpływ przeciwbólowy (patrz niżej).

DZIAŁANIE PRZECIWBÓLOWE FALI UDERZENIOWEJ

Działanie analgetyczne związane jest ze wzrostem przepływu krwi i zmniejszeniem odczynu zapalnego w miejscu poddawanym działaniu fali. Pojawiają się również teorie mówiące o niszczeniu przez falę błony komórkowej, co ma przeszkadzać w przekazywaniu sygnałów bólowych, dając efekt analgetyczny. Zaaplikowanie fali w miejscu bólu powoduje uszkodzenie włókien czuciowych z uwolnieniem neuropeptydów, które w miejscu zapalnym zapobiegają ponownemu unerwieniu tego obszaru przez zakończenia włókien nerwowych, powodując długotrwały efekt przeciwbólowy. Fale uszkadzają błony zakończeń nerwowych, dzięki czemu receptory nerwowe nie mogą gromadzić potencjału i przekazywać sygnałów bólowych. Wyzwalają wolne rodniki w okolicy zakończeń nerwowych, zmieniając środowisko chemiczne, co tłumi wyzwalanie impulsów bólowych.

KORZYŚCI Z LECZENIA FALĄ UDERZENIOWĄ

Leczenie falą uderzeniową przynosi następujące korzyści:

  • organizm nie jest obciążony środkami farmakologicznymi w celu działania przeciwzapalnego i przeciwbólowego,
  • możliwość zapobiegania interwencji chirurgicznej,
  • dzięki leczeniu ambulatoryjnemu nieobecność w pracy, jak i uczestniczenie w treningach (w przypadku sportowców) zostają zredukowane do minimum,
  • w przypadku niektórych wskazań (łokieć tenisisty, ostroga piętowa, zapalenie rozcięgna podeszwowego) jest to najlepsze uzupełnienie innych metod terapii (czasami jest jedyną metodą).

MOŻLIWE EFEKTY UBOCZNE WYSTĘPUJĄCE PO LECZENIU POZAUSTROJOWĄ FALĄ UDERZENIOWĄ

  • możliwe przejściowe wystąpienie rumienia lub obrzęku w leczonej okolicy,
  • możliwe przejściowe wystąpienie utraty czucia w leczonej okolicy,
  • bezpośrednio po leczeniu może pojawić się chwilowy wzrost bólu w leczonej okolicy,
  • może pojawić się krwiak lub wybroczyny,
  • uszkodzenie skóry po uprzedniej terapii kortykosteroidowej.

WSKAZANIA DO LECZENIA FALĄ UDERZENIOWĄ

Zakres wykorzystania tej metody leczenia znacznie się rozszerza. Pozaustrojowa fala uderzeniowa ma zastosowanie począwszy od leczenia tak popularnych jednostek chorobowych, jak:

  • ostroga piętowa,
  • zapalenie rozcięgna podeszwowego,
  • zapalenie kaletki krętarzowej,
  • tendopatia i uszkodzenia stożka rotatorów,
  • łokieć tenisisty,
  • ból ścięgien rzepki (tzw. kolano skoczka).

Kolejne badania rozszerzają dzisiaj zakres działania tej metody o jej zastosowanie w przypadku:

  • dolegliwości bólowych stawów barkowych przebiegających ze zwapnieniami lub bez nich,
  • przewlekłych entezopatii,
  • punktów spustowych (trigger points),
  • zapalenia ścięgna Achillesa,
  • zespołu tarcia biodrowo-piszczelowego.

Pozaustrojowa fala uderzeniowa jest z powodzeniem wykorzystywana również w terapii opóźnionego zrostu kostnego czy leczeniu stawów rzekomych (pobudzenie naturalnego procesu osteogenezy). Ta forma leczenia daje spektakularne efekty, zwłaszcza w medycynie sportowej. W leczeniu ortopedycznym falę uderzeniową stosuje się ze względu na jej działanie przeciwbólowe i stymulację regeneracji tkanek miękkich. W wielu przypadkach jest alternatywą operacji chirurgicznej. Metoda ta wykazuje się wysoką skutecznością u pacjentów wcześniej leczonych (często bezskutecznie) innymi metodami zachowawczymi. Nie bez znaczenia jest również jej mała inwazyjność i bezpieczeństwo, szczególnie przy świeżych zespołach bólowych.

PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA LECZENIA FALĄ UDERZENIOWĄ

  • wykonywanie aplikacji w miejscach szczególnie wrażliwych (okolice gałek ocznych, mięśnia sercowego, rdzenia kręgowego, nerek i wątroby),
  • zaburzenia krzepnięcia krwi,
  • polipy w miejscu aplikacji,
  • ciąża, 
  • stosowanie leków przeciwkrzepliwych,
  • zakrzepica,
  • choroba nowotworowa,
  • polineuropatia,
  • ostre stany zapalne,
  • okres leczenia kortykosteroidami,
  • protezy cementowe,
  • zaawansowana osteoporoza,
  • ostry stan pourazowy,
  • rozrusznik serca.

ZASTOSOWANIE KLINICZNE – PRZYKŁADOWE APLIKACJE STOSOWANE W GABINECIE

Terapia EWST wykorzystuje aparaty skupiające falę uderzeniową we wnętrzu człowieka, z maksimum w miejscu poddawanym leczeniu. Ciśnienie wyzwalane w trakcie produkcji fali waha się w granicach 1–31 barów. Średni zasięg działania to ok. 12,5 cm, z maksymalną możliwością penetracji w głąb tkanki 4–7 cm. Impulsy generowane są z częstotliwością 1–22 Hz. Aplikacje w moim gabinecie wykonywane są na urządzeniu Rosetta ESWT, które ma następujące parametry techniczne: ciśnienie maksymalne – 31 barów (10. stopień), częstotliwość impulsów 1–10 Hz, czas trwania impulsu – 5,2 ms (zdj. 1).

Zdj. 1. Aparat do terapii EWST – Rosetta

OSTROGA PIĘTOWA I ZAPALENIE POWIĘZI PODESZWOWEJ

Ostroga piętowa to jedno z najczęściej występujących schorzeń będące wynikiem degeneracji i przeciążenia powięzi podeszwowej. Ostroga piętowa powstaje w wyniku przewlekłego stanu zapalnego toczącego się w okolicy kości piętowej i rozcięgna piętowego, spowodowanego przewlekłym przeciążeniem i zapaleniem więzadeł oraz pochewek ścięgien. Leczenie innymi metodami tego schorzenia jest długotrwałe, często nie przynosi oczekiwanych efektów. Pacjent przy braku efektów najczęściej kwalifikowany jest do leczenia operacyjnego. Terapia EWST przynosi zadowalające efekty, często aż po całkowite wyleczenie, niewymagające już interwencji chirurgicznej bez nawrotów dolegliwości.

Właściwe umiejscowienie głowicy na powierzchni skóry w leczonym miejscu gwarantuje prawidłowy przebieg i efekt zabiegu. Poprzez żel sprzęgający operuje się głowicą w miejscu charakteryzującym się największym bólem (zdj. 2). Liczbę uderzeń oraz parametry dobiera się w zależności od schorzenia. Zabiegi należy rozpocząć od ciśnienia 2,5–3 barów, częstotliwości 8–10 Hz, 2500 uderzeń, z kolejnymi zabiegami można zwiększyć liczbę uderzeń do 3000, w zależności od tolerancji bólowej pacjenta. Terapię wykonuje się raz w tygodniu (liczba zabiegów: 5–6). Jeżeli pacjent odczuwa jeszcze dolegliwości bólowe, można dodać kolejne 3 zabiegi. Należy poinformować pacjenta o możliwym nasileniu dolegliwości po pierwszych dwóch zabiegach – jest to sytuacja przemijająca i każdy kolejny zabieg daje działanie analgetyczne, aż do całkowitego ustąpienia dolegliwości. Pacjenci zgłaszają mniejsze dolegliwości podczas chodzenia i obciążania stopy. Terapia nie wymaga odciążania kończyny po zabiegu.

Zdj. 2. Palpacja okolicy najbardziej bolesnej – przygotowanie do zabiegu

 

Aplikacje można rozszerzyć na całą powierzchnię stopy, co wiąże się z dodatkową liczbą uderzeń (400–600). U pacjentów z wysoką wrażliwością bólową można przed zabiegiem wykorzystać miejscową krioterapię na aplikowane miejsce. W przypadku wystąpienia rzadko spotykanych nawrotów dolegliwości można zastosować pojedynczy zabieg i powtórzyć go w tygodniowym odstępie czasu (zdj. 3). Osobiście pierwszy zabieg wykonuję przy sile uderzenia określonym na aparacie jako poziom 5, częstotliwość na poziomie 6 Hz, liczba uderzeń 2000. Przy każdym kolejnym zabiegu zwiększam siłę uderzeń o 1 stopień (maks. 10 stopni), częstotliwość o 1 Hz a liczbę uderzeń o 200. Liczba zabiegów w granicach 5–6.

Zdj. 3. Aplikacja w przypadku ostrogi piętowej i zapalenia powięzi podeszwowej

 

ŁOKIEĆ TENISISTY – ZAPALENIE NADKŁYKCIA BOCZNEGO KOŚCI RAMIENNEJ

Zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej spowodowane jest przeciążeniem oraz stanem zapalnym przyczepionych do zewnętrznej powierzchni stawu łokciowego ścięgien, tkanek miękkich mięśni przedramienia. Typowymi dolegliwościami bólowymi są bóle pojawiające się przy trzymaniu w ręku przedmiotu i zgięciu grzbietowym nadgarstka, przy wyprostowanym stawie łokciowym. Przyczyny nie są do końca znane, często mówi się o powtarzanych mikrourazach i nadwyrężeniach w wyniku powtarzających się czynności manualnych. Należy zaznaczyć, że czas leczenia tej jednostki chorobowej zależy od długości trwania dolegliwości bólowych. W przypadku tej jednostki skuteczność terapii ESWT jest również wysoka (obserwacje autora). Schorzenie rozpoznaje się na podstawie subiektywnych i obiektywnych objawów klinicznych. U pacjenta występuje punktowa tkliwość uciskowa nad przyczepem prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka od strony nadkłykcia bocznego, występują dolegliwości bólowe w tym miejscu przy wyproście nadgarstka ze stawianym oporem, przy wyprostowanym stawie łokciowym.

Tak jak poprzednio, właściwe umiejscowienie głowicy na powierzchni skóry w leczonym miejscu gwarantuje prawidłowy przebieg i efekt zabiegu. Głowicą poprzez żel sprzęgający operuje się w miejscu charakteryzującym się największym bólem (zdj. 4). Liczbę uderzeń oraz parametry należy dobrać w zależności od dolegliwości bólowych i typu schorzenia. Zabiegi rozpoczyna się od następujących parametrów: ciśnienie 2–3 barów, częstotliwość 6–7 Hz, liczba uderzeń: 2500. Aplikację można rozszerzyć o zewnętrzną okolicę przedramienia. Ponieważ operowana okolica ma małą tolerancję na ból, można rozważyć zastosowanie przed zabiegiem miejscowej krioterapii. Bardzo często pacjenci proszą o przerywanie zabiegu ze względu na ból (bliska obecność elementów kostnych pod skórą). Liczba zabiegów: ok. 5–6 w tygodniowych odstępach. Należy poinformować pacjenta o możliwym nasileniu dolegliwości po pierwszych dwóch zabiegach, ewentualnie wystąpieniu miejscowego zasinienia – jest to sytuacja przemijająca i każdy kolejny zabieg daje działanie analgetyczne, aż do całkowitego ustąpienia dolegliwości. Przed każdym zabiegiem należy zbadać u pacjentów, czy nastąpił spadek poziomu bólu oraz redukcja zaburzeń na tle funkcjonalnym. Tak jak w przypadku ostrogi piętowej, jeżeli wystąpią rzadko spotykane nawroty dolegliwości, można zastosować pojedynczy zabieg i powtórzyć go w tygodniowym odstępie czasu (zdj. 5).

Zdj. 4. Palpacja okolicy najbardziej bolesnej – przygotowanie do zabiegu

 

Zdj. 5. Aplikacja w przypadku łokcia tenisisty

 

Osobiście pierwszy zabieg wykonuję przy sile uderzenia określonym na aparacie jako poziom 4 (mniejsze ciśnienie ze względu na bolesność danej okolicy), częstotliwość na poziomie 6 Hz, liczba uderzeń 2000. Przy każdym kolejnym zabiegu zwiększam siłę uderzeń o 1 stopień (maks. 10 stopni), częstotliwość o 1 Hz, a liczbę uderzeń o 200. Liczba zabiegów w granicach 5–6. Podobne parametry stosuje się w przypadku aplikacji na zapalenie nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej (łokieć golfisty). Głowicą poprzez żel sprzęgający operuje się w miejscu charakteryzującym się największym bólem, na wewnętrzną okolicę stawu łokciowego (zdj. 6).

Zdj. 6. Aplikacja w przypadku łokcia golfisty

 

ZWAPNIENIA OKOŁOBARKOWE. ZESPÓŁ BOLESNEGO BARKU

Powstawanie zwapnień jest wynikiem zaburzonego ukrwienia ścięgien stożka rotatorów czy zapalenia kaletki podbarkowej. Powoduje to...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy