Dołącz do czytelników
Brak wyników

Trening proprioceptywny w niestabilności stawu ramiennego. Opis przypadku

Artykuły z czasopisma | 10 grudnia 2012 | NR 34
36

Staw ramienny jest stawem o największej ruchomości w organizmie człowieka. Uwarunkowane jest to obszerną, luźną torebką stawową oraz małą powierzchnią panewki w stosunku do głowy kości ramiennej. Jest to staw wieloosiowy, kulisty, wolny o 3 stopniach swobody wokół 3 osi rotacyjnych (jeżeli uwzględni się również ruchy przesuwu i toczenia, które zachodzą wzdłuż 3 osi, staw ramienny uzyskuje wówczas 6 stopni swobody). Ruchomość ta zapewnia kończynie górnej dużą funkcjonalność, jednak w konsekwencji jest także źródłem wielu jej dysfunkcji i urazów. Każda patologia w obrębie stawu ramiennego prowadzi do zaburzeń w obrębie tkanek miękkich, które go otaczają. Wywołuje to zaburzenia stabilizacji i kontroli, które są konsekwencją deficytu propriocepcji, czyli czucia głębokiego. Wszelkie nieprawidłowości na poziomie mechanoreceptorów, dróg aferentnych bądź też samych mięśni uniemożliwiają prawidłowe funkcjonowanie kończyny górnej. Jedną z takich patologii jest niestabilność stawu ramiennego związana z jego nawracającymi zwichnięciami [1].

POLECAMY

NIESTABILNOŚĆ STAWU RAMIENNEGO

W związku ze złożoną budową stawu ramiennego oraz jego funkcjami polegającymi na umieszczeniu i stabilizacji kończyny górnej w przestrzeni, bardzo ważną rolę odgrywa kontrola nerwowo-mięśniowa oraz stabilizacja tego stawu. O stabilności decydują tkanki miękkie, wśród których wyróżnia się dwa rodzaje stabilizatorów stawu ramiennego: statyczne oraz dynamiczne. Stabilizację statyczną zapewnia kompleks torebkowo-obrąbkowy, uwzględniając aparat więzadłowy, natomiast do elementów dynamicznych zalicza się stabilizatory łopatki i stabilizatory ramienno-łopatkowe (mięśnie: dwugłowy ramienia, podłopatkowy, nadgrzebieniowy, obły mniejszy). Wszelkie schorzenia prowadzące do zaburzenia synchronizacji statyczno-dynamicznej przyczyniają się do powstania dysfunkcji stawu ramiennego. Jedną z takich dysfunkcji jest jego niestabilność [3, 4].

Niestabilność stawu ramiennego, czyli niekontrolowane przemieszczanie głowy kości ramiennej poza panewkę, jest konsekwencją małej stabilności wewnętrznej stawu, co związane jest z faktem, że końce stawowe nie są utrzymane na zasadzie przyssania, poprzez ujemne ciśnienie wewnątrzstawowe, lecz przyparcia głowy do panewki przez napięcie mięśni oraz torebki stawowej wzmocnionej więzadłami. Niestabilność stawu ramiennego dzieli się ze względu na trzy aspekty:

  • mechanizm powstania:
    • niestabilność urazowa,
    • niestabilność nieurazowa;
  • stopnie niestabilności:
    • poczucie niestabilności stawu bez podwichnięcia czy zwichnięcia,
    • podwichnięcie,
    • zwichnięcie;
  • kierunek patologicznego przemieszczenia głowy kości ramiennej:
    • niestabilność przednia,
    • niestabilność tylna,
    • niestabilność dolna, 
    • niestabilność górna,
    • niestabilność wielokierunkowa [2].

OPIS PRZYPADKU

Wywiad Pacjent, 21 lat, przyjęty na oddział z rozpoznaniem nawrotnej niestabilności przedniej stawu ramiennego lewego z uszkodzeniem kostnym, uszkodzeniem typu Bankarta oraz uszkodzeniem typu SLAP (superior labrum anterior-posterior), czyli uszkodzeniem przyczepu ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego do panewki, a także górnej części obrąbka stawowego. Pacjent jest aktywnym sportowcem grającym w koszykówkę. Jako dominującą kończynę pacjent podaje kończynę prawą. W trakcie wywiadu pacjent podał, że pierwsze podwichnięcie miało miejsce 1,5 roku wcześniej podczas gry w koszykówkę i zostało zreponowane na boisku bezpośrednio po urazie, bez znieczulenia pacjenta. Wykonano także kontrolę RTG oraz kończyna została unieruchomiona w temblaku na 4 tygodnie. Od tego czasu epizody podwichnięć powtarzały się wielokrotnie i zawsze dochodziło do nich podczas uprawiania sportu (koszykówka, basen). Zawsze w trakcie takiego epizodu występuje duża bolesność barku oraz jego obrzęk. Tylko raz pacjent zgłosił się do szpitala, wszystkie inne podwichnięcia były reponowane przez pacjenta samodzielnie. Dotychczas pacjent poddawał się zabiegom fizykalnym w postaci laseroterapii oraz krioterapii, a także stosował ćwiczenia w odciążeniu. Według pacjenta taka rehabilitacja nie przyniosła jednak żadnego efektu.

Badanie Badanie RTG wykonane po przyjęciu na oddział nie wykazało żadnych zmian. Badanie tomografii komputerowej (TK) wykazało natomiast złamanie brzegu przedniego panewki kostnej łopatki bez przemieszczenia odłamów. Powierzchnia stawowa gładka, bez uskoków. Położenie głowy w panewce prawidłowe. W niewielkim stopniu wgniecenie tylno-górnej powierzchni głowy kości ramiennej (Hill-Sachs). Wyniki badań laboratoryjnych prawidłowe. Pacjent nie zgłaszał żadnych chorób przewlekłych, nie przyjmował żadnych leków.

Bark lewy w badaniu palpacyjnym niebolesny, bez wychudzeń i deformacji. Czucie prawidłowe w zakresie nerwu pachowego. Zakres ruchu czynnego badany goniometrem prawidłowy, z wyjątkiem rotacji zewnętrznej w odwiedzeniu ramienia do 90° (tab. 1.)

Oceniono wiotkość stawową – stwierdzono przeprost stawu łokciowego oraz stawu śródręczno-paliczkowego bez możliwości przywiedzenia kciuka do przedramienia. Staw łokciowy i nadgarstek w badaniu palpacyjnym niebolesne oraz zakres ruchów prawidłowy. W celu różnicowania z innymi jednostkami patologicznym – w obrębie zarówno lewego, jak i prawego stawu ramiennego – wykonano różne testy (tab. 2).

W celu porównawczym wykonano także badanie barku prawego. W badaniu palpacyjnym bark niebolesny, bez wychudzeń i deformacji. Czucie prawidłowe w zakresie nerwu pachowego, zakres ruchu czynnego prawidłowy.

Pacjent podał, że w stosunku do stanu sprzed urazu jest nieco mniej aktywny i istnieją czynności, głównie związane z unoszeniem cięższych przedmiotów, z których samodzielnym wykonaniem ma drobne trudności. Pacjent podał także, że nie odczuwa bolesności w barku. W wizualnej analogowej skali od 0 do 10 ocenił, iż poczucie braku stabilności w barku wynosi aż 7. Pacjent odczuwał drobne trudności w takich czynnościach życia codziennego jak: spanie na chorym barku, podniesienie ciężaru 5 kg ponad bark oraz rzut piłką (sposobem górnym). Badanie objawowe wykazało znaczne trzeszczenia w stawie. W badaniu niestabilności stwierdzono ok. 0–1 cm przemieszczenia dolnego (objaw rowka), 1–2 cm przemieszczenia przedniego (test obawy). Stwierdzone zostały cechy uogólnionej wiotkości stawowej oraz występowanie mimowolnych zwichnięć i podwichnięć w lewym stawie ramiennym.

Wykonano także badanie propriocepcji z użyciem propriometru – urządzenia do oceny czynnej propriocepcji. W czasie tego badania badany pozbawiony jest bodźcowania wzrokowego poprzez zasłonięcie oczu. Początkowo pacjent badany jest w pozycji siedzącej, a następnie w pozycji leżącej. W trakcie badania kończyna górna pacjenta zostaje biernie ustawiona po kolei w każdej płaszczyźnie, w trzech różnych zakresach. Zadaniem pacjenta jest czynne powtórzenie każdego ruchu i umieszczenie kończyny górnej w takim samym położeniu. Początkowo badane jest zgięcie w stawie ramiennym w zakresach 60°/90°/120°. W tych samych zakresach badane jest także odwiedzenie. Na końcu badane są rotacja zewnętrzna i wewnętrzna w zakresach 30°/45°/60°. Każdy ruch powtarzany jest 5 razy w każdym kącie. Badane są obie kończyny górne.

Ze względu na niemożność wykonania przez pacjenta rotacji zewnętrznej z ramieniem odwiedzionym do 90° badanie propriocepcji w tej płaszczyźnie zostało ograniczone jedynie do dwóch wielkości kątowych, czyli 30° i 45°. Badanie propriometrem wykazało znaczne odchylenia w czuciu głębokim pacjenta w ruchu zgięcia i odwiedzenia. Odchylenia te dotyczyły głównie kąta 60°, w przypadku którego błąd odtworzenia wynosił 10°. Pomiary pozostałych ruchów wykazały poprawne czucie głębokie i ograniczały się do 3° błędu odtworzenia.

Terapia W związku z wynikami badania propriometrem, które wykazały zaburzenia czucia proprioceptywnego, pacjent został poddany rehabilitacji proprioceptywnej. Jej celem było zwiększenie czucia głębokiego poprzez wyuczenie czucia położenia stawu oraz odruchowego napinania mięśni podczas wykonywania ruchu. Dodatkowym celem rehabilitacji było przygotowanie pacjenta w jak najlepszym stopniu do leczenia operacyjnego oraz postępowania pooperacyjnego. Pacjent otrzymał zalecenie wykonywania ćwiczeń 4 razy dziennie. Początkowo intensywność ćwiczeń była niewielka i wszystkie ćwiczenia wykonywane były w zamkniętym łańcuchu kinematycznym. Na tym etapie wykorzystywane były materace, piłki szwedzkie oraz małe piłki gimnastyczne. W drugim etapie zwiększona została liczba powtórzeń w każdej serii oraz wprowadzono otwarty łańcuch kinematyczny. Ćwiczenia wykonywane były przede wszystkim z użyciem taśm Thera-Band oraz poduszek powietrznych. Końcowa, trzecia, faza związana była z wyuczeniem pacjenta odruchowego napinania mięśni obręczy barkowej. Umożliwiły to ćwiczenia nagłych zmian pozycji w stawie poprzez zastosowanie platform równoważnych oraz ćwiczeń rzutów i chwytów z użyciem małych piłek gimnastycznych. Trening proprioceptywny trwał przez cały pobyt pacjenta na oddziale. Pacjent podaje, że po tym okresie poczucie stabilności i kontroli mięśniowej zwiększyło się, jednak ponowne badanie wykazało, iż zakres ruchu rotacji zewnętrznej nadal pozostał ograniczony.

Po zastosowaniu oceny klinicznej oraz radiologicznej ustalono plan leczenia pacjenta, według którego wykonano zabieg artroskopowej stabilizacji kompleksu torebkowo-obrąbkowego i SLAP. Po wykonanym zabiegu pacjent otrzymał zalecenie stosowania kamizelki ortopedycznej oraz rozpoczęcie rehabilitacji.

Rehabilitacja pooperacyjna również obejmowała trening proprioceptywny. Po początkowym okresie unieruchomienia i ostrożnych ćwiczeń wahadłowych stawu ramiennego pacjent otrzymał domowy 3-tygodniowy program rehabilitacyjny...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy