Dołącz do czytelników
Brak wyników

Usprawnianie lecznicze osób chorych na stwardnienie rozsiane

Artykuły z czasopisma | 4 lutego 2014 | NR 47
28

Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex) jest przewlekłą chorobą ośrodkowego układu nerwowego (OUN). W OUN powstają liczne, regularnie rozmieszczone ogniska zwyrodnieniowe (tzw. plaki) powodujące odczyn zapalny, które wykazują skłonność do umiejscowienia się w istocie białej mózgu, móżdżku i rdzenia kręgowego. We wczesnych okresach choroby dochodzi do niszczenia mieliny osłaniającej włókna nerwowe i ułatwiającej przewodzenie bodźców nerwowych. Później następuje rozpad i zniknięcie włókien osiowych z następczym wytworzeniem się blizny glejowej (stwardnienie – sclerosis). W niektórych ogniskach spotyka się nacieki okołonaczyniowe z limfocytów i komórek plazmatycznych.

Przyczyny choroby, jak dotąd, mimo licznych badań nie zostały wyjaśnione. Dominują różne teorie immunologiczne w połączeniu z teorią wirusową. Przypuszcza się, że przyczyną mogą być zjawiska autoagresji w stosunku do osłonek mielinowych. Wyzwolenie reakcji autoagresywnych ma być wynikiem zakażenia wirusowego o działaniu powolnym, powodującym wytwarzanie się autoantygenów w tkance nerwowej, co prowadzi do powstawania przeciwciał, które z kolei działają na prawidłową istotę białą układu nerwowego, wywołując jej demielinizację.

POLECAMY

Zdj. 1. Mikroskopowy wygląd nacieków zapalnych w tkance nerwowej

Objawy kliniczne

Cechą charakterystyczną SM jest przebieg rzutami, tj. objawy podmiotowe i przedmiotowe pojawiają się, a następnie wycofują (okresy remisji). Zwykle jednak do kolejnych rzutów dochodzi w taki sposób, że przebieg choroby z upływem czasu niemal zawsze staje się cięższy. Stan chorego stopniowo się pogarsza, pogłębia się zniedołężnienie i wyniszczenie oraz zmniejsza się odporność na zakażenia, które nieraz kończą się śmiercią. Pojawienie się ognisk zwyrodnienia w opuszce i podwzgórzu mózgu zwykle przyspiesza śmierć chorego. We wczesnym okresie SM dochodzi do zajęcia nerwu wzrokowego (zapalenia nerwu wzrokowego), co objawia się upośledzeniem ostrości wzroku, zaburzeniami ruchów gałek ocznych, oczopląsem, podwójnym widzeniem (po raz pierwszy opisał te objawy w 1890 r. okulista niemiecki Wilhelm Uhthoff). Z innych typowych objawów należy wymienić:

  • osłabienie siły mięśniowej,
  • niedowłady i porażenie kończyn,
  • wzmożone napięcie mięśniowe (spastyczność),
  • zaburzenia czucia o charakterze mrowienia, drętwienia, pieczenia (parestezje),
  • zniesienie odruchów brzusznych,
  • zaburzenia koordynacji nerwowo-mięśniowej, 
  • drżenie zamiarowe, bezład i niezborność ruchowa (ataksja),
  • niemożność wykonywania szybko i płynnie ruchów naprzemiennych (adiadohokineza),
  • zaburzenia równowagi ciała i zawroty głowy (chwiejny chód i upadki),
  • zaburzenia mowy (mowa niewyraźna, skandowana),
  • zaburzenia pracy zwieraczy pęcherza i odbytu,
  • zaburzenia czynności seksualnych,
  • zaburzenia nastroju (częste depresje),
  • zaburzenia czynności poznawczych,
  • zespoły bólowe stawów i mięśni,
  • wzmożona podatność na zmęczenie (zjawisko Uhthoffa),
  • nietolerancja przegrzania organizmu (zjawisko Uhthoffa),
  • ograniczona tolerancja na czynniki stresowe, urazowe i używki.

Postacie kliniczne choroby

Ze względu na umiejscowienie ognisk demielinizacyjnych w różnych strukturach OUN wyróżnia się trzy zasadnicze postaci SM:

  • mózgowo-rdzeniową, czyli rozsianą, w której zajęte są nerwy czaszkowe, rdzeń kręgowy oraz móżdżek, następstwem czego jest tetrapareza,
  • móżdżkową, z przewagą objawów zaburzeń równowagi i ataksji oraz „triadą” w postaci trzech objawów: drżenia zamiarowego, oczopląsu i mowy skandowanej,
  • rdzeniową, czyli paraparetyczna, w której dominuje niedowład kończyn dolnych na skutek uszkodzenia dróg korowo-rdzeniowych i sznurów tylnych

Leczenie

Ponieważ przyczyna choroby jest ciągle nieznana, nie ma skutecznego leczenia przyczynowego. Stosuje się przede wszystkim kortykosteroidy, kortykotropinę (adrenocorticotropic hormone – ACTH), leki immunosupresyjne i immunomodulujące oraz zespoły witaminowe. Badania dążą do opracowania terapii, która działałaby wyłącznie na mechanizmy immunologiczne odpowiadające za rozwój SM. Miałby to być specyfik hamujący agresywną reakcję limfocytów przeciwko białkom mieliny. W Łodzi trwają aktualnie doświadczenia z naklejaniem na skórę pacjenta plasterków z trzema białkami mieliny, które mają na celu złagodzić reakcje autoagresywne. Inną szansą mogą być tzw. neurosteroidy oraz allopregnanolone wywodzące się z cholesterolu i witaminy D. W kilku ośrodkach klinicznych USA, a także w Katowicach zaproponowano transplantację szpiku kostnego jako możliwość leczenia ciężkich postaci SM. Pobiera się ze szpiku kostnego pacjenta tzw. komórki pnia, tj. komórki macierzyste, a pozostałe komórki układu odpornościowego, komórki „T” usuwa się poprzez napromieniowanie i stosowanie chemioterapii. Ma to na celu odbudowanie układu odpornościowego pacjenta za pomocą jego własnych „czystych” komórek macierzystych, które już nie będą powodować choroby.

Fizjoterapia

Postępowanie fizjoterapeutyczne w procesie demielinizacyjnym wchodzi w skład leczenia objawowego, w którym oprócz farmakoterapii i psychoterapii odgrywa bardzo ważną rolę. W okresie remisji i u chorych o łagodnym przebiegu choroby usprawnianie ruchowe przyspiesza poprawę i zwiększa wydolność narządu ruchu. Celem usprawniania w SM będzie zapobieganie następstwom i przeciwdziałanie licznym objawom choroby czy chociażby zmniejszenie takich jak: spastyczność, ataksja, zaburzenia równowagi ciała itd. Terapię ruchową należy prowadzić systematycznie bez przerwy, nawet w okresie rzutów i zaostrzeń procesu choroby, ponieważ zbyt długie unieruchomienie w łóżku chorego, nasila wymienione wyżej niepożądane objawy, obniża siłę mięśniową, wzmaga odczucia bólowe, a nawet pogarsza nastrój. Zasady, jakie powinny być przestrzegane w tej jednostce chorobowej, to przede wszystkim:

  1. Umiejętne stopniowanie natężenia ćwiczeń i regulowanie aktywności ruchowej tak, by nie pogorszyć stanu chorego nawet w okresie rzutu choroby.
  2. Nie stosować ćwiczeń oporowych dla bardzo słabych mięśni, a w zamian stosować ułożenia ciała i prowadzić ćwiczenia rozluźniające oraz ćwiczenia w podwieszeniu.
  3. Poprawa siły słabszych grup mięśniowych można uzyskać, stosując proste w formie ćwiczenia izometryczne.
  4. Dla mięśni o sile powyżej 3 stopni w skali Lovetta zlecać ćwiczenia z wykorzystaniem systemu bloczkowego, sprężyn, taśm Thera Band itd.
  5. Należy opracować dokładny program ćwiczeń z określeniem skali obciążenia, tempa, liczby powtórzeń i czasu trwania pojedynczej serii ćwiczeń.
  6. Stosować pozycje ułożeniowe i ćwiczenia bierne w sytuacjach spowodowanych zanikiem funkcji, w celu zapobieżenia przykurczom, utrzymania siły i zakresu ruchów.
  7. Przed ćwiczeniami, a zwłaszcza w zespołach bólowych stawów i mięśni stosować masaż rozluźniający z żelem analgetycznym.
  8. U chorych z objawami ataksji należy prowadzić ćwiczenia koordynacyjne, manipulacyjne oraz ćwiczenia odruchów postawy ciała, kontroli i utrzymywania równowagi w pozycjach niskich (siadzie, klęku podpartym, klęku prostym).
  9. Wprowadzać do programu usprawniania wybrane techniki metody torowania nerwowo-mięśniowego (prorioceptive neuromuscular facilitation – PNF), NDT-Bobath, Feldenkraisa.
  10. W objawach niezborności ruchowej i z adiadohokinezą wskazane będą ćwiczenia z grupy H.S. Frenkla.
  11. Prowadzić ćwiczenia wg Kegla poprawiające kontrolę i siłę mięśni miednicy małej oraz zwieraczy pęcherza moczowego i odbytu.
  12. Położyć nacisk na jak najdłuższe utrzymanie sprawności i samodzielności chorego w podstawowych czynnościach życia codziennego.
  13. W stadium zniedołężnienia i nasilających licznych dysfunkcji należy zapewnić choremu niezbędną opiekę urologiczną oraz właściwą pielęgnację skóry zapobiegającą maceracjom skóry, otarciom i odleżynom.
  14. Zabiegi wodne, kąpiele i ćwiczenia w wodzie powinny odbywać się w temperaturze w granicach 33–36°C i powinny trwać nie dłużej niż 15–20 minut, ze względu na nietolerancję organizmu chorych z SM na przegrzania (zjawisko Uhthoffa).
  15. Krioterapia ogólnoustrojowa.

 

Zdj. 2. Ćwiczenia w siadzie równoważnym na dużej piłce

 

Hydrokinezyterapia pozwala utrzymać potencjał ruchowy i poszerza oddziaływanie regeneracyjne i readaptacyjne w funkcjach ruchowych i percepcyjnych narządu ruchu. Najważniejsze jest znalezienie takiej formy ruchu, którą chory na SM polubi i będzie chciał wykonywać samodzielnie. Istotne jest, by pacjent zdał sobie sprawę z własnych ograniczeń ruchowych i rozdzielił je na te, które są spowodowane zanikiem funkcji i te powstałe w efekcie objawów choroby. Ważne też, by zechciał zmienić swoje złe nawyki ruchowe, np. postawę przybieraną w wózku inwalidzkim. Duże znaczenie ma to, by proces rehabilitacji ruchowej był kontynuowany i prowadzony w sposób ciągły i systematyczny. Należy przy tym pamiętać...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy