Wpływ ciepła na zmniejszenie dolegliwości bólowych kręgosłupa

Badania Hagena potwierdziły, iż w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat częstość występowania bólu w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa i obręczy kończyn górnych znacząco wzrosła, głównie u osób w przedziale wiekowym 20–34 lata [1]. W literaturze pojawiają się oficjalne doniesienia odnoszące się do tzw. text neck syndrome, który opisuje przeciążenia u osób korzystających z telefonów komórkowych. Obecnie trudno wyobrazić sobie zaprzestanie korzystania z tych urządzeń, gdyż są one narzędziem nie tylko do komunikacji, ale też niejednokrotnie do pracy i nauki [2]. Niestety, ciągłe przeciążanie struktur wynikające z nieprawidłowej pozycji ciała nie tylko w trakcie korzystania z telefonu, ale i podczas pracy przy komputerze (odcinek szyjny ustawiony w zgięciu – zmniejszenie lordozy) prowadzi do zaburzeń w biomechanice odcinka szyjnego, bólu i ograniczenia ruchu. 
Szacuje się, że nawracające i przewlekłe schorzenia odcinka lędźwiowego kręgosłupa, tzw. low back pain (LBP), dotykają ok. 80% społeczeństwa na całym świecie (z położeniem nacisku na kraje wysoko rozwinięte). Wynika to ze zmiany stylu życia, często związanej z długim siedzeniem oraz zmniejszoną aktywnością fizyczną, przeciążeniami i mikrourazami wynikającymi z niewłaściwego obciążania. Aktualne rekomendacje stawiają na działania multidyscyplinarne z zakresu fizjoterapii, neurologii, ortopedii, anestezjologii, psychologii. Są w nich uwzględnione również zabiegi cieplne jako te, które można z powodzeniem stosować u pacjentów z bólem kręgosłupa [2].

Ból nawracający lub przewlekły

Terminem „ból przewlekły” określa się dolegliwości bólowe występujące od minimum trzech miesięcy (do sześciu tygodni są to dolegliwości ostre, trwające od powyżej sześciu tygodni do trzech miesięcy – podostre). Ból nawracający to taki, który trwa długo, ale w tym czasie występują zmiany jego intensywności oraz okresy dobrego samopoczucia. Najczęściej chorzy zgłaszający się do gabinetów fizjoterapeutycznych cierpią z powodu bólu w odcinku szyjnym oraz odcinku lędźwiowym. 

Jakie dolegliwości najczęściej zgłaszają pacjenci?

Przede wszystkim pacjenci przychodzą do specjalisty z bólem. Utrudnia im on lub uniemożliwia codzienne funkcjonowanie na płaszczyźnie zawodowej (często są to osoby pracujące długo przy komputerze lub w wymuszonych pozycjach ciała) i społecznej (aktywność sportowa, wykonywanie czynności dnia codziennego). Niejednokrotnie ból przewlekły może prowadzić do obniżenia nastroju, a nawet depresji.
Problemy zdrowotne dotyczące odcinka szyjnego i lędźwiowego manifestują się również: 

• wzmożonym napięciem mięśniowym,
• ograniczeniem ruchomości, a co za tym idzie – aktywności sportowej,
• promieniowaniem do innych okolic ciała,
• niejednokrotnie współistnieją z zaburzeniami snu oraz innymi zaburzeniami psychosomatycznymi.

Podstawowym efektem terapeutycznym, do którego uzyskania dąży się w przypadku leczenia dolegliwości przewlekłych lub nawracających, jest zmniejszenie częstości napadów, zminimalizowanie ich intensywności oraz normalizacja napięcia mięśniowego, zwiększenie zakresu ruchu w stawach objętych procesem bólowym w celu zwiększenia aktywności ruchowej pacjenta [3].

„Błędne koło bólu”

Dolegliwości bólowe sprowokowane uszkodzeniem lub przeciążeniem tkanek stymulują drogę nocyceptywną do przekazania impulsacji poprzez rdzeń kręgowy do mózgu, gdzie dochodzi do ich analizowania. W tym samym czasie neurotransmitery poprzez odruch z rdzenia kręgowego pobudzają motoneurony zlokalizowane w mięśniach do zwiększenia napięcia w celu ochrony tkanek przed dalszymi uszkodzeniami. To prowadzi do powstania spazmu mięśniowego, który pełni funkcję ochronną, o ile utrzymuje się przez kilka dni, a następnie się zmniejsza. Niestety, w przypadku dolegliwości przewlekłych powstaje przedłużone napięcie w obrębie mięśni, które wpływa na:

• zmniejszenie przepływu krwi w naczyniach, 
• zmniejszenie dostarczania substancji odżywczych i tlenu do komórek mięśniowych,
• przedłużenie działania substancji uwalnianych w wyniku stanu zapalnego, 
• zmniejszenie usuwania metabolitów z komórek mięśniowych. 

Wszystkie wymienione reakcje prowadzą do zwiększenia napięcia i powstania „błędnego koła bólu”. Leczenie pacjenta musi uwzględniać przerwanie tego procesu i powrót do fizjologicznych reakcji tkanek.

Ból mięśni — dlaczego leczenie jest ważne?

Jedną z przyczyn prowadzących do przeciążenia w układzie mięśniowym jest ich ciągła praca statyczna. Fizjologicznie mięśnie człowieka pracują w sposób sekwencyjny (jednostki motoryczne są aktywowane naprzemiennie). Brak okresu odpoczynku może doprowadzić do tzw. kryzysu metabolicznego i uwolnienia mediatorów bólu (substancji algezjogennych). 
W mięśniach, ścięgnach i innych tkankach są zlokalizowane nocyceptory. Bodziec bólowy (niedokrwienie, reakcja zapalna) może je aktywować, co prowadzi do sensytyzacji obwodowej. Obserwuje się wtedy obniżenie progu odczuwania bólu, jest on zlokalizowany w obszarze samego uszkodzenia. Gdy dolegliwości trwają dłużej, obserwuje się zmiany w neuronach rogów tylnych rdzenia prowadzące do sensytyzacji ośrodkowej. Pacjent odczuwa dolegliwości z dużo większego obszaru niż pierwotne uszkodzenie tkanek i utrzymują się one powyżej trzech miesięcy (ból przewlekły prowadzący do zmian w ośrodkowym układzie nerwowym). Z każdym kolejnym etapem leczenie staje się coraz trudniejsze i mniej efektywne, dlatego tak ważne jest odpowiednio wczesne jego rozpoczęcie [4].

Leczenie bólu przewlekłego lub nawracającego

Leczenie przewlekłych lub nawracających dolegliwości bólowych opiera się na dwóch 
systemach:

• leczeniu niefarmakologicznym,
• leczeniu farmakologicznym.

Obecnie rekomenduje się rozpoczęcie leczenia od działań niefarmakologicznych. Indywidualna praca z pacjentem, dostosowana do jego potrzeb i ograniczeń, opiera się przede wszystkim na terapii manualnej, treningu medycznym oraz innych metodach fizjoterapeutycznych, których celem jest zmniejszenie dolegliwości, unormowanie napięcia mięśniowego, odzyskanie pełnego zakresu ruchu oraz siły mięśniowej. Przeciwwskazane jest pozostawanie w łóżku na rzecz aktywności fizycznej dostosowanej do możliwości pacjenta. Holistyczne podejście do terapii zwiększa naturalne mechanizmy naprawcze organizmu i przyspiesza efekty terapii, a fizykoterapia może być świetnym uzupełnieniem pracy z pacjentem.
 Badania pokazują, że zastosowanie fizjoterapii w połączeniu z długo działającym ciepłem o niskim natężeniu prowadzi do zmniejszenia dolegliwości bólowych, zmniejszenia sztywności mięśniowej oraz przywrócenia sprawności fizycznej [5].
Dopiero w przypadku niepowodzenia działań niefarmakologicznych (lub w przypadku ostrych dolegliwości bólowych) zastosowanie powinny znaleźć wszystkie metody farmakologiczne rekomendowane przez WHO, IASP (International Association for the Study of Pain) czy American Pain Society. 
Liczne zalecenia dotyczące leczenia przewlekłych bólów kręgosłupa uwzględniają przede wszystkim leczenie farmakologiczne z zastosowaniem paracetamolu, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) jako pierwszego stopnia drabiny analgetycznej, a dopiero w razie niepowodzenia zastosowanie leków opioidowych (drugi stopień drabiny analgetycznej).

Stosowanie zabiegów cieplnych w leczeniu bólu

Zastosowanie ciepła w przypadku dolegliwości bólowych jest znane w medycynie od tysięcy lat. Już w starożytnej Grecji i Egipcie promieniowanie słoneczne, ciepłe źródła czy nagrzany piasek były wykorzystywane w terapii pacjentów. Również obecnie ciepło jest cenione i stosowane w celach terapeutycznych i do uśmierzania bólu, a jego skuteczność jest udowodniona i dobrze wyjaśniona.
Podczas zabiegów cieplnych na tkanki oddziałuje ciepło:

• egzogenne – do zabiegów jest wykorzystywane ciepło dostarczane do organizmu z zewnątrz,
• endogenne – ciepło powstaje w tkankach pod wpływem działań fizykoterapeutycznych.

Ze względu na wielkość powierzchni ciała poddawaną zabiegom z użyciem ciepła można je podzielić na:

• zabiegi miejscowe – działanie na niewielką powierzchnię ciała; skutki fizjologiczne są obserwowane głównie w miejscu zabiegowym,
• zabiegi ogólnoustrojowe – działanie na całą powierzchnię ciała (np. sauny); obserwowane efekty fizjologiczne obejmują cały organizm.

Dodatkowo można uwzględnić zabiegi cieplne o niskiej intensywności, w których temperatura działająca na tkanki nie przekracza 40°C, oraz te działające intensywniej, gdy temperatura oddziałująca na tkanki jest wyższa niż 40°C. 

Jak ciepło działa na organizm [13, 14]?

1. Poprawia się ukrwienie lokalne, zarówno w obszarze naczyń krwionośnych, jak i naczyń limfatycznych. Obserwuje się wzrost dyfuzji przez naczynia włosowate. Efekt wazodylatacyjny uzyskuje się w dwóch niezależnych mechanizmach. Początkowo ciepło wpływa na przyspieszenie rozszerzania naczyń krwionośnych i stymulację uwalniania neuroprzekaźników (np. substancji P) ze śródbłonka. Drugi mechanizm polega na aktywacji śródbłonkowej syntezy tlenku azotu (NO), który prowadzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych [6, 7].
2. Poprawie ulega odżywienie tkanek – dostawa tlenu i substancji odżywczych z krwi, jak również przyjmowanie od nich zbędnych produktów przemiany materii.
3. Przyspiesza usuwanie produktów zapalnych (np. płynu wysiękowego).
4. Zmniejsza się szybkość przewodzenia motoneuronów α, co wywołuje rozluźnienie mięśni oraz przywrócenie ruchomości w obszarach ciała objętych dolegliwościami bólowymi.
5. Pobudzenie termoreceptorów znajdujących się w skórze prowadzi do zahamowania sygnałów nocyceptywnych w obszarze rdzenia kręgowego. Dochodzi do hamowania receptorów purynowych w obwodowych szlakach nocyceptywnych bólu przez kanały wapniowe wrażliwe na temperaturę (zmniejszenie dolegliwości bólowych) [5, 8].
6. Obniżenie napięcia mięśniowego (za pośrednictwem dostarczonego ciepła do wrzecionek mięśniowych i zakończeń aparatu Golgiego w ścięgnach), rozluźnienie mięśni oraz wzrost rozciągliwości tkanki łącznej.

Zakres zmian zachodzących w tkankach pod wpływem bodźca cieplnego jest uzależniony od kilku czynników:

• temperatury stosowanej do zabiegu, 
• czasu trwania zabiegu,
• sprawności mechanizmów termoregulacji ustroju,
• zmiany natężenia energii cieplnej w czasie trwania zabiegu.

Obecnie w gabinetach fizjoterapeutycznych jest dostępnych wiele różnych metod miejscowego podwyższenia temperatury ciała pacjenta. Należą do nich m.in.:

• ultradźwięki,
• diatermia krótkofalowa/mikrofalowa,
• pole magnetyczne wielkiej częstotliwości,
• laser wysokoenergetyczny,
• parafina,
• kąpiele cieplne,
• kompresy cieplne.

Dodatkowo w aptekach pacjent może się zaopatrzyć w żelowe okłady do podgrzewania oraz plastry rozgrzewające z różnymi substancjami czynnymi czy kompresy emitujące ciepło o niskiej intensywności.

Ciepło o niskiej intensywności

Długo działające ciepło o niskiej intensywności prowadzi do podwyższenia temperatury tkanek w okolicy zabiegowej, wpływa na zmniejszenie przewodzenia bodźców bólowych oraz przyspieszenie procesów regeneracyjnych. Zabieg taki trwa ok. ośmiu godzin, a efekty analgetyczne utrzymują się przez 16 godzin. Ciepło o niskiej intensywności powstaje w wyniku reakcji chemicznej pomiędzy tlenem (znajdującym się w powietrzu) a jonami węgla i żelaza umieszczonymi w komorach kompresu aplikowanego bezpośrednio w miejscu bólu. W wyniku tej reakcji powstaje ciepło utrzymujące się 
na poziomie 40°C.
Istotnym parametrem w przypadku działania ciepła jest głębokość jego penetracji. Ciepło stosowane krótko penetruje tkanki niewystarczająco, nie da się wówczas uzyskać wszystkich wymienionych wcześniej efektów terapeutycznych [9]. Bez poprawy krążenia lokalnego dochodzi do zmniejszenia dolegliwości bólowych, natomiast nie ma wpływu na przyspieszenie gojenia tkanki objętej procesem chorobowym. Kluczem do intensyfikacji gojenia jest więc czas zabiegu (najlepsze efekty daje mniej więcej ośmiogodzinna ekspozycja na ciepło o niskim natężeniu).
Kompresy zapewniające ciągły bodziec cieplny o niskiej intensywności są dostępne w aptekach bez recepty. Dzięki temu, że nie występuje efekt pieczenia znany chociażby z produktów zawierających kapsaicynę, tego typu leczenie umożliwia długotrwałą ekspozycję na ciepło bez większych efektów ubocznych. Zastosowanie kompresów może być bardzo dobrym uzupełnieniem terapii w gabinecie fizjoterapeutycznym, a równocześnie ratunkiem dla pacjenta w przypadku dolegliwości nawracających po przeciążeniu tkanek [10]. Produkty dostępne na rynku są łatwe w użyciu, nie wymagają do aplikacji obecności osoby trzeciej, a pacjent może rozpocząć terapię w dowolnym momencie [11]. Dodatkowym ich atutem jest anatomiczny kształt i dobre mocowanie na skórze, dzięki czemu można je z powodzeniem stosować w ciągu dnia i są one niewidoczne pod ubraniem.
Badania Nadlera pokazały, że stosowanie kompresów emitujących ciepło o niskiej intensywności jest skuteczniejsze w leczeniu bólu pleców w porównaniu ze stosowaniem ibuprofenu i paracetamolu. 
Jest to istotna informacja dla pacjentów, u których zastosowanie NLPZ może prowokować dolegliwości ze strony układu sercowo-naczyniowego lub pokarmowego. Stosowanie kompresów dzięki utrzymującemu się działaniu przeciwbólowemu umożliwia pacjentom wykonywanie codziennych aktywności oraz ćwiczeń fizjoterapeutycznych, co wpływa na przyspieszenie powrotu do zdrowia [12].

Podsumowanie

Leczenie bólu nawracającego lub przewlekłego to aktualnie ogromne wyzwanie dla medycyny. Wytyczne są cały czas aktualizowane i poszukuje się metod jak najmniej inwazyjnych i toksycznych dla organizmu. Warto uczyć pacjentów, w jaki sposób mogą sobie sami poradzić z bólem w warunkach domowych bez stosowania metod farmakologicznych. Termoterapia i aktywność fizyczna wydają się skutecznymi elementami codziennej walki o dobre samopoczucie i sprawne ciało. 

Piśmiennictwo

1. Hagen K., Linde M., Heuch I. et al. Increasing prevalence of chronic musculoskeletal complaints. A large 11-year follow-up in the general population (HUNT 2 and 3). Pain Med 2011; 12 (11): 1657–1666.
2. Hansraj K.K. Assessment of stresses in the cervical spine caused by posture and position of the head. Surgical Technology International 2014; 25: 277–279.
3. Lurie-Luke E., Neubauer G., Lindl C. et al. An exploratory workplace study to investigate the perceived value of continuous low-level heatwrap therapy in manual workers. Occupational Medicine 2003; 53 (3): 173–178.
4. Norrbrink C., Molin B., Lundeberg T. Ból z perspektywy fizjologii. Exemplus, Poznań 2013.
5. De Vries H.A. Quantitative electromyographic investigation of the spasm theory of muscle pain. Am J PhysMed 1966; 45 (3): 119–134.
6. Minson C.T., Berry L.T., Joyner M.J. Nitric oxide and neurall mediated regulation of skin blood flow during local heating. J Appl Physiol 2001; 91 (4): 1619–1626.
7. Kellogg Jr D.L., Liu Y., Kosiba I.F. et al. Role of nitrix oxide in the vascular effects of local warming of the skin in humans. J Appl Physiol 1999; 86 (4): 1185–1190.
8. Cheung K., Hume P., Maxwell L. Delayed onset muscle soreness: treatment strategies and performance factors. Sports Med 2003; 33 (2): 145–164.
9. Hirose L., Nosaka K., Newton M. et al. Changes in inflammatory mediators following eccentric exercise of the elbow flexors. Exerc Immunol Rev 2004; 10: 75–90.
10. Mayer J.M., Ralph L., Look M. et al. Treating acute low back pain with conti w nuous low-level therapy and/or exercise: A randomized controlled trial. The Spine Journal 2005; 5 (4): 395–403.
11. Trowbridge C.A., Draper D.O., Feland J.B. et al. Paraspinal musculature and skin temperature changes: comparing the Thermacare HeatWrap, the Johnson & Johnson Back Plaster, and the ABC Warme-Pflaster. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2004; 34 (9): 549–558.
12. Nadler S.F., Steiner D.J., Erasala G.N. et al. Continuous low-level heat therapy provides more efficacy than ibuprofen and acetaminophen for acute low back pain. Spine 2001; 27 (10): 1012–1017.
13. Stec A., Skorupińska A. Zastosowanie ciepłolecznictwa w gabinetach kosmetycznych i ośrodkach SPA. Kosmetologia Estetyczna 2017; 1: 57–62.
14. Cichoń D., Demczyszak I., Spyrka J. Wybrane zagadnienia z termoterapii. PWSZ. Jelenia Góra 2010.