Współczesne podejście do diagnostyki i terapii chorób RSI

RSI — definicja i praktyka kliniczna

Częstość występowania przewlekłych zespołów bólowych kończyny górnej wzrasta w ostatnich latach.Jest to bezpośrednio powiązane z używaniem telefonu komórkowego, tabletu czy wielogodzinną pracą przy komputerze. Zespoły bólowe o takim charakterze określa się wspólnym mianem chorób wskutek urazów wywoływanych powtarzającym się przeciążeniem – RSI (repetitive strain injury). Inne spotykane w piśmiennictwie określenia celnie oddające charakter tej grupy schorzeń to zespoły „ze zużycia” (overuse syndromes) lub zespoły przewlekłych urazów (cumulative trauma disorders – CTD). Choroby RSI zalicza się do grupy tzw. reumatyzmu tkanek miękkich, w której oprócz zespołów bólowych określonych okolic (tendopatie, entezopatie, periartropatie, zapalenia pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych) umieszcza się dolegliwości uogólnione (fibromialgia, zespoły bólowe kręgosłupa) [1].
W przeszłości choroby RSI były kojarzone najczęściej z określonymi zawodami lub sportami, w których wskutek nadmiernego przeciążenia, wibracji, ucisku bądź wielokrotnie powtarzanych ruchów następuje uszkodzenie mięśni i ścięgien. Zespoły RSI występują często u pracowników linii montażowych, muzyków grających na skrzypcach czy fortepianie, osób piszących na klawiaturze, graczy w golfa czy tenisa. Obecnie coraz częściej choroby z tej grupy są obserwowane w młodszych grupach wiekowych i są ściśle powiązane z nieracjonalnym korzystaniem ze smartfona lub komputera.
Jednocześnie należy zwrócić uwagę, że zespoły bólowe kończyny górnej stanowią w ogóle jedną z najczęstszych przyczyn dolegliwości ze strony układu ruchu. Z oceny epidemiologicznej przeprowadzonej w Wielkiej Brytanii wynika, że 10–20% ogólnej populacji odczuwało ból barku trwający przynajmniej tydzień w poprzedzającym miesiącu, 5–10% – ból okolicy stawu łokciowego, a 5–15% zgłaszało ból dłoni [2].
Objawy zwykle zaczynają się stopniowo i polegają na wystąpieniu bólu, który może być również odczuwany jako pieczenie bądź pulsowanie. Często dołączają inne objawy: sztywność, osłabienie siły lub skurcze mięśni, mrowienie lub drętwienie. W badaniu przedmiotowym bolesny obszar może być tkliwy, obrzęknięty, z podwyższoną ciepłotą, a nawet zaczerwienieniem, ale bardzo często pozostaje niezmieniony. Zwykle w przebiegu zespołów RSI obserwuje się niewielkie ograniczenie zakresu ruchomości czynnej i biernej.

Podstawy patofizjologiczne oraz rozpoznanie

Istnieje kilka teorii próbujących wyjaśnić mechanizm uszkodzenia struktur układu ruchu oraz obwodowego układu nerwowego w przebiegu chorób RSI. Obciążenia przekraczające fizjologiczną wydolność mięśnia, ścięgna lub więzadła prowadzą do mechanicznego uszkodzenia ich mikrostruktury. W przypadku długotrwałych ekspozycji na niewielkie obciążenia może dochodzić do znanego z materiałoznawstwa tzw. zjawiska pełzania (creep phenomenon), w którym struktury kolagenowe stopniowo się wydłużają (odkształcenie plastyczne) [3]. Prowadzi to do przejściowej zmiany długości więzadła lub ścięgna, co zaburza biomechanikę stawu. Przedłużające się submaksymalne obciążenia mogą jednocześnie powodować wzrost ciśnienia śródmięśniowego i niedokrwienie mięśni [4]. 
Niektórzy autorzy sugerują również neurogenne pochodzenie zespołów RSI, co najlepiej zostało wykazane w przypadku zespołu kanału nadgarstka [5]. Wydaje się, że w patomechanizmie zespołów bólowych kończyny górnej o typie RSI istotną rolę odgrywają również nieprawidłowości w funkcjonowaniu współczulnego układu nerwowego [6].
W rozpoznaniu zespołów RSI szczególnie istotne jest zebranie dokładnego wywiadu oraz badanie przedmiotowe. Powinno się je przeprowadzać z uwzględnieniem tzw. czerwonych flag, tj. objawów klinicznych, które mogą sugerować inne schorzenia i wymagają pogłębienia diagnostyki przede wszystkim w przypadku:

• odchyleń w badaniu neurologicznym,
• obrzęków stawów,
• wieku poniżej 15. i powyżej 55. roku życia,
• występowania objawów ogólnych i nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych.
   

W ocenie stanu pacjenta oraz planowaniu terapii należy uwzględniać czynniki zmniejszające skuteczność leczenia, w szczególności:

• konieczność dalszego wykonywania monotonnych czynności w pracy lub sporcie,
• długotrwałe utrzymywanie przymusowej pozycji ciała, 
• lękowe nastawienie do choroby oraz pozostawanie w stresie (tzw. żółte flagi),
• przeświadczenie o konieczności pozostawania na zwolnieniu lekarskim lub rencie.
   

W zdecydowanej większości wypadków obraz kliniczny poszczególnych zespołów RSI jest typowy i nie stwarza problemów diagnostycznych. W przypadku wątpliwości oraz w celu wczesnego postawienia rozpoznania zaleca się badania dodatkowe: ocenę ultrasonograficzną (USG), elektromiograficzną (EMG) lub rezonans magnetyczny (MR).

Najczęstsze zespoły bólowe kończyny górnej

Systematyczny opis wszystkich chorób RSI przekracza ramy niniejszego opracowania. Warto jednak wspomnieć o kilku zespołach, których częstość występowania wzrasta w ostatnich latach, a które są bezpośrednio powiązane z używaniem telefonu komórkowego, tabletu czy wielogodzinną pracą przy komputerze.

Kciuk smartfonowy lub SMS-owy 
(texting thumb) 
Choroba charakteryzująca się przewlekłymi bólami okolicy podstawy pierwszego palca, wynikającymi z zapalenia pochewek ścięgien przywodziciela długiego i prostownika krótkiego kciuka. Bóle nasilają się przy zgięciu łokciowym w stawie nadgarstkowym (test von Finkelsteina). Kciuk smartfonowy to współczesny synonim zespołu opisanego po raz pierwszy już w 1895 r. przez szwajcarskiego chirurga Fritza de Quervaina (zespół de Quervaina). 

Zespół myszy komputerowej 
(mouse arm) 
Ból w obrębie nadgarstka oraz parestezje palców I–III występują często u osób zawodowo korzystających z klawiatury i myszki komputerowej. Powodem tego zespołu jest zapalny obrzęk ścięgien zginaczy palców, który powoduje ucisk nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka. Typowe jest nasilanie się bólu przy dłoniowym zgięciu nadgarstka (test Phalena). Zespół myszy komputerowej stanowi nowe określenie zespołu (cieśni) kanału nadgarstka. Należy pamiętać, że zespół kanału nadgarstka może występować także w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), endokrynopatii oraz w ciąży.

Łokieć selfie (selfie elbow) 
Przewlekłe dolegliwości bólowe okolicy nadkłykcia bocznego kości ramiennej spowodowane zapaleniem przyczepów ścięgien prostowników nadgarstka mogą się pojawić u osób często wykonujących sobie zdjęcia smartfonem. Bóle nasilają się podczas zgięcia grzbietowego nadgarstka. Podobne objawy bywają obserwowane u grających w tenisa, stąd inna nazwa tego zespołu – łokieć tenisisty.

Szyja SMS-owa 
(text neck, computer neck) 
Zespół bólowy kręgosłupa szyjnego, któremu często towarzyszą bóle głowy oraz uczucie ogólnego osłabienia, jest rozpoznawany u osób spędzających znaczną ilość czasu z głową pochyloną nad smartfonem lub tabletem. Pochylenie szyi odpowiada za kilkakrotnie większe statyczne obciążenie kręgosłupa i mięśni przykręgosłupowych, a z upływem czasu prowadzi do mikrouszkodzeń w ich obrębie.

Postępowanie z pacjentem z RSI

Leczenie chorób RSI powinno się opierać na ścisłej współpracy ortopedy lub reumatologa ze specjalistą fizjoterapii. W początkowym okresie choroby (do 48 godzin) podstawowe znaczenie ma postępowanie zgodnie z akronimem RICE (rest, ice, compression, elevation), tj. wypoczynek, chłodne okłady, zastosowanie kompresji (opaski uciskowe) oraz unieruchomienie połączone z uniesieniem kończyny. 
W zwalczeniu bólu zastosowanie mają proste analgetyki (paracetamol) lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) ogólnie i miejscowo. Należy dążyć do szybkiego uruchomienia kończyny. W przypadku przewlekających się dolegliwości dołącza się zabiegi fizjoterapeutyczne (krioterapia miejscowa, jono- lub fonoforeza). 
Istotne znaczenie ma stosowana od początku łagodna gimnastyka rozluźniająca. W przypadkach opornych na standardową terapię stosuje się podawane miejscowo kortykosteroidy. 
Przy braku skuteczności postępowania zachowawczego pacjenta kwalifikuje się do leczenia operacyjnego, które jest jednak wykonywane zwykle nie wcześniej niż po sześciu miesiącach od początku choroby.
Najlepszą metodą leczenia zespołów RSI pozostaje profilaktyka. W przypadku częstego korzystania z telefonu komórkowego należy pamiętać o kilku prostych zasadach.

„Smartfonowe BHP”:

• Zakaz korzystania z telefonu w trakcie spotkań towarzyskich, jedzenia oraz w łóżku przed snem.
• Robienie dłuższych przerw w trakcie dłuższej pracy ze smartfonem (tabletem).
• Stosowanie „gimnastyki kciuka” (delikatne przeprosty w stawach, masaż mięśni kłębu kciuka).
• Używanie palca wskazującego zamiast kciuka do pisania i przewijania na klawiaturze.
   

Wykazano, że aktywność fizyczna w czasie wolnym od pracy stanowi niezależny czynnik zmniejszający ryzyko rozwoju chorób RSI [7]. 
Podstawowe znaczenie w ochronie przed chorobami RSI ma ergonomia, czyli optymalne dostosowanie stanowisk, procesów i środowiska pracy do możliwości psychofizycznych człowieka [8]. Warto wspomnieć, że twórcą terminu „ergonomia” był polski przyrodnik żyjący w XIX w. – prof. Wojciech Jastrzębowski.

Nowe możliwości leczenia farmakologicznego

W przypadku chorób RSI nie jest dotychczas znane leczenie przyczynowe. Stosowane powszechnie analgetyki oraz NLPZ działają objawowo. W patogenezie zespołów RSI coraz częściej podnoszone są jednak mechanizmy związane ze stresem oksydacyjnym oraz uszkodzeniem obwodowego układu nerwowego [9]. Stąd pomysł na wykorzystanie substancji hamujących wytwarzanie wolnych rodników tlenowych oraz działających neuroprotekcyjnie, do których zalicza się m.in. kwas α-liponowy (ALA) oraz honokiol.

Kwas α-liponowy (ALA)
ALA to ośmiowęglowy nasycony kwas tłuszczowy charakteryzujący się wyjątkowym potencjałem antyoksydacyjnym [10]. Pełni on w organizmie rolę „zmiatacza” wolnych rodników oraz jest kofaktorem wielu ważnych reakcji chemicznych, uczestnicząc m.in. w „regeneracji” innych przeciwutleniaczy. Zmniejszanie stresu oksydacyjnego oraz pozytywny wpływ na metabolizm węglowodanów spowodowały, że ALA znalazł zastosowanie w profilaktyce i leczeniu neuropatii cukrzycowej – chroni włókna nerwowe i śródbłonek naczyniowy przed uszkodzeniami wynikającymi z glikacji białek i rozwoju zapalenia. 
ALA w niewielkich ilościach występuje w warzywach (szpinak, brokuły, brukselka, groch, pomidory) oraz produktach mięsnych (podroby). Jednak w celach terapeutycznych należy go dostarczyć organizmowi w większej dawce (300–600 mg na dobę). 
Antyoksydacyjne i neuroprotekcyjne właściwości ALA znalazły zastosowanie w leczeniu zespołu kanału nadgarstka [11]. Podawanie pełnej dobowej dawki ALA w ciągu dwóch miesięcy istotnie zmniejszało dolegliwości bólowe oraz poprawiało jakość życia pacjentów oczekujących na leczenie chirurgiczne [12].

Honokiol (HK) 
Honokiol (HK) jest związkiem polifenolowym uzyskiwanym z kory kilku gatunków rodzaju Magnolia (officinalis, obovata, grandiflora) [13]. W badaniach in vitro i in vivo wykazano liczne biologiczne właściwości HK, m.in. działanie: neuroprotekcyjne, przeciwzapalne, przeciwbólowe, hamujące angiogenezę, przeciwnowotworowe, przeciwmiażdżycowe oraz antyoksydacyjne [14]. W kontekście chorób RSI to właśnie działanie przeciwzapalne oraz neuroprotekcyjne wydaje się mieć największe znaczenie. 
Badania przeprowadzone przez Murakamiego i wsp. potwierdziły hamujące działanie honokiolu na czynność NF-κB i COX-2 (cyklooksygenaza 2) – enzymów odgrywających zasadniczą rolę w patogenezie procesu zapalnego [15]. HK hamuje uszkodzenie i śmierć komórek ośrodkowego układu nerwowego (indukowane glutaminianem) poprzez redukcję wytwarzania wolnych rodników tlenowych, ochronę mitochondriów i zmniejszenie apoptozy (plany zastosowania w chorobie
Alzheimera i chorobie Parkinsona) [16]. 
Najnowsze badania wykazały, że możliwe jest terapeutyczne wykorzystanie HK do aktywacji SIRT3 – jednego z białek z grupy sirtuin, które mają zdolność wyciszania tzw. genów starzenia oraz aktywacji genów długowieczności. Spadek poziomów SIRT3 wraz z wiekiem przyczynia się do degeneracji stożka rotatorów oraz chrząstki stawowej. Zastosowanie HK mogłoby zatem stanowić skuteczne podejście do promowania gojenia stożka rotatorów oraz terapii choroby zwyrodnieniowej [17, 18].
Stosowanie ALA i HK wymaga dalszych badań, jednak wydaje się już teraz, że ich suplementacja może znacząco zmniejszyć ból i przyczynić się do szybszego powrotu do zdrowia pacjentów z chorobami RSI.

PIŚMIENNICTWO

1. Samborski W. Reumatyzm tkanek miękkich. [w:] Zimmermann-Górska I. (red.). Reumatologia kliniczna. PZWL. Warszawa 2008.
2. Urwin M., Symmons D., Allison T. et al. Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community: the comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Ann Rheum Dis 1998; 57 (11): 649–655.
3. Helliwell P.S., Taylor W.J. Repetitive strain injury. Postgrad Med J 2004; 80 (946): 438–443.
4. McGill S.M., Hughson R.L., Parks K. Lumbar erector spinae oxygenation during prolonged contractions: implications for prolonged work. Ergonomics 2000; 43 (4): 486–493.
5. Greening J., Smart S., Leary R. et al. Reduced movement of median nerve in carpal tunnel during wrist flexion in patients with non-specific arm pain. Lancet 1999; 354: 217–218.
6. Greening J., Lynn B., Leary R. Senswory and autonomic function in the hands of patients with non-specific arm pain (NSAP) and asymptomatic office workers. Pain 2003; 104: 275–281.
7. Ratzlaff C.R., Gillies J.H., Koehoorn M.W. Work-related repetitive strain injury and leisure-time physical activity. Arthritis Rheum 2007; 57: 495–500.
8. https://encyklopedia.pwn.pl/haslo/;3 898 447 [dostęp: 19.08.2023].
9. Demirkol A., Uludag M., Soran N. et al. Total oxidative stress and antioxidant status in patients with carpal tunnel syndrome. Redox Rep 2012; 17 (6): 234–238.
10. https://neuroexpert.org/wiki/ala-kwas-alfa-liponowy/ [dostęp: 19.08.2023].
11. Di Geronimo G., Caccese A.F., Caruso L. et al. Treatment of carpal tunnel syndrome with alpha-lipoic acid. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2009; 13 (2): 133–139.
12. Passiatore M., Perna A., De-Vitis R. et al. The use of alfa-lipoic acid-R (ALA-R) in patients with mild-moderate carpal tunnel syndrome: a randomised controlled open label prospective study. Malays Orthop J 2020; 14 (1): 1–6.
13. Kochanowski J. Honokiol – potencjalne możliwości zastosowania w chorobach układu nerwowego. Neurol Prakt 2017; 3: 1–4.
14. Lee Y.J., Lee Y.M., Lee C.K. et al. Therapeutic applications of compounds in the Magnolia family. Pharmacol Ther 2011; 130 (2): 157–176.
15. Murakami Y., Kawata A., Seki Y. et al. Comparative inhibitory effects of magnolol, honokiol, eugenol and bis-eugenol on cyclooxygenase-2 expression and nuclear factor-kappa B activation in RAW264.7 macrophage-like cells stimulated with fimbriae of Porphyromonas gingivalis. In vivo 2012; 26 (6): 941–950.
16. Yang E.J., Lee J.Y., Park S.H. et al. Neuroprotective effects of neolignans isolated from Magnoliae Cortex against glutamate-induced apoptotic stimuli in HT22 cells. Food Chem Toxicol 2013; 56: 304–312.
17. Xie S., Guan C., Huang T. et al. Activating mitochondrial sirtuin 3 in chondrocytes alleviates aging-induced fibrocartilage layer degeneration and promotes healing of degenerative rotator cuff injury. Am J Pathol 2023; 193 (7): 939–949.
18. Chen Y.J., Tsai K.S., Chan D.C. et al. Honokiol, a low molecular weight natural product, prevents inflammatory response and cartilage matrix degradation in human osteoarthritis chondrocytes. J Orthop Res 2014; 32 (4): 573–580.