Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zaburzenie kontroli ruchu zgięcia jako najczęstsza przyczyna uszkodzenia krążka miedzykręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa wg koncepcji Kinetic Control

Artykuły z czasopisma | 6 września 2012 | NR 31
27

Ruch zgięcia kręgosłupa jest jednym z najczęściej wykonywanych ruchów w życiu codziennym. Wykorzystywany jest podczas podstawowych czynności dnia codziennego, nawet takich jak przejście z pozycji siedzącej do stania i odwrotnie. Ocena ruchu pochylenia tułowia do przodu bardzo często bywa weryfikowana, między innymi przy wykorzystaniu testu „palce – podłoga”.

Biorąc pod uwagę biomechanikę kręgosłupa, test ten jest zbyt mało obiektywny, ponieważ uwzględnia przede wszystkim zakres oraz pozycję końcową tułowia (odległość palców od podłogi). U większości pacjentów średniego wieku odległość palców od podłogi w końcowej pozycji testu będzie najprawdopodobniej w normie. W sytuacji, w której występuje ograniczenie ruchomości w danym segmencie lub odcinku, często dochodzi do kompensacji tego ograniczenia poprzez wzrost ruchomości w sąsiednich segmentach, przez co końcowy wynik testu może być „względnie” prawidłowy. W rzeczywistości cały kompleks lędźwiowo-miedniczno-biodrowy (kompleks l-m-b) należałoby przeanalizować tak, aby odpowiedzieć na pytanie: w którym stawie/stawach inicjowany jest ruch pochylenia do przodu oraz w jakim zakresie.

POLECAMY

Fizjologicznie ruch pochylenia do przodu (analizując sam kompleks l-m-b) powinien być zainicjowany przez zgięcie w stawach biodrowych (do 20–30°), następnie ruch jest sprzężony ze zgięciem w odcinku lędźwiowym. W końcowej fazie pochylenia do przodu miednica powinna osiągnąć 60–70° przodopochylenia. Biorąc pod uwagę powyższe informacje, okazuje się, że pomimo satysfakcjonującego wyniku w teście „palce – podłoga”, u zdecydowanej większości pacjentów widoczna jest nieprawidłowa sekwencja ruchów. Najczęściej obserwowanym błędem jest ruch rozpoczynany właśnie od zgięcia w odcinku lędźwiowym, a zgięcie w stawach biodrowych ma miejsce dopiero w końcowej fazie testu, przez co pacjent nie osiąga normy zakresu przodopochylenia miednicy.

Prawidłowy timing ma tutaj kluczowe znaczenie, przede wszystkim w przypadku czynności dnia codziennego, przy których wykorzystywany jest niewielki zakres pochylenia tułowia do przodu (0–30°, np. przejście z pozycji siedzącej do stojącej), kiedy to zamiast wykonać ruch tylko w stawach biodrowych, pacjent wykonuje zgięcie wyłącznie w odcinku lędźwiowym. Nieprawidłowy timing świadczy o zaburzeniu systemu kontroli nerwowo-mięśniowej i prowadzi do nadmiernej eksploatacji lędźwiowego odcinka kręgosłupa, co z kolei często prowadzi do wtórnych zmian w obrębie krążków międzykręgowych.

OPIS I OBSERWACJA TESTU „PALCE – PODŁOGA”

Opis testu nie uwzględnia analizy kolejności wykonywanych ruchów w poszczególnych stawach oraz zakresów, jakie powinno się osiągnąć w kolejnych etapach wykonywanego skłonu (zdj. 1). Osoba, która uzyskała prawidłowy lub względnie prawidłowy wynik w powyższym teście, może mieć całkowicie zaburzony wzorzec zgięcia.

Zdj. 1. Test „palce – podłoga"

 

Nieprawidłowy wzorzec zgięcia

Osoba wykonująca test „palce – podłoga” osiągnęła satysfakcjonujący wynik. Jednak analizując poszczególne etapy ruchu, okazuje się, że wzorzec zgięciowy jest nieprawidłowy. Inicjacja ruchu nastąpiła przez zgięcie w odcinku lędźwiowym (w połączeniu z odcinkiem piersiowym i szyjnym), a miednica w tym etapie pozostała nieruchoma (zdj. 2). Zgięcie w stawach biodrowych ma miejsce dopiero w końcowym etapie, po wyczerpaniu dostępnego zakresu zgięcia w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Na zdjęciu kolec biodrowy przedni górny z kolcem biodrowym tylnym górnym został połączony za pomocą białego tape’a, w celu pokazania, jaką amplitudę ruchu wykonała miednica w pierwszym etapie nieprawidłowego wzorca.

Zdj. 2. Nieprawidłowy wzorzec zgięcia

 

Prawidłowy wzorzec zgięcia

Osoba wykonująca test „palce – podłoga” osiągnęła satysfakcjonujący wynik. Ruch został zainicjowany przez pochylenie miednicy do przodu do zakresu 30° (zdj. 3). Kontynuacja ruchu zgięcia w stawach biodrowych jest dalej sprzężona z ruchem zgięcia w odcinku lędźwiowym (w połączeniu z odcinkiem piersiowym i szyjnym). Na zdjęciu kolec biodrowy przedni górny z kolcem biodrowym tylnym górnym został połączony za pomocą białego tape’a, by pokazać amplitudę ruchu miednicy w pierwszym etapie prawidłowego wzorca.

Zdj. 3. Prawidłowy wzorzec zgięcia

 

W przypadku gdy wzorzec zgięcia jest nieprawidłowy, należy dokonać terapii reedukacji nerwowo-mięśniowej, polegającej na odtworzeniu prawidłowego wzorca. W trakcie treningu należy zacząć od nauki dysocjacji zgięcia, co w przyszłości umożliwi pacjentowi inicjację ruchu zgięcia przez stawy biodrowe.

Ćwiczenie 1.

Kontrola zgięcia w klęku podpartym

  • Pozycja wyjściowa: klęk podparty, kończyny górne na wysokości barków, kończyny dolne złączone, wyjściowe zgięcie w stawach biodrowych 90°, neutralne ustawienie miednicy (pomiędzy przodo- a tyłopochyleniem; zdj. 4).
  • Ruch: przeniesienie ciężaru ciała do tyłu, za pomocą zgięcia w stawach biodrowych (90-120°) z utrzymaniem neutralnej pozycji miednicy. 
  • Ułatwienie: feedback (taping ułatwiający utrzymanie neutralnej pozycji miednicy), ustawienie kończyn dolnych na szerokość bioder, rozpoczęcie ruchu od ustawienia bioder w większym wyproście (np. 60°).
Zdj. 4A–B. Zgięcie w klęku podpartym, dysocjacja zgięcia

 

Ćwiczenie 2.

Kontrola pochylenia do przodu w pozycji siedzącej

  • Pozycja wyjściowa: pozycja siedząca, stopy oparte o podłoże, kończyny dolne ustawione na szerokość bioder, neutralne ustawienie miednicy (zdj. 5).
  • Ruch: pochylenie tułowia do przodu poprzez zgięcie w stawach biodrowych do 120° z utrzymaniem neutralnej pozycji miednicy.
  • Ułatwienie: Feedback (taping, lustro, umieszczenie rąk na talerzach biodrowych – ułatwienie utrzymania neutralnej pozycji miednicy), dodatkowo odwiedzenie ustawienia kończyn dolnych zmniejsza napięcie na mięśniu napinaczu powięzi szerokiej. 
Zdj. 5A–B. Pochylenie do przodu w siadzie

 

Ćwiczenie 3.

Kontrola zgięcia do przodu w staniu

  • Pozycja wyjściowa: pozycja stojąca, miednica w ustawieniu neutralnym, kończyny dolne ustawione na szerokości bioder (zdj. 6).
  • Ruch: zgięcie do przodu tylko poprzez stawy biodrowe.
  • Ułatwienie: feedback (lustro, umieszczenie rąk na talerzach biodrowych – ułatwienie utrzymania neutralnej pozycji miednicy).
Zdj. 6A–B. Zgięcie do przodu w staniu

 

Głównym założeniem prezentowanych ćwiczeń jest nauka dysocjacji zgięcia w odcinku lędźwiowym w celu przywrócenia prawidłowego wzorca zgięcia (inicjacja ruchu zgięcia za pomocą stawów biodrowych). 

Na zaburzenie kontroli ruchu zgięcia dodatkowo wpływa wyjściowa postawa i ustawienie tułowia oraz relacja pomiędzy odpowiednimi grupami mięśniowymi. Mięśnie funkcjonalnie można podzielić na trzy podstawowe grupy: lokalne stabilizatory, globalne stabilizatory jednostawowe, globalne mobilizatory wielostawowe. W sytuacjach, które wymagają niskiego obciążenia [do 25% maksymalnej siły mięśni (maximum voluntary contraction – MVC)], mięśnie głębokie (stabilizatory lokalne i jednostawowe) powinny zdecydowanie dominować nad mięśniami powierzchownymi (mobilizatory wielostawowe). W sytuacji wysokiego obciążenia za wykonanie ruchu odpowiedzialne są przede wszystkim powierzchowne mięśnie wielostawowe.

Dokonując obserwacji sylwetki pacjenta od przodu, tyłu i boku (zdj. 7) można zebrać wiele cennych informacji. Pacjent ze zmniejszoną lordozą lędźwiową będzie miał predyspozycje do uszkodzenia krążka międzykręgowego. Jego odcinek lędźwiowy wyjściowo ustawiony jest w pozycji zgięciowej, która dla niego jest pozycją naturalną. Dodatkowo u pacjenta można podejrzewać dominację mię...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy