Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

25 października 2018

NR 98 (Październik 2018)

Zastosowanie metody dr Svetlany Masgutovej u pacjentów z ADHD – część 2

0 14

Problematyka dotycząca zespołu nadpobudliwości psychoruchowej nie jest zagadnieniem nowym, lecz jest powszechnie znana na świecie. Problemy dotyczące postępowania z dzieckiem/pacjentem z ADHD są nadal aktualne i niezwykle trudne.

Ujęcie neurokognitywistyczne

Impulsywność 
Jest przejawem zespołu hiperkinetycznego. Posiada swoje anatomiczne uwarunkowania w specyficznej budowie mózgowia pacjenta z ADHD. Impulsywność bądź też zaburzenia w obrębie funkcjonowania ośrodka hamowania mogą znaleźć wytłumaczenie w nieprawidłowej budowie płatów czołowych osób dotkniętych zespołem. 
Brzuszno-przyśrodkowa kora przedczołowa (vmPFC) kontroluje i hamuje zachowania społecznie nieakceptowalne (lokalizacja: pole Brodmana 10), a właśnie za przejawianie tego typu zachowań karane są dzieci z zespołem hiperkinetycznym. Podczas prawidłowego rozwoju dziecka lepszemu hamowaniu zachowań i supresji reakcji (tworzących część kontroli poznawczej) towarzyszą zmiany w mielinizacji, organizacji synaptycznej i funkcjonalnej aktywacji kory czołowej. Zmniejszona kontrola poznawcza charakterystyczna dla ADHD może być związana z opóźnieniem lub nieprawidłowym dojrzewaniem kory płatów czołowych i dróg (pętli) łączących je z jądrami podstawnymi. W drogach korowo-prążkowiowych znajdują się wypustki pochodzące z kory mózgu, docierające do jądra ogoniastego i wracające do kory przez gałkę bladą i wzgórze. Aktywność tych dróg jest modulowana przez zakończenia dopaminergiczne dochodzące do prążkowia z istoty czarnej [1].
Badania amerykańskich naukowców publikowane w 1990 i 1991 r. wykazały, iż grupa dzieci z ADHD miała nieco mniejsze struktury mózgowia w obszarze kory czołowej z prawej strony w porównaniu z grupą kontrolną dzieci zdrowych. Zakładając prawostronną lateralizację badanych dzieci, można stwierdzić, że zdiagnozowane jako mniejsze obszary kory czołowej są związane z najbardziej złożonymi procesami poznawczymi, takimi jak kontrolowanie popędów, planowanie, monitorowanie przebiegu zachowania i procesów poznawczych [2–4].
Również badania neuroobrazowe dzieci z ADHD dostarczyły interesujących obserwacji. Po serii badań za pomocą elektroencefalogramu (EEG) zauważono istotnie niższy poziom aktywności mózgu podczas wykonywania określonych czynności. Uzyskane wyniki dowodzą, iż aktywność elektryczna mózgu dzieci z zespołem hiperkinetycznym jest istotnie niższa od aktywności mózgu dzieci bez zespołu, szczególnie w obszarze czoła. Poddanie dzieci badaniom mającym na celu zdiagnozowanie przepływu krwi w strukturach mózgowych dowiodło, że u dzieci z ADHD występuje istotnie niższy przepływ krwi w obszarach czołowych, szczególnie w jądrze ogoniastym – strukturze kojarzeniowej, łączącej obszary frontalne mózgu z układem limbicznym. 
Jądro ogoniaste jest zbudowane z kilku włókien nerwowych, z których jedno to prążkowie, tak istotne w procesie hamowania zachowania i podtrzymywania uwagi. Układ limbiczny, z którym prążkowie jest połączone, odpowiada za tak ważne czynności, jak kontrola emocji, motywacja i pamięć. Przez te ścieżki i połączenia układ limbiczny w śródmózgowiu wysyła sygnały „do góry”, do obszarów kory czołowej, które po analizie w strukturach wyższych kory czołowej wracają do układu limbicznego, tym samym regulując i kontrolując zachowanie i emocje. Stąd wniosek, że obszar czołowy i przedczołowy mózgu (pola 9, 10, 11 Brodmana) to rejony szczególnie odpowiedzialne za procesy kognitywne człowieka. Zaburzenia związane z budową i przekazem impulsów w tych strukturach powodują u dziecka z zespołem hiperkinetycznym problemy zarówno adaptacyjne, jak i edukacyjne, wpływające na jego funkcjonowanie w środowisku szkolnym [1, 2].

Deficyty uwagi 
Struktury mózgu działają na zasadzie połączeń i zwykle wszelkie czynności tego organu bądź występujące w obrębie jego struktur zaburzenia będą wpływać na równego rodzaju procesy. Kora czołowa, która odgrywa istotną rolę w kontroli, w przypadku dzieci z zespołem hiperkinetycznym wywołuje nadmierną impulsywność i jest przyczyną nieprawidłowego funkcjonowania i zaburzeń uwagi. 
Kora przedczołowa (pole 10 Brodmana) jest odpowiedzialna za ogniskowanie uwagi. U dzieci z zespołem hiperkinetycznym wykazuje ona deficyty w obrębie budowy anatomicznej, co w konsekwencji prowadzi do nieprawidłowego poziomu aktywności elektrycznej tej części mózgu. Badania wykazują, że u tych dzieci we wspomnianym wcześniej jądrze ogoniastym występuje mniejszy przepływ krwi, wpływa też ono ujemnie na pamięć proceduralną. 
Jądro ogoniaste, podobnie jak wzgórze, jest zlokalizowane w tzw. korze nowej (neocortex), która obok hipokampa, ciała migdałowatego i prążkowia ma istotny wpływ na procesy zapamiętywania oraz uwagi. 
Zaburzone funkcjonowanie i budowa obszarów w mózgu odpowiedzialnych za kontrolowanie uwagi u dzieci z zespołem nadpobudliwości przekładają się również na zaburzenie funkcjonowania różnych rodzajów pamięci. Z uwagi na specyfikę zespołu zaburzeniu ulegają te obszary kory mózgowej, które są odpowiedzialne za tzw. wyższe czynności mózgowe. Dysfunkcje lokalizują się w obszarach kory czołowej i przedczołowej, przed bruzdą centralną mózgu, która jest odpowiedzialna za procesy zapamiętywania, dekodowania śladów pamięciowych, sterowania złożonymi formami zachowania, pełni funkcje percepcyjne oraz kojarzeniowe. W obrębie zaburzonych struktur znajduje się również układ limbiczny, w dużej mierze odpowiedzialny za uczenie się oraz przenoszenie informacji z pamięci krótkotrwałej do długotrwałej. Zespół hiperkinetyczny oraz towarzyszący mu deficyt uwagi przekładają się w istotny sposób na nieprawidłowe funkcjonowanie innych sfer funkcjonowania dziecka [1].

Nadruchliwość
Przyczyną wszystkich zaburzeń w zespole hiperkinetycznym są kłopoty z hamowaniem reakcji. Obok nieprawidłowości w budowie oraz funkcji kory mózgowej osób z tym zespołem należy zwrócić uwagę na nieprawidłowości w zakresie funkcjonowania neuroprzekaźników. Do najważniejszych układów należą układy dopaminergiczny i noradrenergiczny. 
Według badań przeprowadzonych przez dr Volkow (2009) dopamina stanowi jeden z najważniejszych neuroprzekaźników biorących udział w etiologii zespołu hiperkinetycznego. Obszary neuroanatomiczne uczestniczące w chorobie to drogi korowo-prążkowiowe i drogi wzgórzowo-korowe, które zawierają dużo dopaminy. Na uwagę zasługują badania genetyki molekularnej wykrywające związek pomiędzy ADHD a genem receptora dla dopaminy D4 i genem transportera dopaminy (DAT1). Inne badania wskazują proces chorobowy genów odpowiedzialnych za inne szlaki przemiany dopaminy, takie jak receptor dla dopaminy D5 i proteiny synaptycznej (synaptosomal-associated protein – SNAP-25) uczestniczącej w uwalnianiu neuroprzekaźników. Deficyty te powodują zaburzenia w pracy dróg dopaminergicznych otrzymujących sygnały z innych obszarów mózgu przez układy noradrenergiczne i serotoninergiczne. Niskie stężenie dopaminy w prążkowiu powoduje trudności z nauką i pamięcią operacyjną. 
Brak równowagi w stałym wytwarzaniu noradrenaliny może zaburzać prawidłowe hamowanie neuronów miejsca sinawego (locus coeruleus), co się wiąże nie tylko z brakiem uwagi, ale również z zaburzeniami snu i niektórymi deficytami poznawczymi [1, 3–8].

Nadpobudliwość psychoruchowa a wiek dziecka

W przypadku większości dzieci z ADHD rodzice/opiekunowie zaczynają szukać pomocy wtedy, gdy ruchliwość i impulsywność dziecka uniemożliwiają mu naukę w szkole i normalne funkcjonowanie w życiu codziennym. 
W okresie wczesnego dzieciństwa obserwuje się cechy typowe dla zespołu nadpobudliwości: dużą drażliwość dziecka, problemy związane z zaburzeniami snu i łaknienia, częsty oraz głośny płacz i krzyk występujące bez wyraźnego powodu [9].
W wieku przedszkolnym najbardziej widoczna jest nadmierna aktywność ruchowa i emocjonalność dziecka. Problematyczne bywa również przyswajanie norm społecznych. Skrajna impulsywność dziecka może być przyczyną konfliktu z rówieśnikami. 
Dorothea M. Ross i Sheila A. Ross oraz Carolyn S. Hartsough i Nadine M. Lambert wymieniają następujące objawy sugerujące wystąpienie nadpobudliwości psychoruchowej u dzieci w wieku przedszkolnym z diagnozą ADHD:

  • ciągła nadaktywność ruchowa,
  • nieuczenie się na własnych błędach,
  • opóźniony albo przyspieszony rozwój mowy,
  • problemy ze snem (sen przerywany, krótki),
  • problemy z jedzeniem, łącznie z występowaniem wymiotów, lub nieprawidłowy odruch ssania,
  • dzieci nadpobudliwe nie lubią (według opinii rodziców), gdy są przytulane (ma to związek ze współistniejącą nadwrażliwością dotykową, ale nie z ADHD) [9, 10].

Warto podkreślić, że ADHD jest zaburzeniem szczególnie wyraźnie występującym w grupie dzieci w młodszym wieku szkolnym, kiedy ocenia się je jako: nieuważne, impulsywne, niecierpliwe i niespokojne. Nadpobudliwość prowadzi w konsekwencji do zaburzeń właściwie we wszystkich zasadniczych płaszczyznach funkcjonowania społecznego, tj. w rodzinie, w relacjach z rówieśnikami, w środowisku szkolnym. 

W młodszym wieku szkolnym można zaobserwować:

  • trudności w dostosowaniu się do wymagań szkolnych (zajęcia w pozycji siedzącej),
  • trudności w utrzymaniu uwagi przez całą lekcję,
  • nadmierną gadatliwość [11].


W okresie dojrzewania objawy utrzymują się u ponad dwóch trzecich osób, chociaż w części przypadków obserwuje się utrzymywanie objawów w okresie dorastania i w wieku dorosłym. Niesie to ze sobą problemy związane z nauką. Często edukac...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy