Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

25 października 2018

NR 98 (Październik 2018)

Zastosowanie metody dr Svetlany Masgutovej u pacjentów z ADHD – część 2

419

Problematyka dotycząca zespołu nadpobudliwości psychoruchowej nie jest zagadnieniem nowym, lecz jest powszechnie znana na świecie. Problemy dotyczące postępowania z dzieckiem/pacjentem z ADHD są nadal aktualne i niezwykle trudne.

Ujęcie neurokognitywistyczne

Impulsywność 
Jest przejawem zespołu hiperkinetycznego. Posiada swoje anatomiczne uwarunkowania w specyficznej budowie mózgowia pacjenta z ADHD. Impulsywność bądź też zaburzenia w obrębie funkcjonowania ośrodka hamowania mogą znaleźć wytłumaczenie w nieprawidłowej budowie płatów czołowych osób dotkniętych zespołem. 
Brzuszno-przyśrodkowa kora przedczołowa (vmPFC) kontroluje i hamuje zachowania społecznie nieakceptowalne (lokalizacja: pole Brodmana 10), a właśnie za przejawianie tego typu zachowań karane są dzieci z zespołem hiperkinetycznym. Podczas prawidłowego rozwoju dziecka lepszemu hamowaniu zachowań i supresji reakcji (tworzących część kontroli poznawczej) towarzyszą zmiany w mielinizacji, organizacji synaptycznej i funkcjonalnej aktywacji kory czołowej. Zmniejszona kontrola poznawcza charakterystyczna dla ADHD może być związana z opóźnieniem lub nieprawidłowym dojrzewaniem kory płatów czołowych i dróg (pętli) łączących je z jądrami podstawnymi. W drogach korowo-prążkowiowych znajdują się wypustki pochodzące z kory mózgu, docierające do jądra ogoniastego i wracające do kory przez gałkę bladą i wzgórze. Aktywność tych dróg jest modulowana przez zakończenia dopaminergiczne dochodzące do prążkowia z istoty czarnej [1].
Badania amerykańskich naukowców publikowane w 1990 i 1991 r. wykazały, iż grupa dzieci z ADHD miała nieco mniejsze struktury mózgowia w obszarze kory czołowej z prawej strony w porównaniu z grupą kontrolną dzieci zdrowych. Zakładając prawostronną lateralizację badanych dzieci, można stwierdzić, że zdiagnozowane jako mniejsze obszary kory czołowej są związane z najbardziej złożonymi procesami poznawczymi, takimi jak kontrolowanie popędów, planowanie, monitorowanie przebiegu zachowania i procesów poznawczych [2–4].
Również badania neuroobrazowe dzieci z ADHD dostarczyły interesujących obserwacji. Po serii badań za pomocą elektroencefalogramu (EEG) zauważono istotnie niższy poziom aktywności mózgu podczas wykonywania określonych czynności. Uzyskane wyniki dowodzą, iż aktywność elektryczna mózgu dzieci z zespołem hiperkinetycznym jest istotnie niższa od aktywności mózgu dzieci bez zespołu, szczególnie w obszarze czoła. Poddanie dzieci badaniom mającym na celu zdiagnozowanie przepływu krwi w strukturach mózgowych dowiodło, że u dzieci z ADHD występuje istotnie niższy przepływ krwi w obszarach czołowych, szczególnie w jądrze ogoniastym – strukturze kojarzeniowej, łączącej obszary frontalne mózgu z układem limbicznym. 
Jądro ogoniaste jest zbudowane z kilku włókien nerwowych, z których jedno to prążkowie, tak istotne w procesie hamowania zachowania i podtrzymywania uwagi. Układ limbiczny, z którym prążkowie jest połączone, odpowiada za tak ważne czynności, jak kontrola emocji, motywacja i pamięć. Przez te ścieżki i połączenia układ limbiczny w śródmózgowiu wysyła sygnały „do góry”, do obszarów kory czołowej, które po analizie w strukturach wyższych kory czołowej wracają do układu limbicznego, tym samym regulując i kontrolując zachowanie i emocje. Stąd wniosek, że obszar czołowy i przedczołowy mózgu (pola 9, 10, 11 Brodmana) to rejony szczególnie odpowiedzialne za procesy kognitywne człowieka. Zaburzenia związane z budową i przekazem impulsów w tych strukturach powodują u dziecka z zespołem hiperkinetycznym problemy zarówno adaptacyjne, jak i edukacyjne, wpływające na jego funkcjonowanie w środowisku szkolnym [1, 2].

Deficyty uwagi 
Struktury mózgu działają na zasadzie połączeń i zwykle wszelkie czynności tego organu bądź występujące w obrębie jego struktur zaburzenia będą wpływać na równego rodzaju procesy. Kora czołowa, która odgrywa istotną rolę w kontroli, w przypadku dzieci z zespołem hiperkinetycznym wywołuje nadmierną impulsywność i jest przyczyną nieprawidłowego funkcjonowania i zaburzeń uwagi. 
Kora przedczołowa (pole 10 Brodmana) jest odpowiedzialna za ogniskowanie uwagi. U dzieci z zespołem hiperkinetycznym wykazuje ona deficyty w obrębie budowy anatomicznej, co w konsekwencji prowadzi do nieprawidłowego poziomu aktywności elektrycznej tej części mózgu. Badania wykazują, że u tych dzieci we wspomnianym wcześniej jądrze ogoniastym występuje mniejszy przepływ krwi, wpływa też ono ujemnie na pamięć proceduralną. 
Jądro ogoniaste, podobnie jak wzgórze, jest zlokalizowane w tzw. korze nowej (neocortex), która obok hipokampa, ciała migdałowatego i prążkowia ma istotny wpływ na procesy zapamiętywania oraz uwagi. 
Zaburzone funkcjonowanie i budowa obszarów w mózgu odpowiedzialnych za kontrolowanie uwagi u dzieci z zespołem nadpobudliwości przekładają się również na zaburzenie funkcjonowania różnych rodzajów pamięci. Z uwagi na specyfikę zespołu zaburzeniu ulegają te obszary kory mózgowej, które są odpowiedzialne za tzw. wyższe czynności mózgowe. Dysfunkcje lokalizują się w obszarach kory czołowej i przedczołowej, przed bruzdą centralną mózgu, która jest odpowiedzialna za procesy zapamiętywania, dekodowania śladów pamięciowych, sterowania złożonymi formami zachowania, pełni funkcje percepcyjne oraz kojarzeniowe. W obrębie zaburzonych struktur znajduje się również układ limbiczny, w dużej mierze odpowiedzialny za uczenie się oraz przenoszenie informacji z pamięci krótkotrwałej do długotrwałej. Zespół hiperkinetyczny oraz towarzyszący mu deficyt uwagi przekładają się w istotny sposób na nieprawidłowe funkcjonowanie innych sfer funkcjonowania dziecka [1].

Nadruchliwość
Przyczyną wszystkich zaburzeń w zespole hiperkinetycznym są kłopoty z hamowaniem reakcji. Obok nieprawidłowości w budowie oraz funkcji kory mózgowej osób z tym zespołem należy zwrócić uwagę na nieprawidłowości w zakresie funkcjonowania neuroprzekaźników. Do najważniejszych układów należą układy dopaminergiczny i noradrenergiczny. 
Według badań przeprowadzonych przez dr Volkow (2009) dopamina stanowi jeden z najważniejszych neuroprzekaźników biorących udział w etiologii zespołu hiperkinetycznego. Obszary neuroanatomiczne uczestniczące w chorobie to drogi korowo-prążkowiowe i drogi wzgórzowo-korowe, które zawierają dużo dopaminy. Na uwagę zasługują badania genetyki molekularnej wykrywające związek pomiędzy ADHD a genem receptora dla dopaminy D4 i genem transportera dopaminy (DAT1). Inne badania wskazują proces chorobowy genów odpowiedzialnych za inne szlaki przemiany dopaminy, takie jak receptor dla dopaminy D5 i proteiny synaptycznej (synaptosomal-associated protein – SNAP-25) uczestniczącej w uwalnianiu neuroprzekaźników. Deficyty te powodują zaburzenia w pracy dróg dopaminergicznych otrzymujących sygnały z innych obszarów mózgu przez układy noradrenergiczne i serotoninergiczne. Niskie stężenie dopaminy w prążkowiu powoduje trudności z nauką i pamięcią operacyjną. 
Brak równowagi w stałym wytwarzaniu noradrenaliny może zaburzać prawidłowe hamowanie neuronów miejsca sinawego (locus coeruleus), co się wiąże nie tylko z brakiem uwagi, ale również z zaburzeniami snu i niektórymi deficytami poznawczymi [1, 3–8].

Nadpobudliwość psychoruchowa a wiek dziecka

W przypadku większości dzieci z ADHD rodzice/opiekunowie zaczynają szukać pomocy wtedy, gdy ruchliwość i impulsywność dziecka uniemożliwiają mu naukę w szkole i normalne funkcjonowanie w życiu codziennym. 
W okresie wczesnego dzieciństwa obserwuje się cechy typowe dla zespołu nadpobudliwości: dużą drażliwość dziecka, problemy związane z zaburzeniami snu i łaknienia, częsty oraz głośny płacz i krzyk występujące bez wyraźnego powodu [9].
W wieku przedszkolnym najbardziej widoczna jest nadmierna aktywność ruchowa i emocjonalność dziecka. Problematyczne bywa również przyswajanie norm społecznych. Skrajna impulsywność dziecka może być przyczyną konfliktu z rówieśnikami. 
Dorothea M. Ross i Sheila A. Ross oraz Carolyn S. Hartsough i Nadine M. Lambert wymieniają następujące objawy sugerujące wystąpienie nadpobudliwości psychoruchowej u dzieci w wieku przedszkolnym z diagnozą ADHD:

  • ciągła nadaktywność ruchowa,
  • nieuczenie się na własnych błędach,
  • opóźniony albo przyspieszony rozwój mowy,
  • problemy ze snem (sen przerywany, krótki),
  • problemy z jedzeniem, łącznie z występowaniem wymiotów, lub nieprawidłowy odruch ssania,
  • dzieci nadpobudliwe nie lubią (według opinii rodziców), gdy są przytulane (ma to związek ze współistniejącą nadwrażliwością dotykową, ale nie z ADHD) [9, 10].

Warto podkreślić, że ADHD jest zaburzeniem szczególnie wyraźnie występującym w grupie dzieci w młodszym wieku szkolnym, kiedy ocenia się je jako: nieuważne, impulsywne, niecierpliwe i niespokojne. Nadpobudliwość prowadzi w konsekwencji do zaburzeń właściwie we wszystkich zasadniczych płaszczyznach funkcjonowania społecznego, tj. w rodzinie, w relacjach z rówieśnikami, w środowisku szkolnym. 

W młodszym wieku szkolnym można zaobserwować:

  • trudności w dostosowaniu się do wymagań szkolnych (zajęcia w pozycji siedzącej),
  • trudności w utrzymaniu uwagi przez całą lekcję,
  • nadmierną gadatliwość [11].


W okresie dojrzewania objawy utrzymują się u ponad dwóch trzecich osób, chociaż w części przypadków obserwuje się utrzymywanie objawów w okresie dorastania i w wieku dorosłym. Niesie to ze sobą problemy związane z nauką. Często edukacja tych osób jest na poziomie znacznie niższym od ich potencjalnych możliwości. Dorastający są mniej dojrzali od rówieśników, mają problemy w kontaktach społecznych z rówieśnikami, rodzicami i nauczycielami. 
Obecność zespołu nadpobudliwości psychoruchowej w okresie dojrzewania czy w życiu dorosłym grozi zwiększonym ryzykiem rozwinięcia się antyspołecznych zachowań, wejściem w konflikt z prawem, uzależnieniem od alkoholu i narkotyków, depresji, większym ryzykiem popełnienia samobójstwa [12].

Wybrane zaburzenia współwystępujące z ADHD 

ADHD łączy się z innymi behawioralnymi i emocjonalnymi zaburzeniami. Blisko 45% dzieci z ADHD ma dodatkowo przynajmniej jedno zaburzenie psychiczne. W rzeczywistości wiele z nich ma po dwa lub więcej dodatkowych zaburzeń [13, 14]. Badania przeprowadzone przez Russela A. Barkleya oceniające następstwa występowania zespołu nadpobudliwości z deficytem uwagi zwróciły uwagę na kwestię współzachorowalności. Zespół ten, jak podaje autor, jest związany z:

  • 10-krotnie większym niż w populacji ogólnej ryzykiem wystąpienia zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych,
  • pięciokrotnie większym ryzykiem wystąpienia depresji,
  • trzykrotnie większym ryzykiem wystąpienia zaburzeń lękowych [15].

Paul Cooper i Katherine Ideus wykazali nakładanie się symptomów zespołu ADHD na następujące problemy:

  • 60% dzieci z ADHD wykazuje zachowania obsesyjno-kompulsywne,
  • 50% wykazuje problemy emocjonalne,
  • 50% dzieci ma problemy z umiejętnościami społecznymi,
  • 45% wykazuje zaburzenia zachowania, często agresję wobec innych, destrukcyjne zachowanie, kłamliwość lub kradzieże, poważne naruszenie reguł współżycia społecznego,
  • 30% dzieci wykazuje klinicznie określone zaburzenia niepokoju,
  • 25% wykazuje zachowania antyspołeczne i dopuszcza się wykroczeń (przestępstw) [16].

Ponadto w tej grupie dzieci obserwuje się występowanie następujących problemów dydaktycznych:

  • 90% dzieci mało wydajnie pracuje w szkole, mało aktywnie uczestniczy w zajęciach szkolnych,
  • 20% ma kłopoty z czytaniem,
  • 60% ma poważne problemy z pisaniem,
  • 30% nie kończy szkoły [17].

Depresja a ADHD

Z uwagi na specyficzne społeczne konsekwencje wynikające z zaburzeń ADHD na szczególną uwagę zasługuje podjęcie tematu depresji u tej grupy osób. ADHD często towarzyszą niepokój i depresja. Pojawiają się one niezależnie lub mogą stanowić uboczny skutek choroby. Dzieci z zaburzeniami emocjonalnymi często mają nadmierne, nawet obsesyjne obawy związane z różnymi wydarzeniami, np. strach przed rozstaniem się z rodzicami. Stany depresyjne są przyczyną odczuwania przez nie złości, irytacji, smutku, a ich samoocena może być chwiejna [18].
Depresja częściej występuje u dorastającej młodzieży niż u dzieci, u których wskaźnik rozpowszechnienia wynosi 0,5–2,5%, natomiast u młodzieży waha się od 2 do 8%. Dość znaczący odsetek (10–17%) mają również zaburzenia: zachowania, lękowe i uwagi. W okresie przed adolescencją depresja równie często występuje u obu płci, natomiast w wieku dojrzewania jest częstsza u dziewcząt [18]. 
Manfred Döpfner twierdzi, że depresja u osoby z ADHD może się pojawić z kilku powodów, m.in.: 

  • jako skutek ciągłych porażek oraz braku zrozumienia i akceptacji ze strony otoczenia,
  • ze względu na właściwą osobom z ADHD nadmierną potrzebę, aby ciągle być czymś zajętym [19].

Rzeczywistość odbierana przez dziecko z ADHD jest oceniana jako monotonna i męcząca. W niektórych przypadkach smutek może dominować nad właściwymi dla ADHD nagłymi zmianami nastroju. 

Wybrane zagadnienia z programu MNRI®: Integracja odruchów dynamicznych i posturalnych

Symetryczny toniczny odruch szyi
Symetryczny toniczny odruch szyi (STOS) to zespół reakcji kończyn na zgięcie i wyprost głowy. W reakcji na zgięcie głowy zginają się kończyny górne, a prostują kończyny dolne. W sytuacji wyprostu głowy prostują się ręce, a zginają kończyny dolne. STOS pojawia się w 13. tygodniu życia płodowego, jest on również obecny i rozwija się po narodzinach dziecka. Odruch jest aktywny od szóstego miesiąca życia, a powinien zostać zintegrowany ok. 10 miesiąca życia (zdj. 1).
STOS aktywuje się w trzech pozycjach:

  • w leżeniu na brzuchu,
  • w siadzie klęcznym na piętach (tzw. pozycja Sfinksa),
  • w pozycji na czworakach.

STOS – faza zgięciowa (1)
Zgięcie głowy powoduje reakcję zgięciową kończyn górnych i wyprostną kończyn dolnych.
STOS – faza wyprostna (2), pozycja Sfinksa
Wyprost głowy powoduje wyprost kończyn górnych oraz zgięcie kończyn dolnych.
STOS – faza wyprostna w pozycji czworaczej (3)
Wyprost głowy powoduje wyprost kończyn górnych, kończyny dolne pozostają w zgięciu.
Wszystkie pozycje STOS łączy bardzo ważna reakcja wyprostna kręgosłupa. 

Odruch STOS spełnia wiele różnych funkcji. Pomaga w kształtowaniu linii ciała w płaszczyźnie horyzontalnej, wywołując przeciwstawne reakcje dolnych i górnych odcinków ciała. Dzięki temu bezpośrednio aktywizuje schemat innego odruchu – TOB (toniczny odruch błędnikowy), który powoduje zgięcie albo wyprost całego ciała. STOS tworzy również bazę dla stabilnej postawy, która przeciwstawia się sile ciążenia w pozycji leżenia na brzuchu (uniesionej na łokciach), oraz możliwości podniesienia ciężaru górnej części ciała w gotowości do podjęcia przemieszczania się na rękach i kolanach. Odruch STOS wspiera również mechanizm wyrównywania szyjnych i krzyżowych odcinków kręgosłupa, przygotowując kręgosłup dziecka do właściwego wyprostu (postawa ciała), który jest konieczny do funkcji chodzenia i stania. W związku z tym mówi się o pierwotnych i wtórnych krzywiznach kręgosłupa. 
Krzywizna pierwotna kształtuje się od czwartego tygodnia rozwoju wewnątrzpłodowego, formując ostatecznie łukowate wygięcie. Pierwsza krzywizna wtórna (lordoza szyjna) pojawia się w trzecim–czwartym miesiącu po urodzeniu, postępując równolegle z rozwojem odruchów prostujących oraz zdolności ogniskowania wzroku. Druga z wtórnych krzywizn kształtuje się między 12. a 18. miesiącem życia, kiedy następuje przejście od raczkowania na rękach i kolanach do samodzielnego chodzenia. Jest to czas formowania się l...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy