Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

25 października 2018

NR 98 (Październik 2018)

Zastosowanie metody dr Svetlany Masgutovej u pacjentów z ADHD – część 2

504

Problematyka dotycząca zespołu nadpobudliwości psychoruchowej nie jest zagadnieniem nowym, lecz jest powszechnie znana na świecie. Problemy dotyczące postępowania z dzieckiem/pacjentem z ADHD są nadal aktualne i niezwykle trudne.

Ujęcie neurokognitywistyczne

Impulsywność 
Jest przejawem zespołu hiperkinetycznego. Posiada swoje anatomiczne uwarunkowania w specyficznej budowie mózgowia pacjenta z ADHD. Impulsywność bądź też zaburzenia w obrębie funkcjonowania ośrodka hamowania mogą znaleźć wytłumaczenie w nieprawidłowej budowie płatów czołowych osób dotkniętych zespołem. 
Brzuszno-przyśrodkowa kora przedczołowa (vmPFC) kontroluje i hamuje zachowania społecznie nieakceptowalne (lokalizacja: pole Brodmana 10), a właśnie za przejawianie tego typu zachowań karane są dzieci z zespołem hiperkinetycznym. Podczas prawidłowego rozwoju dziecka lepszemu hamowaniu zachowań i supresji reakcji (tworzących część kontroli poznawczej) towarzyszą zmiany w mielinizacji, organizacji synaptycznej i funkcjonalnej aktywacji kory czołowej. Zmniejszona kontrola poznawcza charakterystyczna dla ADHD może być związana z opóźnieniem lub nieprawidłowym dojrzewaniem kory płatów czołowych i dróg (pętli) łączących je z jądrami podstawnymi. W drogach korowo-prążkowiowych znajdują się wypustki pochodzące z kory mózgu, docierające do jądra ogoniastego i wracające do kory przez gałkę bladą i wzgórze. Aktywność tych dróg jest modulowana przez zakończenia dopaminergiczne dochodzące do prążkowia z istoty czarnej [1].
Badania amerykańskich naukowców publikowane w 1990 i 1991 r. wykazały, iż grupa dzieci z ADHD miała nieco mniejsze struktury mózgowia w obszarze kory czołowej z prawej strony w porównaniu z grupą kontrolną dzieci zdrowych. Zakładając prawostronną lateralizację badanych dzieci, można stwierdzić, że zdiagnozowane jako mniejsze obszary kory czołowej są związane z najbardziej złożonymi procesami poznawczymi, takimi jak kontrolowanie popędów, planowanie, monitorowanie przebiegu zachowania i procesów poznawczych [2–4].
Również badania neuroobrazowe dzieci z ADHD dostarczyły interesujących obserwacji. Po serii badań za pomocą elektroencefalogramu (EEG) zauważono istotnie niższy poziom aktywności mózgu podczas wykonywania określonych czynności. Uzyskane wyniki dowodzą, iż aktywność elektryczna mózgu dzieci z zespołem hiperkinetycznym jest istotnie niższa od aktywności mózgu dzieci bez zespołu, szczególnie w obszarze czoła. Poddanie dzieci badaniom mającym na celu zdiagnozowanie przepływu krwi w strukturach mózgowych dowiodło, że u dzieci z ADHD występuje istotnie niższy przepływ krwi w obszarach czołowych, szczególnie w jądrze ogoniastym – strukturze kojarzeniowej, łączącej obszary frontalne mózgu z układem limbicznym. 
Jądro ogoniaste jest zbudowane z kilku włókien nerwowych, z których jedno to prążkowie, tak istotne w procesie hamowania zachowania i podtrzymywania uwagi. Układ limbiczny, z którym prążkowie jest połączone, odpowiada za tak ważne czynności, jak kontrola emocji, motywacja i pamięć. Przez te ścieżki i połączenia układ limbiczny w śródmózgowiu wysyła sygnały „do góry”, do obszarów kory czołowej, które po analizie w strukturach wyższych kory czołowej wracają do układu limbicznego, tym samym regulując i kontrolując zachowanie i emocje. Stąd wniosek, że obszar czołowy i przedczołowy mózgu (pola 9, 10, 11 Brodmana) to rejony szczególnie odpowiedzialne za procesy kognitywne człowieka. Zaburzenia związane z budową i przekazem impulsów w tych strukturach powodują u dziecka z zespołem hiperkinetycznym problemy zarówno adaptacyjne, jak i edukacyjne, wpływające na jego funkcjonowanie w środowisku szkolnym [1, 2].

POLECAMY

Deficyty uwagi 
Struktury mózgu działają na zasadzie połączeń i zwykle wszelkie czynności tego organu bądź występujące w obrębie jego struktur zaburzenia będą wpływać na równego rodzaju procesy. Kora czołowa, która odgrywa istotną rolę w kontroli, w przypadku dzieci z zespołem hiperkinetycznym wywołuje nadmierną impulsywność i jest przyczyną nieprawidłowego funkcjonowania i zaburzeń uwagi. 
Kora przedczołowa (pole 10 Brodmana) jest odpowiedzialna za ogniskowanie uwagi. U dzieci z zespołem hiperkinetycznym wykazuje ona deficyty w obrębie budowy anatomicznej, co w konsekwencji prowadzi do nieprawidłowego poziomu aktywności elektrycznej tej części mózgu. Badania wykazują, że u tych dzieci we wspomnianym wcześniej jądrze ogoniastym występuje mniejszy przepływ krwi, wpływa też ono ujemnie na pamięć proceduralną. 
Jądro ogoniaste, podobnie jak wzgórze, jest zlokalizowane w tzw. korze nowej (neocortex), która obok hipokampa, ciała migdałowatego i prążkowia ma istotny wpływ na procesy zapamiętywania oraz uwagi. 
Zaburzone funkcjonowanie i budowa obszarów w mózgu odpowiedzialnych za kontrolowanie uwagi u dzieci z zespołem nadpobudliwości przekładają się również na zaburzenie funkcjonowania różnych rodzajów pamięci. Z uwagi na specyfikę zespołu zaburzeniu ulegają te obszary kory mózgowej, które są odpowiedzialne za tzw. wyższe czynności mózgowe. Dysfunkcje lokalizują się w obszarach kory czołowej i przedczołowej, przed bruzdą centralną mózgu, która jest odpowiedzialna za procesy zapamiętywania, dekodowania śladów pamięciowych, sterowania złożonymi formami zachowania, pełni funkcje percepcyjne oraz kojarzeniowe. W obrębie zaburzonych struktur znajduje się również układ limbiczny, w dużej mierze odpowiedzialny za uczenie się oraz przenoszenie informacji z pamięci krótkotrwałej do długotrwałej. Zespół hiperkinetyczny oraz towarzyszący mu deficyt uwagi przekładają się w istotny sposób na nieprawidłowe funkcjonowanie innych sfer funkcjonowania dziecka [1].

Nadruchliwość
Przyczyną wszystkich zaburzeń w zespole hiperkinetycznym są kłopoty z hamowaniem reakcji. Obok nieprawidłowości w budowie oraz funkcji kory mózgowej osób z tym zespołem należy zwrócić uwagę na nieprawidłowości w zakresie funkcjonowania neuroprzekaźników. Do najważniejszych układów należą układy dopaminergiczny i noradrenergiczny. 
Według badań przeprowadzonych przez dr Volkow (2009) dopamina stanowi jeden z najważniejszych neuroprzekaźników biorących udział w etiologii zespołu hiperkinetycznego. Obszary neuroanatomiczne uczestniczące w chorobie to drogi korowo-prążkowiowe i drogi wzgórzowo-korowe, które zawierają dużo dopaminy. Na uwagę zasługują badania genetyki molekularnej wykrywające związek pomiędzy ADHD a genem receptora dla dopaminy D4 i genem transportera dopaminy (DAT1). Inne badania wskazują proces chorobowy genów odpowiedzialnych za inne szlaki przemiany dopaminy, takie jak receptor dla dopaminy D5 i proteiny synaptycznej (synaptosomal-associated protein – SNAP-25) uczestniczącej w uwalnianiu neuroprzekaźników. Deficyty te powodują zaburzenia w pracy dróg dopaminergicznych otrzymujących sygnały z innych obszarów mózgu przez układy noradrenergiczne i serotoninergiczne. Niskie stężenie dopaminy w prążkowiu powoduje trudności z nauką i pamięcią operacyjną. 
Brak równowagi w stałym wytwarzaniu noradrenaliny może zaburzać prawidłowe hamowanie neuronów miejsca sinawego (locus coeruleus), co się wiąże nie tylko z brakiem uwagi, ale również z zaburzeniami snu i niektórymi deficytami poznawczymi [1, 3–8].

Nadpobudliwość psychoruchowa a wiek dziecka

W przypadku większości dzieci z ADHD rodzice/opiekunowie zaczynają szukać pomocy wtedy, gdy ruchliwość i impulsywność dziecka uniemożliwiają mu naukę w szkole i normalne funkcjonowanie w życiu codziennym. 
W okresie wczesnego dzieciństwa obserwuje się cechy typowe dla zespołu nadpobudliwości: dużą drażliwość dziecka, problemy związane z zaburzeniami snu i łaknienia, częsty oraz głośny płacz i krzyk występujące bez wyraźnego powodu [9].
W wieku przedszkolnym najbardziej widoczna jest nadmierna aktywność ruchowa i emocjonalność dziecka. Problematyczne bywa również przyswajanie norm społecznych. Skrajna impulsywność dziecka może być przyczyną konfliktu z rówieśnikami. 
Dorothea M. Ross i Sheila A. Ross oraz Carolyn S. Hartsough i Nadine M. Lambert wymieniają następujące objawy sugerujące wystąpienie nadpobudliwości psychoruchowej u dzieci w wieku przedszkolnym z diagnozą ADHD:

  • ciągła nadaktywność ruchowa,
  • nieuczenie się na własnych błędach,
  • opóźniony albo przyspieszony rozwój mowy,
  • problemy ze snem (sen przerywany, krótki),
  • problemy z jedzeniem, łącznie z występowaniem wymiotów, lub nieprawidłowy odruch ssania,
  • dzieci nadpobudliwe nie lubią (według opinii rodziców), gdy są przytulane (ma to związek ze współistniejącą nadwrażliwością dotykową, ale nie z ADHD) [9, 10].

Warto podkreślić, że ADHD jest zaburzeniem szczególnie wyraźnie występującym w grupie dzieci w młodszym wieku szkolnym, kiedy ocenia się je jako: nieuważne, impulsywne, niecierpliwe i niespokojne. Nadpobudliwość prowadzi w konsekwencji do zaburzeń właściwie we wszystkich zasadniczych płaszczyznach funkcjonowania społecznego, tj. w rodzinie, w relacjach z rówieśnikami, w środowisku szkolnym. 

W młodszym wieku szkolnym można zaobserwować:

  • trudności w dostosowaniu się do wymagań szkolnych (zajęcia w pozycji siedzącej),
  • trudności w utrzymaniu uwagi przez całą lekcję,
  • nadmierną gadatliwość [11].


W okresie dojrzewania objawy utrzymują się u ponad dwóch trzecich osób, chociaż w części przypadków obserwuje się utrzymywanie objawów w okresie dorastania i w wieku dorosłym. Niesie to ze sobą problemy związane z nauką. Często edukacja tych osób jest na poziomie znacznie niższym od ich potencjalnych możliwości. Dorastający są mniej dojrzali od rówieśników, mają problemy w kontaktach społecznych z rówieśnikami, rodzicami i nauczycielami. 
Obecność zespołu nadpobudliwości psychoruchowej w okresie dojrzewania czy w życiu dorosłym grozi zwiększonym ryzykiem rozwinięcia się antyspołecznych zachowań, wejściem w konflikt z prawem, uzależnieniem od alkoholu i narkotyków, depresji, większym ryzykiem popełnienia samobójstwa [12].

Wybrane zaburzenia współwystępujące z ADHD 

ADHD łączy się z innymi behawioralnymi i emocjonalnymi zaburzeniami. Blisko 45% dzieci z ADHD ma dodatkowo przynajmniej jedno zaburzenie psychiczne. W rzeczywistości wiele z nich ma po dwa lub więcej dodatkowych zaburzeń [13, 14]. Badania przeprowadzone przez Russela A. Barkleya oceniające następstwa występowania zespołu nadpobudliwości z deficytem uwagi zwróciły uwagę na kwestię współzachorowalności. Zespół ten, jak podaje autor, jest związany z:

  • 10-krotnie większym niż w populacji ogólnej ryzykiem wystąpienia zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych,
  • pięciokrotnie większym ryzykiem wystąpienia depresji,
  • trzykrotnie większym ryzykiem wystąpienia zaburzeń lękowych [15].

Paul Cooper i Katherine Ideus wykazali nakładanie się symptomów zespołu ADHD na następujące problemy:

  • 60% dzieci z ADHD wykazuje zachowania obsesyjno-kompulsywne,
  • 50% wykazuje problemy emocjonalne,
  • 50% dzieci ma problemy z umiejętnościami społecznymi,
  • 45% wykazuje zaburzenia zachowania, często agresję wobec innych, destrukcyjne zachowanie, kłamliwość lub kradzieże, poważne naruszenie reguł współżycia społecznego,
  • 30% dzieci wykazuje klinicznie określone zaburzenia niepokoju,
  • 25% wykazuje zachowania antyspołeczne i dopuszcza się wykroczeń (przestępstw) [16].

Ponadto w tej grupie dzieci obserwuje się występowanie następujących problemów dydaktycznych:

  • 90% dzieci mało wydajnie pracuje w szkole, mało aktywnie uczestniczy w zajęciach szkolnych,
  • 20% ma kłopoty z czytaniem,
  • 60% ma poważne problemy z pisaniem,
  • 30% nie kończy szkoły [17].

Depresja a ADHD

Z uwagi na specyficzne społeczne konsekwencje wynikające z zaburzeń ADHD na szczególną uwagę zasługuje podjęcie tematu depresji u tej grupy osób. ADHD często towarzyszą niepokój i depresja. Pojawiają się one niezależnie lub mogą stanowić uboczny skutek choroby. Dzieci z zaburzeniami emocjonalnymi często mają nadmierne, nawet obsesyjne obawy związane z różnymi wydarzeniami, np. strach przed rozstaniem się z rodzicami. Stany depresyjne są przyczyną odczuwania przez nie złości, irytacji, smutku, a ich samoocena może być chwiejna [18].
Depresja częściej występuje u dorastającej młodzieży niż u dzieci, u których wskaźnik rozpowszechnienia wynosi 0,5–2,5%, natomiast u młodzieży waha się od 2 do 8%. Dość znaczący odsetek (10–17%) mają również zaburzenia: zachowania, lękowe i uwagi. W okresie przed adolescencją depresja równie często występuje u obu płci, natomiast w wieku dojrzewania jest częstsza u dziewcząt [18]. 
Manfred Döpfner twierdzi, że depresja u osoby z ADHD może się pojawić z kilku powodów, m.in.: 

  • jako skutek ciągłych porażek oraz braku zrozumienia i akceptacji ze strony otoczenia,
  • ze względu na właściwą osobom z ADHD nadmierną potrzebę, aby ciągle być czymś zajętym [19].

Rzeczywistość odbierana przez dziecko z ADHD jest oceniana jako monotonna i męcząca. W niektórych przypadkach smutek może dominować nad właściwymi dla ADHD nagłymi zmianami nastroju. 

Wybrane zagadnienia z programu MNRI®: Integracja odruchów dynamicznych i posturalnych

Symetryczny toniczny odruch szyi
Symetryczny toniczny odruch szyi (STOS) to zespół reakcji kończyn na zgięcie i wyprost głowy. W reakcji na zgięcie głowy zginają się kończyny górne, a prostują kończyny dolne. W sytuacji wyprostu głowy prostują się ręce, a zginają kończyny dolne. STOS pojawia się w 13. tygodniu życia płodowego, jest on również obecny i rozwija się po narodzinach dziecka. Odruch jest aktywny od szóstego miesiąca życia, a powinien zostać zintegrowany ok. 10 miesiąca życia (zdj. 1).
STOS aktywuje się w trzech pozycjach:

  • w leżeniu na brzuchu,
  • w siadzie klęcznym na piętach (tzw. pozycja Sfinksa),
  • w pozycji na czworakach.

STOS – faza zgięciowa (1)
Zgięcie głowy powoduje reakcję zgięciową kończyn górnych i wyprostną kończyn dolnych.
STOS – faza wyprostna (2), pozycja Sfinksa
Wyprost głowy powoduje wyprost kończyn górnych oraz zgięcie kończyn dolnych.
STOS – faza wyprostna w pozycji czworaczej (3)
Wyprost głowy powoduje wyprost kończyn górnych, kończyny dolne pozostają w zgięciu.
Wszystkie pozycje STOS łączy bardzo ważna reakcja wyprostna kręgosłupa. 

Odruch STOS spełnia wiele różnych funkcji. Pomaga w kształtowaniu linii ciała w płaszczyźnie horyzontalnej, wywołując przeciwstawne reakcje dolnych i górnych odcinków ciała. Dzięki temu bezpośrednio aktywizuje schemat innego odruchu – TOB (toniczny odruch błędnikowy), który powoduje zgięcie albo wyprost całego ciała. STOS tworzy również bazę dla stabilnej postawy, która przeciwstawia się sile ciążenia w pozycji leżenia na brzuchu (uniesionej na łokciach), oraz możliwości podniesienia ciężaru górnej części ciała w gotowości do podjęcia przemieszczania się na rękach i kolanach. Odruch STOS wspiera również mechanizm wyrównywania szyjnych i krzyżowych odcinków kręgosłupa, przygotowując kręgosłup dziecka do właściwego wyprostu (postawa ciała), który jest konieczny do funkcji chodzenia i stania. W związku z tym mówi się o pierwotnych i wtórnych krzywiznach kręgosłupa. 
Krzywizna pierwotna kształtuje się od czwartego tygodnia rozwoju wewnątrzpłodowego, formując ostatecznie łukowate wygięcie. Pierwsza krzywizna wtórna (lordoza szyjna) pojawia się w trzecim–czwartym miesiącu po urodzeniu, postępując równolegle z rozwojem odruchów prostujących oraz zdolności ogniskowania wzroku. Druga z wtórnych krzywizn kształtuje się między 12. a 18. miesiącem życia, kiedy następuje przejście od raczkowania na rękach i kolanach do samodzielnego chodzenia. Jest to czas formowania się lordozy lędźwiowej. Różnicowanie górnych i dolnych części ciała, pozycja czworacza oraz poruszanie się za pomocą wszystkich kończyn mogą wspierać rozwój wtórnej krzywizny, dlatego też kiedy dziecko uczy się stać obunóż, zachowując pozycję pionową, ma jedną pierwotną i dwie wtórne krzywizny kręgosłupa umożliwiające utrzymanie spionizowanej pozycji i wykonywanie zróżnicowanych ruchów [20–21].
Gdy uaktywnia się STOS, odgrywa on również funkcję pomocniczą w rozwoju akomodacji wzroku. Kiedy dziecko zaczyna czworakować na rękach i kolanach, jego głowa jest skierowana w dół, ramiona są zgięte, a jego oczy automatycznie wykonują ruch zbieżny, do koncentracji na obiektach znajdujących się w bliskiej odległości. Kiedy głowa i ramiona są wyprostowane, kończyny dolne są zgięte, a oczy dziecka wykonują ruch rozbieżny, przy czym wzrok kieruje się w dal. Odruch ten wspomaga kształtowanie się koordynacji między układami: przedsionkowym, proprioceptywnym i wzrokowym, co wpływa na umiejętność utrzymania równowagi [20–21].

Zdj. 1 Symetryczny toniczny odruch szyi

Negatywne skutki niezintegrowania STOS

Niezintegrowany symetryczny toniczny odruch szyi w pierwszej kolejności wpływa na postawę ciała. Położenie głowy wywiera ciągły wpływ na napięcie mięśni zarówno w górnych, jak i w dolnych partiach ciała. Kiedy głowa jest wychylona do przodu lub przechylona, ramiona zazwyczaj wyginają się do tyłu, a dolne partie ciała prostują się, co w konsekwencji powoduje przyjęcie postawy z głową wysuniętą do przodu i opadającymi ramionami, które przyjmują zaokrąglony kształt. W odniesieniu do postawy, jaką przybiera człowiek, decydujące jest położenie głowy, postawa zaś wpływa na sposób poruszania się. Utrzymująca się przez dłuższy okres nieprawidłowa postawa będzie mieć również wpływ na strukturę, szczególnie w przypadku rozwijającego się dziecka w okresach jego intensywnego wzrostu [20–21].
Niezintegrowany STOS wpłynie również na postawę, jaką dziecko przybiera podczas siedzenia (zaburzenia koordynacji górnej i dolnej części ciała). Siedząc przy biurku, w momencie przechylenia głowy w celu rozpoczęcia pisania ramiona dziecka automatycznie się zginają, utrudniając w ten sposób utrzymanie odpowiedniej kontroli postawy górnej części ciała. W procesie dojrzewania dzieci z niezintegrowanym STOS preferują odrabianie zadań domowych w pozycji leżącej na podłodze, niż siedząc na krześle. Pozyc...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy