Zastosowanie metody dr Svetlany Masgutovej u pacjentów z ADHD. Część 1.

Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi jest najczęściej występującym zaburzeniem neuro-motoryczno-behawioralnym w dzieciństwie i przeważnie powoduje znaczące problemy w funkcjonowaniu, objawiające się m.in. gorszymi wynikami w nauce oraz kłopotami w relacjach z rówieśnikami i z członkami rodziny. W wielu przypadkach towarzyszą temu niska samoocena, stany depresyjne i inne zmiany patologiczne, takie jak zachowania opozycyjno-buntownicze i lękowe oraz zaburzenia zachowania [1]. Zaburzenie to określa się również jako zaburzenia hiperkinetyczne. Termin ten jest nadal używany w obowiązującej Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (International Clasification of Diseases – ICD-10).

Mimo że ADHD jest jednostką chorobową opisywaną głównie na podstawie przypadków diagnozowanych wśród dzieci między 6. a 12. rokiem życia, to jednak może stanowić wyzwanie rozwojowe również u dzieci w wieku przedszkolnym, a nawet utrzymywać się u adolescentów i osób dorosłych. Zwykle wzmożona ruchliwość zmniejsza się wraz z upływem czasu, ale trudności z utrzymaniem uwagi i kontrolą impulsywności na ogół pozostają i są powodem wielu problemów w codziennym życiu [1].

Dane epidemiologiczne

Zespół hiperkinetyczny jest najczęstszym zaburzeniem psychomotorycznym, poznawczym, emocjonalnym i behawioralnym w dzieciństwie. Stanowi istotny problem z punktu widzenia klinicznego i społecznego, gdyż u dzieci, adolescentów i osób dorosłych towarzyszą mu zwykle inne zaburzenia i niepełnosprawność funkcjonalna.

Występujące różnice w zakresie kryteriów diagnostycznych powodują, iż opisywana jest różna chorobowość. Jeśli jednak do oceny danych epidemiologicznych użyje się kryteriów diagnostycznych opierających się na DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2013), to szacuje się, że chorobowość na świecie wynosi 5–12%.

Zaburzenie to najczęściej występuje u chłopców. Przybliżona częstość jego występowania w ogólnej populacji u chłopców wynosi 9,2%, a u dziewcząt 2,9% [3]. Trudności z utrzymaniem uwagi, jak również objawy lękowe i depresja, częściej występują u dziewcząt, natomiast u chłopców częściej występują problemy z zachowaniem. Objawy kłopotów wychowawczych najczęściej manifestują się już w okresie przedszkolnym, aby następnie w toku procesu socjalizacji delikatnie się wygaszać (w zależności od pierwotnego nasilenia zaburzenia). 

U dzieci w wieku przedszkolnym na ogół obserwuje się połączenie wzmożonej ruchliwości z problemami z koncentracją uwagi, podczas gdy u młodzieży dominują te ostatnie. U 60% dzieci ze zdiagnozowanym zespołem hiperkinetycznym pewne symptomy utrzymują się po osiągnięciu wieku dorosłego; ADHD stwierdza się u 4% populacji osób dorosłych [1–3, 10].

Etiologia zaburzenia

Badania wskazują, iż ryzyko rozwoju ADHD jest od czterech do ośmiu razy wyższe u krewnych pierwszego stopnia osób cierpiących na zespół hiperkinetyczny z deficytami uwagi w porównaniu z ogólną populacją. Wskazuje to na fakt, że na rozwój choroby mają wpływ czynniki genetyczne. Szacuje się, że dziedziczność waha się od 60 do 90%. Czynniki genetyczne mogą również wyjaśniać związek pomiędzy zespołem a współwystępującymi zaburzeniami, takimi jak zaburzenia zachowania, dysleksja i obniżony iloraz inteligencji. Zmiany w zakresie genów powodują nieprawidłowy rozwój sieci neuronalnej płatów czołowych, co prowadzi do zakłócenia koncentracji uwagi, procesów zapamiętywania i myślenia oraz kontroli zachowania [4]. 

Badania genetyki molekularnej rozwijają się bardzo dynamicznie od czasu wykrycia związku pomiędzy ADHD a genem receptora dla dopaminy D4 i genu transportera dopaminy (DAT1). Inne wyniki badań wskazują wyłącznie na proces chorobowy genów odpowiedzialnych za inne szlaki przemiany dopaminy, takie jak receptor dla dopaminy D5 i proteiny synaptycznej (synaptosomal associated protein – SNAP-25), uczestniczącej w uwalnianiu neuroprzekaźników. Równolegle w badaniach genetycznych wykryto pewne regiony chromosomów, w których mogą znajdować się geny podatności na zachorowanie na ADHD. Do tych regionów należą: 5p12, 6q12, 16pl3 i 17p11. Niektóre z tych miejsc mają związek z innymi zaburzeniami rozwojowymi, np. autyzmem bądź zespołem Downa [4, 5].

Z etiologicznego punktu widzenia ADHD można klasyfikować jako zaburzenie o podłożu genetycznym i nabytym. W przypadku podłoża genetycznego powodem może być niedobór dopaminy i innych czynników idiopatycznych. Nabyta postać ADHD może mieć natomiast związek z czynnikami prenatalnymi, okołoporodowymi lub poporodowymi czynnikami etiologicznymi [1, 4, 5].

Kryteria diagnostyczne ADHD według ICD-10 [6]

Rozpoznanie zaburzeń hiperkinetycznych do celów badawczych wymaga stwierdzenia wyraźnie nieprawidłowego nasilenia zaburzeń uwagi, nadmiernej aktywności i niepokoju, które wzmagają się w różnych sytuacjach i utrzymują w czasie, a które nie są spowodowane przez inne zaburzenia, takie jak autyzm i zaburzenia afektywne. 

Brak uwagi

Co najmniej sześć z następujących objawów braku uwagi utrzymywało się przez co najmniej sześć miesięcy w stopniu prowadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnym z poziomem rozwoju dziecka:

• Częste niezwracanie większej uwagi na szczegóły lub częste beztroskie błędy w pracy szkolnej, pracy domowej lub w innych czynnościach.
• Częste niepowodzenia w utrzymaniu uwagi na zadaniach lub czynnościach związanych z zabawą.
• Dziecko często wydaje się nie słyszeć, co zostało do niego powiedziane.
• Częste niepowodzenia w postępowaniu według instrukcji albo w kończeniu pracy szkolnej, w pomocy w domu lub obowiązkach w miejscu pracy (ale nie z powodu zachowania opozycyjnego ani niezrozumienia poleceń).
• Często upośledzona umiejętność organizowania zadań i aktywności.
• Częste unikanie lub silna niechęć do takich zadań jak praca domowa wymagająca wytrwałego wysiłku umysłowego.
• Częste gubienie rzeczy niezbędnych do niektórych zadań lub czynności, jak wyposażenie szkolne, ołówki, książki, zabawki lub narzędzia.
• Często łatwa odwracalność uwagi przez zewnętrzne bodźce.
• Częste zapominanie w toku codziennej aktywności.

Nadmierna aktywność

Co najmniej trzy z następujących objawów utrzymywały się przez co najmniej sześć miesięcy w stopniu prowadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnym z poziomem rozwoju:

• Często niespokojne poruszanie rękoma lub stopami albo wiercenie się na krześle.
• Opuszczanie siedzenia w klasie lub w innych sytuacjach, w których oczekiwane jest utrzymanie pozycji siedzącej.
• Nadmierne rozbieganie lub wtrącanie się w sytuacjach, w których jest to niewłaściwe (w wieku młodzieńczym lub u dorosłych może występować jedynie poczucie niepokoju).
• Często przesadna hałaśliwość w zabawie lub trudności zachowania spokoju w czasie wypoczynku.
• Przejawianie utrwalonych wzorców nadmiernej aktywności ruchowej, praktycznie niemodyfikowanych przez społeczny kontekst i oczekiwania.

Impulsywność

Co najmniej trzy z następujących objawów impulsywności utrzymywały się przez co najmniej sześć miesięcy w stopniu prowadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnym z poziomem rozwoju dziecka:

• Częste udzielanie odpowiedzi, zanim zostanie dokończone pytanie.
• Częsta nieumiejętność czekania w kolejce lub doczekania się swej rundy w grach lub innych sytuacjach grupowych.
• Częste przerywanie lub przeszkadzanie innym (np. wtrącanie się do rozmowy lub gier innych osób).
• Częste nadmierne wypowiadanie się, bez uwzględniania ograniczeń społecznych.

Początek zaburzenia

Nie później niż w wieku siedmiu lat.

Całościowość

Kryteria są spełnione w więcej niż jednej sytuacji, np. połączenie braku uwagi i nadaktywności występującej w szkole, w domu lub zarówno w szkole, jak i w innych okolicznościach, gdzie dzieci są obserwowane, takich jak klinika (potwierdzenie takiej sytuacyjnej rozpiętości zwykle będzie wymagało informacji z więcej niż jednego źródła; relacje rodziców na temat zachowania w klasie mogą okazać się niewystarczające).

Objawy G1-G3

Objawy te powodują istotne klinicznie cierpienie lub upośledzenie w zakresie funkcjonowania społecznego, szkolnego lub zawodowego.

Zaburzenie nie spełnia kryteriów całościowych

To znaczy zaburzeń rozwojowych, epizodu maniakalnego, epizodu depresyjnego ani zaburzeń lękowych [7].

Kryteria diagnostyczne ADHD według DSM-V

1. U osoby badanej występuje trwały wzór zaburzeń uwagi i/lub nadruchliwości – impulsywności, który zakłóca funkcjonowanie i rozwój.

Nieuwaga

Sześć (lub więcej) z następujących objawów musi się utrzymywać przez co najmniej sześć miesięcy w stopniu, który jest niezgodny z poziomem rozwoju oraz bezpośrednio negatywnie wpływa na życie społeczne i szkolne/zawodowe.

Uwaga: Objawy nie są spowodowane zachowaniami opozycyjno-buntowniczymi, wrogością lub niezrozumieniem zadania/instrukcji. W przypadku starszych nastolatków i dorosłych (w wieku 17 lat i starszych) wymagane jest wystąpienie co najmniej pięciu objawów.

• Osoba badana nie jest w stanie skoncentrować się na szczegółach podczas zajęć szkolnych, pracy lub w czasie wykonywania innych czynności (np. omija lub gubi dane, praca jest niedokładna).
• Ma trudności z utrzymaniem uwagi na zadaniach i grach (np. trudności z koncentracją na wykładzie, rozmowie lub długim czytaniu).
• Często wydaje się, że nie słucha tego, co się do niej mówi (nawet w przypadku braku jakichkolwiek widocznych rozpraszających bodźców).
• Nie jest w stanie wykonać następujących po sobie instrukcji lub skończyć wykonywanej pracy albo innych obowiązków (np. zaczyna zadanie, ale szybko traci koncentrację i zmienia aktywność).
• Często ma trudności z organizowaniem sobie pracy lub innych zajęć (np. trudności w zarządzaniu kilkoma zadaniami; trudności w utrzymywaniu rzeczy w porządku; bałagan, chaotyczna praca; słabe zarządzanie czasem, niedotrzymywanie terminów).
• Często unika, nie lubi lub nie chce angażować się w zadania, które wymagają dłuższego wysiłku umysłowego (np. nauka szkolna lub odrabianie prac domowych; u nastolatków i osób starszych sporządzanie raportów, wypełnianie formularzy, przeglądanie długich dokumentów).
• Często gubi rzeczy niezbędne do pracy lub innych zajęć (np. przybory szkolne, ołówki, książki, narzędzia, portfel, klucze, dokumenty, okulary, telefony komórkowe).
• Często łatwo rozprasza się pod wpływem zewnętrznych bodźców (u starszych nastolatków i dorosłych mogą występować niepowiązane myśli).
• Często zapomina o różnych codziennych sprawach (np. o robieniu porządków lub robieniu zakupów; u starszych nastolatków i dorosłych to zapominanie o oddzwonieniu, zapłaceniu rachunków, spotkaniu).

Nadruchliwość i impulsywność

Sześć (lub więcej) z następujących objawów musi się utrzymywać przez co najmniej sześć miesięcy w stopniu, który jest niezgodny z poziomem rozwoju oraz bezpośrednio negatywnie wpływa na życie społeczne i szkolne/zawodowe.

Nadruchliwość

• Osoba badana często ma nerwowe ruchy rąk lub stóp bądź nie jest w stanie usiedzieć w miejscu.
• Wstaje z miejsca w sytuacjach wymagających spokojnego siedzenia (np. opuszcza swoje miejsce w klasie, biurze lub innym miejscu pracy bądź w innych sytuacjach wymagających pozostawania na miejscu).
• Chodzi po pomieszczeniu lub wspina się na meble w sytuacjach, gdy jest to zachowanie niewłaściwe (UWAGA: u młodzieży i dorosłych może to być odczuwanie niepokoju).
• Często ma trudności ze spokojnym bawieniem się lub odpoczywaniem.
• Często jest w ruchu; „biega jak nakręcona” (np. nie jest w stanie usiedzieć lub czuje się nieswojo, będąc dłużej w restauracji, na spotkaniu itd.; przez innych może być postrzegana jako niespokojna, trudno za nią nadążyć).
• Często jest nadmiernie gadatliwa.

Impulsywność

• Wyrywa się z odpowiedzią, zanim pytanie zostanie do końca sformułowane (np. kończy zdanie za innych, nie potrafi zaczekać na swoją kolej w rozmowie).
• Często ma kłopoty z zaczekaniem na swoją kolej (np. podczas oczekiwania w kolejce).
• Często przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmowy lub zabawy; korzysta z cudzych rzeczy bez pytania lub pozwolenia; młodzież i dorośli mogą ingerować lub przejąć to, co robią inni).

2. Kilka objawów nieuważności lub nadruchliwości, impulsywności było obecnych przed 12. rokiem życia.

3. Kilka objawów nieuważności lub nadruchliwości, impulsywności występuje w dwóch sytuacjach lub więcej (np. w domu, szkole lub pracy, z przyjaciółmi lub krewnymi, w innych obszarach działania).

4. Istnieją wyraźne dowody, że objawy zakłócają lub obniżają jakość funkcjonowania społecznego, szkolnego lub zawodowego.

5. Objawy nie występują w przebiegu schizofrenii lub innych psychoz i nie można ich trafniej uznać za objawy innego zaburzenia psychicznego (np. zaburzeń nastroju, lękowych, dysocjacyjnych lub nieprawidłowej osobowości) [8].

Podtypy ADHD według klasyfikacji DSM-V

Do tej pory wyodrębniono trzy podtypy ADHD.

1. Podtyp z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi

Deficyty uwagi to istotna cecha diagnostyczna zespołu, występują u około 80% zdiagnozowanych dzieci. Uwaga jest istotnym elementem pamięci, szczególnie pamięci proceduralnej, niezbędnej do wykonania określonej czynności we wcześniej podany sposób. Uwaga w swej strukturze posiada również komponenty odpowiedzialne za funkcjonowanie dziecka, przytoczone cechy uwagi są u dziecka z ADHD w mniejszym lub większym zakresie zaburzone. Zaburzenia uwagi wskazują, iż dzieci z ADHD reagują na zdarzenia dziejące się dookoła nich, które nie są związane z ich pracą. Kiedy już się zdekoncentrują, są zdecydowanie mniej skłonne, by powrócić do pracy, którą wykonywały. 

Uczniowie z ADHD mają dwa powiązane z deficytem uwagi problemy, które mogą sprawiać, że wydają się jeszcze bardziej roztargnieni:

• prawdopodobnie szybciej się znudzą lub stracą zainteresowanie niż dzieci bez ADHD,
• wydają się przyciągani przez bardziej nagradzające, zabawne czy wzmacniające aspekty każdej sytuacji.

W związku z powyższym dzieci z zespołem hiperkinetycznym postrzegane są przez nauczycieli jako ciągle znudzone, które trudno zainteresować przedmiotem zajęć lub zadaniem. Mają one również kłopoty z wykonywaniem poleconych zadań, gdyż w większości przypadków wydają im się one mało atrakcyjne, a ewentualna nagroda za ich zrealizowanie jest poza zasięgiem ucznia.

2. Podtyp z przewagą nadruchliwości i nadmiernej impulsywności

Projekt badawczy z 1983 r. przeprowadzony przez dr Lindę Porrino i dr Judith Rapoport w Bethesda Barkley dowiódł, iż dzieci z zespołem hiperkinety...