Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

15 kwietnia 2019

NR 104 (Kwiecień 2019)

Zastosowanie sonoterapii we wspomaganiu gojenia ran odleżynowych. Opis przypadków

255

Przewlekle niegojące się rany stanowią istotny problem w praktyce klinicznej. Przedłużające się gojenie, trudne metody zaopatrywania ran oraz związane z ranami cierpienie chorych są dużym wyzwaniem dla współczesnej medycyny [1].

Obecnie poszukuje się nowych skutecznych metod wspomagających gojenie przewlekłych ran, w tym odleżyn. Jednymi z popularniejszych i coraz częściej stosowanych są metody medycyny fizykalnej: sonoterapia, elektroterapia, światłolecznictwo, laseroterapia i magnetoterapia [2]. 

Działanie biologiczne sonoterapii

Do głównych mechanizmów działania ultradźwięków o znaczeniu biologicznym należy mechanizm termiczny. Efekt termiczny jest zależny od absorpcji i rozpraszania energii ultradźwiękowej. Poza działaniem termicznym fala ultradźwiękowa wywołuje efekty nietermiczne, fizykochemiczne i mechaniczne [3, 4]. 
W procesie oddziaływania ultradźwięków z materią część energii zostaje zaabsorbowana i ulega przekształceniu w ciepło. Jest ono generowane szczególnie w tkankach o wysokim współczynniku absorpcji (kości, ścięgna, tkanka nerwowa, mięśnie) [5]. Megier-Humbert i wsp. [6] donoszą, że bodźce termiczne w sonoterapii stymulują wytwarzanie energii kinetycznej białek, lipidów i węglowodanów, co prowadzi do wzrostu przepuszczalności błony komórkowej. 

Do reakcji fizykochemicznych zachodzących pod wpływem ultradźwięków należy w szczególności utlenianie. Na skutek fali ultradźwiękowej zachodzą zmiany w strukturze koloidów tkankowych oraz następuje ich uwodnienie. Stopień nasilenia zmian fizykochemicznych w tkankach zależy przede wszystkim od natężenia. 
Działanie mechaniczne ultradźwięków spowodowane jest wahaniem ciśnień w przebiegu fali ultradźwiękowej [4]. Baker i wsp. [7] donoszą, że podłużna fala wywołuje w tkankach rytmiczne drgania cząsteczek. 

Skutkiem biologicznym reakcji fizykochemicznych, mechanicznych i termicznych jest m.in. działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne, zmniejszenie napięcia mięśni, rozszerzenie naczyń krwionośnych, przyspieszenie wchłaniania tkankowego, uwalnianie substancji histaminopodobnych [4]. Reakcje te mają korzystny wpływ na proces gojenia. 

Zastosowanie sonoterapii w leczeniu ran

Wpływ sonoterapii na proces gojenia ran został szeroko opisany w literaturze. Błaszczak i wsp. [8] donoszą, że fala ultradźwiękowa pozytywnie wpływa na tworzenie nowych naczyń krwionośnych. Z kolei Lv i wsp. [9] po zastosowaniu sonoterapii zaobserwowali wzrost proliferacji i zwiększenie żywotności komórek. Według Mostafy i wsp. [10] oraz Hilla i wsp. [11] użycie ultradźwięków w początkowej fazie gojenia może przyspieszyć ten proces. Zdaniem autorów sonoterapia zastosowana w fazie proliferacji stymuluje produkcję fibroblastów i nabłonka oraz przyspiesza syntezę kolagenu. 

Gałczyk i wsp. [2] podają, że w leczeniu owrzodzeń, ran i odleżyn ultradźwiękami wykorzystuje się częstotliwości od 1 do 3 MHz, a także niższe wartości częstotliwości w granicach od 22,5 do 25,35 i 40 kHz i gęstość mocy 0,5 W/cm2.

Z kolei Taradaj i wsp. [12] podają, że w leczeniu odleżyn falą ultradźwiękową zastosowanie znajduje metoda immersyjna. Można jej użyć w przypadku odleżyn umiejscowionych na kończynach. Do zabiegu wykorzystuje się plastikowe wiadro z wodą o temperaturze 34°C, w której zanurza się kończynę. Do zabiegu stosuje się głowicę o powierzchni 10 cm2 umieszczoną na statywie w odległości 2 cm od rany. Autorzy zalecają, by czas zabiegu dobrać do wielkości odleżyny. Rany mniejsze należy nadźwiękawiać przez 5 min, większe poddaje się dwóm zabiegom o podobnym czasie trwania. Zabiegi wykonuje się raz dziennie każdego dnia. 

Po analizie literatury z zakresu sonoterapii w leczeniu odleżyn można zaobserwować różnice w metodyce stosowanej przez badaczy. Najczęściej dotyczą one natężenia, częstotliwości i czasu terapii. Dlatego też w tabeli 1 zestawiono parametry sonoterapii w leczeniu odleżyn. 

Opis przypadków

Przypadek pierwszy stanowił 68-letni mężczyzna. W wywiadzie chorobowym stwierdzono zawał mózgu wywołany przez zator tętnic mózgu, afazję mieszaną oraz niedowład połowiczy prawostronny. Pacjent przyjmował kwas acetylosalicylowy (Polocard), lek blokujący receptory alfa- i beta-adrenergiczne (Avedol) oraz lek usprawniający metabolizm komórek nerwowych (Biotropil). Rana odleżynowa IV stopnia według skali Torrance’a była zlokalizowana na kości krzyżowej. Przyczyną powstania odleżyny było długotrwałe unieruchomienie spowodowane złym stanem ogólnym. Odleżyna występowała od 15 tygodni.

Przypadek drugi stanowił 80-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym i przebytym udarem mózgu. Pacjent leczony lekiem przeciwzakrzepowym (Fraxiparine) oraz doraźnie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (Ketonal). Podczas prowadzonych badań odstawiono leki przeciwbólowe. Rana odleżynowa IV stopnia według skali Torrance’a, zlokalizowana na krętarzu kości udowej, powstała wskutek długotrwałego unieruchomienia. Odleżyna występowała od dziewięciu tygodni.

Przypadek trzeci stanowił 76-letni mężczyzna. U pacjenta zdiagnozowano chorobę niedokrwienną serca oraz uogólniony proces miażdżycowy. Pacjent przyjmował opioidowy lek o działaniu przeciwbólowym (Poltram), leki moczopędne (Furosemid) oraz lek przeciwzakrzepowy (Fraxiparine). Podczas prowadzonych badań nie odstawiono leku przeciwbólowego. Rana odleżynowa III stopnia według skali Torrance’a była zlokalizowana na kości krzyżowej. Przyczyną powstania odleżyny był upadek i powstanie krwiaka na kości krzyżowej. Odleżyna występowała od czterech tygodni.

Przypadek czwarty stanowił 72-letni mężczyzna. U pacjenta zdiagnozowano miażdżycę uogólnioną, przewlekłą niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze oraz migotanie przedsionków. Leczony lekami przeciwzakrzepowymi (Fraxiparine) oraz lekami obniżającymi ciśnienie krwi (Losartan Pfizer). Pacjent nie zmieniał samodzielnie pozycji. Rana odleżynowa IV stopnia według skali Torrance’a, zlokalizowana na krętarzu kości udowej, powstała wskutek długotrwałego unieruchomienia. Odleżyna występowała od 12 tygodni.

Przypadek piąty stanowił 65-letni mężczyzna. Rana odleżynowa IV stopnia według skali Torrance’a była zlokalizowana na kości krzyżowej. U pacjenta zdiagnozowano przebyty udar niedokrwienny mózgu w 2015 oraz 2017 r., uogólniony proces miażdżycowy. Wynikiem przebytych udarów mózgu był niedowład połowiczy prawostronny. Pacjent był leczony neuroleptykami (Chlorprothixen Zentiva), kwasem acetylosalicylowym (Acard), leki przeciwbólowe podawano doraźnie (Ketonal). Podczas prowadzonych badań odstawiono leki przeciwbólowe. Przyczyną powstania odleżyny było długotrwałe unieruchomienie spowodowane złym stanem ogólnym. Odleżyna występowała od 16 tygodni.


 

Tabela 1. Badania nad skutecznością sonoterapii w leczeniu odleżyn
Autor Leczenie Efekty
Polak i wsp. 2016
[13]
  • Grupa 1.: klasyczne leczenie.
  • Grupa 2.: klasyczne leczenie + sonoterapia 1 MHz, 0,5 W/cm2, 20%, 1–3 min/cm2.
  • Terapia: pięć razy w tygodniu
  • Grupa 3.: klasyczne leczenie + elektrostymulacja wysokonapięciowa 154 μs, 100 pps, 100 V, 250 μC/s, 50 min dziennie.
  • Terapia: pięć razy w tygodniu.
Czas terapii: sześć tygodni.
Łącznie n = 77
  • Procentowe zmniejszenie powierzchni odleżyn było znacząco wyższe w grupie 2. (średnia ± odchylenie standardowe, 77,48 ± 11,59%, p = 0,024) i grupie 3. (76,19 ± 32,83%, p =0,030) w porównaniu do grupy 1. (48,97 ± 53,42%).
  • Brak istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami 2. i 3
Polak i wsp. 2014
[14]
  • Grupa 1.: klasyczne leczenie + sonoterapia (n = 20) 1 MHz, 0,5 W/cm2, wsp. wypełnienia 20%, 1–3 min/cm2, pięć razy w tygodniu.
  • Grupa 2.: klasyczne leczenie (n = 22).
Czas terapii: sześć tygodni lub do pełnej epitelizacji
  • Zmniejszenie powierzchni odleżyn w grupie 1., średnio 68,80 37,23%, w porównaniu z grupą 2. – 37,24 ± 57,84%, p = 0,047.
  • Średnie tygodniowe zmiany powierzchni ran były większe w grupie 1. niż w grupie 2., ale tylko w przypadku odleżyn II stopnia (3,09 ± 2,93 cm2 na tydzień i 1,08 ± 1,43 cm2 na tydzień, p = 0,045).
  • W grupie 1. przewaga odleżyn II stopnia zmniejszyła się o co najmniej 50% (11 z 14 = 78,57%) w porównaniu do grupy 2. (7 z 18 = 38,89%) (p = 0,035).
  • W grupie 1. 7 z 14 (50%) odleżyn II stopnia zostało zagojonych, 4 z 7 (42,86%) odleżyn III stopnia zmniejszyło się o co najmniej 50%, a 1 z 7 (14,29%) odleżyn III stopnia zostało zagojonych.
  • W grupie 2. 3 z 18 (16,67%) odleżyn II stopnia zagojono, 3 z 5 (60%) odleżyn III stopnia zmniejszyło się o co najmniej 50%, żadna z pięciu ran III stopnia (0%) się nie zagoiła (odpowiednio p = 0,062, p = 0,999, p = 0,999)
Polak i wsp. 2012
[15]
  • Grupa 1. (n = 12): leczenie klasyczne + sonoterapia 0,5 M/cm², 1 MHz, 20% wypełnienia, 1 min/cm².
  • Zabiegi wykonywano pięć razy w tygodniu.
  • Grupa 2. (n = 12): klasyczne leczenie.
Czas terapii: sześć tygodni
  • W obu grupach zaobserwowano istotne statystycznie zmniejszenie pola powierzchni, obwodu i wymiarów liniowych ran.
  • W grupie 1. zaobserwowano lepsze wyniki leczenia.
  • Procentowe wskaźniki gojenia odleżyn (pole powierzchni, długość, szerokość, obwód) wynosiły odpowiednio w grupie 1.: 85,23%, 78,21%, 74,78% i 80,23%, w grupie 2.: 84,11%, 74,98%, 73,54% i 79,01%
Selkowitz i wsp.
2002 [16]
  • Okres 1.: standardowe leczenie przez tydzień.
  • Okres 2.: standardowe leczenie + sonoterapia o niskiej częstotliwości (tydzień), 3 MHz, 0,3 W/cm2, 20%, 5 cm2, 4 min, pięć razy w tygodniu przez dwa tygodnie.
  • Okres 3.: standardowe leczenie + sonoterapia o niskiej częstotliwości placebo (tydzień), pięć razy w tygodniu przez dwa tygodnie.
Czas badań: pięć tygodni, dwa tygodnie sonoterapia, n = 1
  • W okresie 2. (sonoterapia) gojenie rany było wolniejszeo 33,1% w stosunku do okresu 1. (obserwacja), a w okresie3. (placebo) o 62,9% wolniejsze w porównaniu do okresu 2.(sonoterapia); gojenie rany nastąpiło o 75,2% wolniej podczasplacebo w stosunku do okresu obserwacji


 

Zdj. 1. Zastosowanie programu AutoCad do obliczeń pól powierzchni i wymiarów liniowych



Przed przystąpieniem do leczenia i ostatniego dnia leczenia uczestnicy badania określili poziom odczuwanego bólu numeryczną skalą bólu (NRS – Numeric Rating Scale). Odleżyny poddano obserwacji i określono fazę gojenia ubytku – oceniono stan skóry otaczającej ranę, obecność i rodzaj wysięku oraz obecność nieprzyjemnego zapachu z rany. 

Podczas badań prowadzono profilaktykę przeciwodleżynową obejmującą zmianę pozycji. Łóżka były wyposażone w materace przeciwodleżynowe. Wszyscy pacjenci byli poddani klasycznemu leczeniu miejscowemu ran. Rany przemywano środkiem antyseptycznym i stosowano opatrunki hydrokoloidowe.

Zastosowane leczenie

U pacjenta pierwszego zastosowano sonoterapię w postaci placebo. U pacjentów drugiego, trzeciego, czwartego i piątego zastosowano dwutygodniową terapię ultradźwiękami. W sumie wykonano 10 zabiegów z dwudniową przerwą po piątym zabiegu. 

U trzeciego pacjenta poza sonoterapią zastosowano dodatkowo laseroterapię. Odleżynę naświetlano metodą bezkontaktową (skaner). Do zabiegu zastosowano laser impulsowy półprzewodnikowy o długości fali 904 nm, mocy 30 mW, częstotliwości impulsów 644 Hz. Podczas zabiegu zastosowano technikę przemiatania bezkontaktowego z odległości ok. 0,5 cm od rany, czas jednorazowej aplikacji wynosił 10 min.

U czwartego pacjenta poza sonoterapią zastosowano dodatkowo elektrostymulację wysokonapięciową. Do elektroterapii zastosowano dwie elektrody cynowe. Zostały one umieszczone na sterylnych gazach opatrunkowych. Zastosowano metodę stymulacji katodowej – katodę ułożono na ranie, anodę dystalnie. Do zabiegu elektroterapii wysokonapięciowej zastosowano impuls monofazowy, generowano prąd o parametrach 100 Hz, 100 µs, 100 V. Czas pojedynczej stymulacji wynosił 40 min. 

U piątego pacjenta poza sonoterapią zastosowano dodatkowo terapię mikroprądami. Do elektroterapii zastosowano dwie elektrody cynowe. Zostały one umieszczone na sterylnych gazach opatrunkowych powyżej i poniżej odleżyny. W trakcie jednego zabiegu mikroprąd był generowany w dwóch fazach. W pierwszej fazie zastosowano impuls bipolarny o czasie trwania 1 ms, częstotliwości 250 Hz oraz natężeniu 500 µA. W drugiej fazie zastosowano impuls bipolarny, czas trwania impulsu wynosił 100 ms, częstotliwość 1 Hz, natężenie 30 µA. Prąd generowany w pierwszej fazie miał działanie przeciwbólowe, w drugiej – wspomagające gojenie. Łączny czas zabiegu wynosił 40 min – 20 min w fazie pierwszej i 20 min w fazie drugiej. Zabiegi elektroterapii...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy