Zespoły bólowe kręgosłupa pochodzenia biomechanicznego — wprowadzenie do metody biomechanicznego diagnozowania i terapii

Początki klasyfikacji zespołów bólowych kręgosłupa i określenie wytycznych 

W 1976 r. w pierwszym wydaniu czasopisma „Spine” jeden z czołowych ekspertów w zakresie zespołów bólowych kręgosłupa, dr Alf Nachemson, stwierdził: U przeważającej większości pacjentów cierpiących z powodu zespołu bólowego dolnego odcinka kręgosłupa nie można postawić diagnozy ani określić przyczyny występowania tych objawów [1]. 10 lat później grupa operacyjna Qubeck Task Force (QTF) ds. Przeciążeniowych Zaburzeń Kręgosłupa po dokonaniu pierwszego w historii usystematyzowanego przeglądu literatury stwierdziła: Istnieje taka różnorodność diagnostyczna, że pierwszy krok, którym jest diagnostyka, zwykle powoduje pomyłki, które następnie pociągają za sobą złą w konsekwencjach decyzję. Podstawowa diagnoza jest fundamentalną przyczyną błędu (…), a stając wobec niepewności, klinicyści zaczynają wykazywać się inwencją [2]. 

W 2004 r. ogłoszono międzynarodowe (europejskie) wytyczne kliniczne w sprawie diagnozowania i klasyfikacji zespołów bólowych kręgosłupa. Dokonała tego Grupa Robocza B13: European Cooperation in The Field of Scientific and Technical Research (COST), w skład której weszło ok. 60 autorytetów z dziedzin: rehabilitacji, fizykoterapii, neurologii, neurochirurgii, ortopedii, reumatologii, chiropraktyki i osteopatii (www.backpaineurope.org). Ustalono podział zespołów bólowych kręgosłupa, określonych mianem triady diagnostycznej: 

• pierwszą grupę stanowili pacjenci, u których należało podejrzewać lub rozpoznawać poważne patologie, co zostało określone na podstawie czerwonych flag (złamania, infekcje, zespół ogona końskiego, nowotwory oraz patologie narządów wewnętrznych objawiające się bólem przeniesionym do kręgosłupa), 
• do drugiej grupy zakwalifikowano pacjentów cierpiących z powodu zespołów korzeniowych ze współistniejącymi lub niewystępującymi deficytami neurologicznymi powodowanymi przepukliną krążka międzykręgowego, 
• trzecią grupę utworzyli pacjenci mający „zwykły ból kręgosłupa”, bez podejrzeń poważnej patologii ani też diagnostyczno-klinicznych dowodów na istnienie przepukliny jądra miażdżystego, niekwalifikujący się do pierwszych dwóch grup.
   

Międzynarodowej akceptacji triady diagnostycznej dokonano na podstawie wcześniej uznawanych wytycznych międzynarodowych opartych na tym samym sposobie zaszeregowania zespołów bólowych kręgosłupa [3]. Jednocześnie Grupa Robocza B13 (COST) sama potwierdziła, że istnieje niewiele dowodów naukowych uzasadniających triadę diagnostyczną. Ustalono istnienie dowodów na poziomie D – a istnienie dowodów naukowych na poziomie D określono jako brak badań naukowych.

Wielu badaczy zauważa, że nie do końca jest zrozumiałe, dlaczego system klasyfikacji zespołów bólowych kręgosłupa, co do którego określono poziom D dowodów naukowych, został zaakceptowany przez gremium międzynarodowe. Wynika bowiem z niego, że u 85% sklasyfikowanych chorych nie można określić diagnozy ani stwierdzić, co ich boli ani dlaczego boli – stąd określanie tej klasyfikacji schematem diagnostycznym do dziś budzi wątpliwości. 

Niektórzy naukowcy zasugerowali dla tego systemu klasyfikacji inną nazwę – Klasyfikacja Czarnej Skrzynki [4] – która nadal jest dość powszechnie używana w piśmiennictwie. 

Ustalenia Europejskiej Grupy Roboczej B13, mimo iż krytykowane [5], są aktualne do dzisiaj. Taki system klasyfikacji w praktyce powoduje jednak, iż niezwykle rzadko spotyka się lekarza, który większości swoich pacjentów z zespołem bólowym kręgosłupa potrafiłby powiedzieć: „Nie wiem, co powoduje pani/pana ból” lub: „Cierpi pani/pan z powodu niespecyficznego zespołu bólowego kręgosłupa, co oznacza, że nie wiem, dlaczego panią/pana boli”.

Naturalny przebieg choroby w dyskopochodnych zespołach bólowych kręgosłupa 

Naturalny przebieg choroby obrazuje złożoność objawów i ich komplikacji, jakie pojawiają się w każdej chorobie, gdy nie jest ona leczona. Przy zrozumieniu przebiegu choroby możliwe staje się określenie jej ciężkości i przewidywanie skutków braku jej leczenia, a to w zasadniczy sposób pomaga w podejmowaniu decyzji diagnostycznych i leczniczych. Wiele prac naukowych, w tym pięcioletnie prospektywne badania populacyjne, doprowadziło do wniosku, że zespół bólowy kręgosłupa nie powinien być uważany za dolegliwość przejściową, ponieważ nie jest to przypadłość w pełni samoograniczająca się, ale przebiega jako przejściowe ataki (epizody) z okresowymi remisjami [6]. 

Definicję epizodu bólowego ustaliła Międzynarodowa Grupa Wielodyscyplinarna B13. Epizod zespołu bólowego kręgosłupa jest okresem bólu trwającym ponad 24 godziny, z poprzedzającym i następującym przynajmniej jednomiesięcznym okresem bez odczuwania bólu w tym odcinku. 

Charakterystyczną cechą zespołów bólowych kręgosłupa jest to, że występują jako epizody nawrotowe. Nawrotów doznaje aż 75% pacjentów, którzy przebyli pierwszy epizod bólowy [7–9]. W badaniu oceniającym wpływ zespołów bólowych kręgosłupa na aktywność zawodową wykazano, że okres przebywania na zwolnieniu lekarskim wydłuża się wraz z kolejnym epizodem [10]. 

Dowody, iż każdy kolejny epizod zespołu bólowego kręgosłupa progresywnie się pogłębia, przedstawili w swojej pracy już pod koniec XX w. badacze Croft i K...