Zespoły otępienne i choroba Alzheimera a fizjoterapia

Wielkie problemy geriatryczne to stany wieloprzyczynowe, przewlekłe, trudne do leczenia, przyczyniają się do stopniowej utraty niezależności u osób starszych. Charakterystyka zespołów otępiennych Otępienie (demencja) jest to wtórna utrata zdolności intelektualnych wynikająca z upośledzenia wyższych funkcji ośrodkowego układu nerwowego z głównymi objawami w postaci deficytów kognitywnych. W zespole otępiennym zaburzone są wyższe funkcje korowe, takie jak:

• pamięć,
• myślenie,
• orientacja,
• rozumienie,
• liczenie,
• zdolność uczenia się,
• zdolność osądu,
• świadomość.

W zespole objawów otępiennych oprócz deficytów poznawczych, neurologicznych na szczególną uwagę zasługują zaburzenia psychopatologiczne i behawioralne dotyczące symptomów zachowania się, zmian osobowości i nastroju. W zależności od nasilenia procesu chorobowego wyróżnia się trzy fazy otępienia:

• łagodne,
• umiarkowane,
• ciężkie.

Ze względu na przyczynę rozróżnia się dwa rodzaje otępienia: pierwotne i wtórne. Przyczynami otępień pierwotnych są:

• choroba Alzheimera,
• choroba Picka,
• otępienie z ciałami Lewy’ego,
• otępienie czołowo-skroniowe,
• choroba Parkinsona.

Do grupy otępień wtórnych zalicza się:

• otępienie naczyniowe,
• urazy głowy (encefalopatia pourazowa),
• guzy wewnątrzczaszkowe, nowotwory,
• krwiaki podtwardówkowe,
• wodogłowie normotensyjne.

Z innych przyczyn otępienia należy wymienić:

• zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne (niedoczynność lub nadczynność tarczycy, zburzenia elektrolitowe),
• zespoły z niedoboru witamin, głównie B6, B12, PP.
• zakażenia w przebiegu zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (human immunodeficiency virus – HIV), kiły, choroby Creutzfelda-Jakoba,
• zatrucia alkoholem, aluminium, metalami ciężkimi bądź lekami z grupy uspokajających, antydepresyjnych czy barbituranów.

Do oceny stopnia upośledzenia funkcji społecznych pomocne są skale klinimetryczne:

• skala ADL (Activities of Daily Living) – mierząca sprawność w zakresie codziennej aktywności,
• skala PADL (Physical Activities of Daily Living) – kontrolująca zdolności wykonywania czynności samoobsługi,
• skala IADL (Instrumental Activities of Daily Living) – sprawdzająca gotowość do wypełniania czynności złożonych niezbędnych do samodzielnej egzystencji.

Warunkiem rozpoznania demencji jest pogorszenie w wyniku zaburzeń poznawczych funkcjonowania społecznego, zawodowego i aktywności życia codziennego. Utrzymywanie się lub narastanie objawów przez co najmniej 6 miesięcy jest istotnym kryterium rozpoznania otępienia. Oprócz badania neurologicznego konieczne jest badanie psychiatryczne. W celach diagnostycznych pomocne też są testy psychometryczne, np.:

• test MMSE (Mini-Mental State Examination) – wykorzystywany u osób, u których podejrzewa się proces otępienny jako narzędzie przesiewowe do oceny stanu psychicznego,
• test rysowania zegara – do oceny zaburzeń procesów wzrokowo-przestrzennych,
• test Stroopa – test kolorów, do oceny werbalnej pamięci operacyjnej, 
• test fluencji – do oceny problemów z wysławianiem się, płynnością mowy,
• test ischemiczny Hachinskiego – różnicujący postacie otępienia (naczyniopochodne, mieszane, alzheimerowskie).

Postępowanie terapeutyczne u osób z demencją sprowadza się do:

1. Postępowania farmakologicznego, tj. leczenia przyczynowego (środki poprawiające ukrwienie mózgu, antyoksydanty, statyny) i objawowego (neuroleptyki, antydepresanty).
2. Postępowania niefarmakologicznego (trening pamięci, psychoedukacja, fizjoterapia).
3. Porad i wsparcia chorego i rodziny – zwłaszcza w ostatniej fazie otępienia ciężkiego (grupy wsparcia, pielęgnowanie chorych leżących, popularyzacja i propagowanie wiedzy o zaburzeniach poznawczych występujących u osób w wieku podeszłym).

Postępowanie fizjoterapeutyczne

Postępowanie fizjoterapeutyczne zajmuje szczególne miejsce w terapii i opiece osób z demencją, zwłaszcza w fazie otępienia łagodnego i umiarkowanego. Spowalnia procesy destrukcyjne w ośrodkowym układzie nerwowym, podtrzymuje sprawność fizyczną, a co najistotniejsze – redukuje zaburzenia psychopatologiczne i behawioralne, co wyraża się poprzez poprawę nastroju, znosi drażliwość, agresję, zaburzenia snu, zaburzenia zachowania etc.

Ćwiczenia fizyczne zmniejszają zawartość miażdżycogennych lipidów krwi: trójglicerydów, lipoprotein o małej gęstości (low density lipoprotein – LDL), zwiększają stężenie lipoprotein o dużej gęstości (high density lipoprotein – HDL) ochronnie wpływających na naczynia, poprawiają krążenie mózgowe oraz obniżają poziom glikemii. Kinezyterapia w zespołach otępiennych ma działanie hipotensyjne oraz zwiększa stężenie wewnątrzmózgowych endorfin odpowiedzialnych za nastrój i łagodzenie doznań bólowych. Gimnastyka wpływa ożywczo na siły witalne, działa mobilizująco i dyscyplinująco. Jest realnym sprawdzianem wydolności psychofizycznej organizmu. W prowadzeniu ćwiczeń z osobami z zespołem otępiennym powinno się zwracać uwagę na dokładność i precyzyjność wykonywanych ruchów. Większy nacisk kładzie się na płynność i miękkość ruchów, na koordynację i wolniejszą reakcję przystosowawczą do nowych warunków, co należy uwzględnić w doborze konspektu ćwiczebnego. Ćwiczenia fizyczne, zwłaszcza z grupy równoważnych, koordynacyjnych, manipulacyjnych, mają za zadanie zmniejszyć niezaradność i niezgrabność oraz mają poprawić złą postawę i niepewność w poruszaniu się osób z demencją. Ćwiczenia grupowe powinny być prowadzone w niewielkich zespołach 6–8-osobowych tak, aby instruktor łatwiej mógł pomagać i korygować ćwiczących. Wykonywane ćwiczenia nie mogą wywoływać bólu, a intensywność ich wykonywania powinna być dostosowana do wydolności fizycznej ćwiczących. Zalecany czas ćwiczeń – ze względu na szybką męczliwość i krótki czas koncentracji uwagi – to 15–30 minut, nie częściej niż 3 razy w tygodniu. Regularnie prowadzony program ćwiczeń należy rozpocząć od 3–5 powtórzeń każdego ćwiczenia, zwiększając stopniowo liczbę powtórzeń do 8–10. Zajęcia dobrze jest prowadzić z użyciem podkładu muzycznego, uatrakcyjnieniem będzie także użycie drobnych przyborów w postaci piłeczek, woreczków, maczug, lasek, grzechotek etc. Nie należy zapominać o ćwiczeniach oddechowych, rozluźniających, koordynacyjnych, rytmicznych z muzyką, takich jak marsze, chodzenie po torze przeszkód, po schodach, ćwiczeniach równoważnych, ćwiczeniach wolnych z przyborami, wykonywanie ruchów dowolnych mimicznych z wykorzystaniem lustra, wymawiane spółgłosek i samogłosek, co ma na celu poprawę wysławiania się i płynności mowy. Elementy gier ruchowych oraz choreoterapii też będą uatrakcyjniać i ożywiać zajęcia w zespołach.

Oprócz usprawniania ruchowego zaleca się rehabilitację psychomotoryczną z użyciem urządzeń wywołujących bodźce świetlne, stymulujące reakcje ruchowe osoby ćwiczącej, ćwiczące refleks oraz reakcje odruchowe. Nie należy zapominać o treningu umysłowym, o treningu pamięci, o psychoedukacji, jak też budzeniu licznych zainteresowań różnymi formami aktywności intelektualnej. Takie czynności umysłowe, jak rozwiązywanie szarad, krzyżówek, gra w szachy, gra w brydża, gra na instrumentach muzycznych, nauka języków obcych itp. połączone z ergoterapią, np. pracą na działce, w ogródku, rozwijanie i pielęgnowanie różnego rodzaju hobby stanowi profilaktykę antydementywną. Daje się tu zauważyć interaktywny wpływ zarówno czynności ruchowych (aferentny napływ bodźców obwodowych do ośrodkowego układu nerwowego), jak i umysłowych (dyrektywna, sterująca rola ośrodkowego układu nerwowego) na stan i funkcje orga...