Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

26 maja 2021

NR 126 (Maj 2021)

Złamanie kości łódeczkowatej – postępowanie rehabilitacyjne

105

Podczas codziennej aktywności ruchowej często dochodzi do różnego rodzaju wypadków. Zwłaszcza kończyny górne ze względu na swoją budowę są podatne na liczne urazy. Do najczęstszych zalicza się m.in. złamania kostne. Dochodzi do nich zazwyczaj podczas urazu bezpośredniego, np. w wyniku wypadku komunikacyjnego lub podczas upadku na wyciągniętą rękę. Ich efektem jest znaczne ograniczenie wykonywania czynności codziennych. Proces leczenia i kompleksowego usprawniania po złamaniach, zwłaszcza w okolicy stawu nadgarstkowego, jest skomplikowany ze względu na zaawansowaną budowę anatomiczną. W tego rodzaju urazach bardzo efektywne jest szybkie wprowadzenie procesu usprawniania. Fizjoterapia powinna być prowadzona przez doświadczony zespół fizjoterapeutów lub rehabilitantów, pod szczególną kontrolą lekarza ortopedy.

Budowa anatomiczna nadgarstka

Na ręce, w skład której wchodzi zwykle 27 kości, odróżnia się trzy odcinki:

POLECAMY

  • nadgarstek,
  • śródręcze,
  • palce.

Nadgarstek składa się z ośmiu kości ułożonych w dwa szeregi po cztery kości, jeden bliższy i jeden dalszy. W skład szeregu bliższego, licząc od kości promieniowej do łokciowej, wchodzą:

  • kość łódeczkowata – jest największą kością szeregu bliższego. Nazwę otrzymała w związku ze swym względnym podobieństwem do miniatury łodzi. Powierzchnia bliższa jest wypukła, gładka i łączy się stawowo z dalszym końcem kości promieniowej. Powierzchnia dalsza, również gładka i wypukła, łączy się stawowo z kością czworoboczną większą oraz czworoboczną mniejszą. Powierzchnia łokciowa w swym mniejszym, sierpowatym odcinku górnym łączy się stawowo z kością księżycowatą, w swym większym, wklęsłym odcinku dolnym – z kością główkowatą. Powierzchnia promieniowa jest chropowata i wąska; do niej przyczepia się więzadło poboczne promieniowe nadgarstka. Na powierzchni grzbietowej znajduje się wąski, chropowaty rowek, do którego przyczepiają się więzadła. Powierzchnia dłoniowa jest u góry wklęsła, u dołu i bocznie wypukła; wytwarza tu guzek kości łódeczkowatej, do którego przyczepiają się troczek zginaczy i odwodziciel krótki kciuka. Kość łódeczkowata łączy się stawowo z pięcioma kośćmi:
  • od góry z kością promieniową, 
  • od dołu z kością czworoboczną większą i mniejszą,
  • od strony łokciowej z kością księżycowatą i główkowatą [1];
  • kość księżycowata,
  • kość trójgraniasta,
  • kość grochowata.

Szereg dalszy nadgarstka, licząc w tym samym porządku, stanowią kości:

  • czworoboczna większa,
  • czworoboczna mniejsza,
  • główkowata,
  • haczykowata.
     

R e k l a m a


Wszystkie kości nadgarstka są kośćmi krótkimi i na każdej z nich – z wyjątkiem kości grochowatej – wyróżnia się sześć powierzchni: bliższą, dalszą, przyśrodkową, boczną, dłoniową i grzbietową. W powierzchnie stawowe są zaopatrzone te kości, które są zwrócone do kości sąsiednich. Pozostałe powierzchnie są nierówne i stanowią pola przyczepów więzadeł. 
Kości nadgarstka w całości układają się w taki sposób, że tworzą łuk wypukłością zwrócony w kierunku grzbietu ręki. W wyniku tego po stronie dłoniowej powstaje bruzda nadgarstka. Jest ona pogłębiona dwiema wyniosłościami: wzdłuż brzegu bocznego nadgarstka przebiega wzniosłość boczna, czyli promieniowa, utworzona przez guzek kości łódeczkowatej i guzek kości czworobocznej większej, natomiast wyniosłość przyśrodkową, czyli łokciową, tworzą kość grochowata i haczyk kości haczykowatej. Do obu tych wyniosłości umocowuje się poprzecznie biegnące więzadło zwane troczkiem zginaczy, które zamyka bruzdę nadgarstka w kanał nadgarstka. Przez kanał nadgarstka przebiegają ścięgna mięśni zginaczy palców, nerwy i naczynia krwionośne [2].

Kościec nadgarstka jako całość

Rozpatrywany w swej całości nadgarstek ma kształt mniej więcej czworokątny; jego wymiary poprzeczne są znacznie większe od wymiarów pionowych. 
Szereg bliższy kości nadgarstka ma u góry jajowatą, silnie wypukłą powierzchnię stawową, utworzoną głównie przez kości łódeczkowatą i księżycowatą, w mniejszym stopniu przez kość trójgraniastą. Kość łódeczkowata i część promieniowa kości księżycowatej łączą się z powierzchnią stawową nadgarstkową kości promieniowej; część łokciowa kości księżycowatej i kość trójgraniasta – z krążkiem stawowym stawu promieniowo-nadgarstkowego, położonym między nimi a głową kości łokciowej. Kość grochowata nie łączy się ani z kośćmi przedramienia, ani z szeregiem dalszym kości nadgarstka, tylko z powierzchnią dłoniową kości trójgraniastej. Od dołu szereg bliższy jest ograniczony wyraźnie esowato zakrzywioną powierzchnią; jej część promieniowa, utworzona przez część kości łódeczkowatej, jest silnie wypukła i występuje znacznie ku dołowi; część łokciowa, utworzona przez kość łódeczkowatą, księżycowatą i trójgraniastą, wytwarza wyraźnie ku górze wpuklone wgłębienie. 
Szereg dalszy kości nadgarstka ma u góry silnie zakrzywioną powierzchnię, będącą na ogół odciskiem powierzchni dolnej szeregu bliższego. Część promieniowa szeregu dalszego, utworzona przez kości czworoboczne większą i mniejszą, jest wklęsła, część łokciowa, utworzona przez kość łódkowatą i haczykowatą, jest bardzo ku górze wypukła. Dolne ograniczenie szeregu dalszego wytwarza powierzchnię nierówną, falistą, do której przylegają kości śródręcza. Najbardziej promieniowo znajduje się powierzchnia siodełkowata kości czworobocznej większej dla pierwszej kości śródręcza; następnie druga powierzchnia – kości czworobocznej mniejszej – łączy się z drugą kością śródręcza, która poza tym przylega do kości czworobocznej większej i główkowatej. Trzecia z kolei powierzchnia – kości główkowatej – łączy się z trzecią kością śródręcza. Wreszcie odpowiednie powierzchnie kości haczykowatej, najbardziej łokciowo położonej, przylegają do czwartej i piątej kości śródręcza; czwarta kość śródręcza poza tym przylega również do kości główkowatej. 
Po stronie grzbietowej nadgarstek jest wypukły i pokryty ścięgnami prostowników ręki. Powierzchnia dłoniowa jest wklęsła i wytwarza bruzdę nadgarstka, która tym bardziej się pogłębia, że brzegi promieniowy i łokciowy unoszą się w kierunku dłoniowym. Wyniosłość promieniowa nadgarstka jest utworzona przez guzek kości łódeczkowatej oraz guzek kości czworobocznej większej. Po stronie łokciowej wznosi się kość grochowata i haczyk kości haczykowatej, które wspólnie tworzą wyniosłość łokciową nadgarstka. Między obiema tymi wyniosłościami rozpięty jest troczek zginaczy, który uzupełnia bruzdę nadgarstka w kanał. Przez kanał ten biegną ścięgna zginaczy palców i nerw pośrodkowy [1].

Wyczuwalność
Z kości nadgarstka wyraźnie wyczuwalne są obie wyniosłości i powierzchnie grzbietowe, zwłaszcza powierzchnia grzbietowa kości główkowatej [1].

Struktura
Każda kość nadgarstka jest utworzona z istoty gąbczastej, którą otacza cienka warstwa istoty zbitej. Beleczki istoty gąbczastej przylegają głównie równolegle do osi kończyny [1].

Rozwój
Rozwój kości nadgarstka jest bardzo opóźniony w porównaniu do wszystkich innych kości kończyny górnej. Kostnienie chrząstek rozpoczyna się tu dopiero po urodzeniu; rzadko kiedy punkt kostnienia dla kości główkowatej i haczykowatej występuje już u noworodka. Zazwyczaj nadgarstek kostnieje w ośmiu punktach, po jednym dla każdej kości. Mniej więcej w pierwszej połowie pierwszego roku życia powstaje punkt kostnienia dla kości główkowatej i haczykowatej, przy czym pierwsza nieco wyprzedza drugą. Natomiast między drugim i pół a trzecim rokiem życia występuje punkt kostnienia w kości trójgraniastej, między trzecim a piątym rokiem życia – w kości księżycowatej, między trzecim i pół a szóstym rokiem życia rozpoczyna się kostnienie kości czworobocznej większej i mniejszej, a między czwartym i pół a szóstym – kości łódeczkowatej. Ostatnia kostnieje kość grochowata – między ósmym a 12. rokiem życia. 
Nieraz w poszczególnych kościach mogą występować dwa punkty kostnienia. Czasami wyrostek rylcowaty trzeciej kości śródręcza tworzy oddzielną dodatkową kostkę, która wchodzi wtedy w skład kości nadgarstka [1].

Zmienność
Kościec nadgarstka przypomina stosunki, jakie spotyka się u bardzo odległych przodków człowieka, mianowicie u niektórych płazów i gadów, u których w szeregu bliższym występują trzy kości nazwane przez Gegenbauera kością promieniową, pośrednią i łokciową nadgarstka, w szeregu dalszym zaś pięć kości nadgarstka, z których każda łączy się z odpowiadającą jej kością śródręcza. Kości nadgarstka czwarta i piąta zlewają się ze sobą, tworząc kość haczykowatą, lub też kość nadgarstka piąta zanika, a kość nadgarstka czwarta powiększa się, odpowiadając kości haczykowatej. Podział kości czwartej nadgarstka zaznacza się czasami zarówno u człowieka, jak i u niższych ssaków. 
Między obu szeregami kości nadgarstka występuje szereg trzeci, składający się z jednej lub większej liczby kości, tzw. kości środkowych. W obrębie nadgarstka występują bowiem czasem po stronie dłoniowej i grzbietowej dodatkowe kości; kości te należy uwzględniać dla uniknięcia błędów w ocenie zdjęć rentgenologicznych [1].

Złamanie kości łódeczkowatej

Spośród wszystkich kości nadgarstka kość łódeczkowata najczęściej ulega złamaniu [3]. Złamanie kości łódeczkowatej zdarza się najczęściej u młodych mężczyzn pomiędzy 20. a 40. rokiem życia. Przypadki złamań u dzieci są wyjątkowo rzadkie [4, 5]. 
Leczenie zwłaszcza tego uszkodzenia jest procesem skomplikowanym pod każdym względem. Omawiane schorzenie w wielu przypadkach jest lekceważone ze względu na niewielkie dolegliwości bólowe. Z powodu słabego ukrwienia różnego rodzaju złamania w obrębie kości łódeczkowatej mogą się wolniej goić, co w perspektywie czasu doprowadza do wielu powikłań, np. jałowej martwicy kości.
Przyczyny złamania kości łódeczkowatej to m.in.:

  • upadek na wyprostowany staw nadgarstkowy,
  • upadek na zgięty grzbietowo staw nadgarstkowy przy jego równoczesnym odchyleniu dopromieniowym.

Tego typu złamanie kości łódeczkowatej powstaje zazwyczaj przy uprawianiu dyscyplin sportowych, takich jak:

  • piłka nożna,
  • piłka ręczna,
  • jazda na nartach,
  • jazda na rowerze,
  • różnorodne sporty walki, np. boks.

Objawy złamania kości łódeczkowatej to m.in.:

  • ból (okolicy stawu nadgarstkowego),
  • nadmierna tkliwość (stawu nadgarstkowego),
  • obrzęk (zazwyczaj niewielki),
  • krwiak – powstaje na skutek przerwania ciągłości naczyń krwionośnych,
  • zmiany skórne (zaczerwienienie, w dużej mierze ze względu na stan zapalny),
  • ograniczenie ruchomości (stawu nadgarstkowego),
  • zaawansowane zaburzenie czynności manualnych dłoni.

Proces diagnostyczny

Diagnoza różnorodnych urazów w obrębie stawu nadgarstkowego, w tym przede wszystkim złamania kości łódeczkowatej, nie jest prosta. Wymaga ona dużego doświadczenia lekarza prowadzącego kompleksowy proces diagnostyczny. Na wizycie przeważnie u lekarza pierwszego kontaktu zostanie przeprowadzone badanie, w skład którego wchodzi test uciskowy. Oprócz tej procedury porównuje się jeden nadgarstek do drugiego, aby ocenić zaburzenie podstawowych obrysów. 
W dalszej kolejności lekarz wypisze skierowanie do specjalisty ortopedy i zleci badania obrazowe. Zalicza się do nich przede wszystkim:

  • RTG (w różnych projekcjach, zdj. 1),
  • rezonans magnetyczny,
  • tomograf komputerowy,
  • scyntygrafię.
     
1. Rentgen stawu nadgarstkowego


Jeżeli lekarz nieodpowiednio zdiagnozuje omawiane złamanie, a co za tym idzie – zastosuje nieodpowiednie leczenie, mogą powstać na przestrzeni czasu różnorodne powikłania. Zalicza się do nich m.in.:

  • ograniczenie ruchomości,
  • niedowłady, 
  • porażenia (wynikające z poszczególnych uszkodzeń określonych nerwów),
  • deformacje kostne (uszkodzonego odcinka),
  • przykurcze, np. mięśniowe.

Leczenie
Po właściwie przeprowadzonym procesie diagnostycznym należy bezzwłocznie rozpocząć odpowiedni proces leczenia. Można go podzielić na:

  • leczenie zachowawcze – w tym przypadku zazwyczaj stosuje się opatrunek gipsowy. Czas unieruchomienia waha się przeważnie od sześciu do ośmiu tygodni. W mniej skomplikowanych złamaniach można zastosować dokładnie dopasowaną ortezę lub specjalistyczną szynę. Przed założeniem obu wspominanych usztywnień rekomenduje się zastosowanie w miejscu urazu odpowiedniego preparatu przeciwbólowego, np. Diky 4%. Dzięki dostępnemu aplikatorowi można dokładnie odmierzyć odpowiednią dawkę i precyzyjnie nałożyć ją na okolicę złamania. 
    Ponadto w skład leczenia zachowawczego wchodzi:
  • postępowanie farmakologiczne, np. stosowanie leków:
    – przeciwbólowych, przeciwzapalnych,
    – poprawiających miejscowe krążenie, 
    – rozluźniających, np. tkanki miękkie;
  • fizjoterapeutyczne, np. zastosowanie pola magnetycznego (przenika przez opatrunek gipsowy), laseroterapii punktowej (w przypadku szyny gipsowej);
  • leczenie operacyjne – wprowadza się je, kiedy leczenie zachowawcze nie przynosi pożądanych efektów. Stosuje się je również przy złamaniach niestabilnych, z przemieszczeniem oraz urazami towarzyszącymi. Świeże złamania z przemieszczeniem odłamów leczy się, stosując operacyjne nastawienie odłamów i ich zespolenie. Rodzaj zastosowanego materiału zespalającego nie ma znaczenia dla postępu zrostu [6, 7].

Należy pamiętać, iż po leczeniu zarówno zachowawczym, jak i operacyjnym trzeba bezapelacyjnie wprowadzić kompleksowy program fizjoterapeutyczny.

Powikłania po złamaniu kości łódeczkowatej
Po tego typu urazie ze względu na np. gorsze ukrwienie kości łódeczkowatej występują powikłania, do których zalicza się m.in.:

  • powstanie stawu rzekomego (może przebiegać bezobjawowo lub z niewielkimi dolegliwościami, szczególnie w pierwszych kilku latach po złamaniu) [6],
  • przyspieszenie zmian zwyrodnieniowych,
  • powstanie jałowej martwicy kości.

Standaryzacja postępowania fizjoterapeutycznego po złamaniu kości łódeczkowatej leczonej zachowawczo

W przypadku złamania kości łódeczkowatej wskazane jest jak najszybsze wprowadzenie fizjoterapii. Należy ją wprowadzić już w trakcie unieruchomienia opatrunkiem gipsowym lub szyną gipsową. Takie postępowanie trzeba podzielić na kilka okresów. Czas trwania określonego okresu i jego złożoność w dużej mierze są uzależnione od właściwego zrostu kostnego.

I okres 

Czas trwania: od pierwszego dnia do szóstego–ósmego tygodnia. Jest to czas, w którym intensywnie następuje zrost kostny. W tym okresie stosuje się zabiegi z zakresu zarówno fizykoterapii, jak i kinezyterapii. Powinny być one wykonywane codziennie, a niektóre nawet dwa razy dziennie. Na tym etapie należy zmniejszyć aktywność ruchową kończyny górnej. Od rozległości opatrunku gipsowego zależy złożoność rehabilitacji. W tym etapie właściwe jest również stosowanie farmakoterapii mającej głównie działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne oraz rozluźniające tkanki miękkie.

Cele:

  • działanie przeciwbólowe,
  • działanie przeciwzapalne,
  • działanie przeciwobrzękowe.

Fizykoterapia:

  • pole magnetyczne; stosowane bezpośrednio na miejsce złamania, ponieważ przenika przez opatrunek gipsowy, powodując jednocześnie stymulację i przyspieszenie zrostu kostnego; 6–10 mT, 30–40 Hz, impuls prostokątny, czas 30 min;
  • laseroterapia punktowa; stosowana na odcinki ciała nieobjęte opatrunkiem, np. palce; 6–12 J/cm2 , długość fali 800–950 nm, czas 4–7 min;
  • krioterapia miejscowa; stosowana na odcinki ciała nieobjęte opatrunkiem gipsowym, np. palce; czas 3 min;
  • bioptron; stosowany na odcinki ciała nieobjęte opatrunkiem gipsowym, np. palce; czas 20 min.

Kinezyterapia:

  • delikatne ćwiczenia bierne; w zależności od rozległości opatrunku gipsowego stosuje się ćwiczenia np. palców, łokcia; czas 10 min;
  • delikatne ćwiczenia czynno-bierne; w zależności od rozległości opatrunku gipsowego stosuje się ćwiczenia np. palców; czas 10 min;
  • delikatne ćwiczenia czynne; w zależności od rozległości opatrunku gipsowego stosuje się ćwiczenia np. palców, łokcia; czas 10 min (zdj. 2A–5B).
     
2A-B. Delikatne ćwiczenia czynne

 

3A-B. Delikatne ćwiczenia czynne

 

4A-B. Delikatne ćwiczenia czynne

 

5A-B. Delikatne ćwiczenia czynne


II etap 

Czas trwania: od szóstego–ósmego tygodnia do ok. czwartego miesiąca (ten czas jest uzależniony od zrostu kostnego oraz od postępów rehabilitacji).
W tym okresie następuje stopniowa intensyfikacja postępowania fizjoterapeutycznego (stosuje się zabiegi z zakresu zarówno fizykoterapii, jak i kinezyterapii). Powinny być one wykonywane co najmniej trzy razy w tygodniu (jeżeli nie występują żadne inne przeciwwskazania medyczne). Na tym etapie należy zmniejszyć aktywność ruchową kończyny górnej i jednocześnie zwrócić szczególną uwagę na bezpieczne wykonywanie czynności dnia codziennego. Od prawidłowego zrostu kostnego zależy złożoność postępowania usprawniającego. W tym etapie w zależności od wskazań medycznych zaleca się stosowanie farmakologii, leków o działaniu przeciwbólowym oraz przeciwzapalnym. Można zastosować produkt z grupy NLPZ z substancją czynną diklofenak w postaci np. aerozolu Diky 4%. Jest to preparat, który można wykorzystać m.in. przy różnego rodzaju urazach kostno-stawowych.

Cele:

  • działanie przeciwbólowe,
  • działanie przeciwobrzękowe,
  • działanie poprawiające ruchomość,
  • działanie wzmacniające siłę mięśniową,
  • działanie wzmacniające wytrzymałość mięśniową,
  • działanie poprawiające biomechanikę,
  • działanie poprawiające trofikę skóry.

Fizykoterapia:

  • krioterapia miejscowa; czas 3 min;
  • laseroterapia; 6–12 J/cm2 , długość fali 800–950 nm, czas 4–7 min;
  • jonoforeza; z substancji przeciwbólowej, przeciwzapalnej oraz wzmacniającej zrost kostny; czas 15 min;
  • elektrostymulacja; czas 15 min;
  • prądy TENS; czas 15 min;
  • Sollux; czas 15 min; 
  • wirówka; czas 10 min. 

Kinezyterapia:

  • ćwiczenia izometryczne,
  • ćwiczenia czynne; czas 10 min;
  • ćwiczenia przyrządowe; czas 15 min; 
  • ćwiczenia z elastycznym oporem; czas 10 min (zdj. 6A–8B);
  • ćwiczenia sensomotoryczne; czas 10 min (zdj. 9A–10B);
  • ćwiczenia indywidualne z fizjoterapeutą; czas 15 min;
  • ćwiczenia w odciążeniu; czas 15 min;
  • ćwiczenia samowspomagane; czas 10 min;
  • ćwiczenia rozciągające; czas 5 min; 
  • ćwiczenia oporowe; czas 10 min (zdj. 11A–B);
  • mobilizacja; czas 15 min;
  • masaż; czas 10 min;
  • rolowanie; czas 5 min;
  • kinesiotaping.
     
6A-B. Ćwiczenia z elastycznym oporem

 

7A-B. Ćwiczenia z elastycznym oporem

 

8A-B. Ćwiczenia z elastycznym oporem

 

9A-B. Ćwiczenia sensomotoryczne

 

10A-B. Ćwiczenia sensomotoryczne

 

11A-B. Ćwiczenia oporowe


Powyższa standaryzacja postępowania fizjoterapeutycznego jest przykładowym modelem usprawniania po złamaniu kości łódeczkowatej. 
Właściwie zbilansowane odżywianie zgodne z aktualnymi wymogami zwłaszcza po złamaniu kości daje w perspektywie czasu bardzo dobre wyniki. Ważne jest przemyślane i odpowiednie przyswajanie m.in.:

  • wapnia,
  • białka,
  • witaminy D,
  • składników mineralnych, np. potasu, magnezu, fosforu, cynku.

Należy pamiętać, aby w trakcie gojenia się złamania kości unikać nadmiernego spożywania przede wszystkim:

  • soli,
  • kofeiny,
  • alkoholu.

Wszystkie wyżej wymienione produkty powodują zaburzenie gospodarki wapniowej oraz zwiększają wydalanie wapnia z moczem.

Podsumowanie

Aktywny tryb życia oraz nieszczęśliwe wypadki przyczyniają się w dużej mierze do różnorodnych złamań. Kończyny górne są bardzo na to narażone. Staw nadgarstkowy w codziennym funkcjonowaniu człowieka odgrywa wiele kluczowych ról. Jest odpowiedzialny za wykonywanie czynności precyzyjnych. Leczenie omawianego urazu jest procesem skomplikowanym, wymagającym przede wszystkim dużego doświadczenia personelu medycznego. Szybkie i odpowiednie postępowanie fizjoterapeutyczne w dużej mierze przywraca właściwe funkcjonowanie chorego w codziennym życiu.


Piśmiennictwo

  1. Bochenek A. A., Reicher M. M. Anatomia człowieka. T. 1: Anatomia ogólna. Kości, stawy i więzadła, mięśnie. Wyd. 13. PZWL. Warszawa 2020.
  2. Ignasiak Z., Janusz A., Jarosińska A. Anatomia człowieka. T. 1. AWF Wrocław. Wrocław 2002.
  3. Arsalan-Werner A., Sauerbier M., Mehling I.M. Current concepts for the treatment of acute scaphoid fractures. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2016; 42 (1): 3–10.
  4. Ishikawa J., Cooney III W.P., Niebur G. et al. The effects of wrist distraction on carpal kinematics. J Hand Surg 1999, 24 (1): 113–120.
  5. Greene M.H., Hadied A.M., LaMont R.L. Scaphoid fractures in children. J Hand Surg 1984; 9 (4): 536–541.
  6. Herndon J.H. Scaphoid fractures and complication. American Academy of Orthopaedic Surgeons Red. Pfeffer G.B. 1993.
  7. Mazurek T. Ocena wyników leczenia stawów rzekomych kości łódeczkowatej metodą zespolenia śrubą według McLaughlina. Praca doktorska z zasobów Biblioteki Głównej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Gdańsk 1997.

Przypisy