Zwiększanie skuteczności terapii w poprawie zdrowia i jakości życia seksualnego — rola kwasu hialuronowego

Na pierwszej wizycie przeprowadza się badanie przedmiotowe (wywiad) oraz podmiotowe (testy diagnostyczne na potrzeby fizjoterapii), na podstawie których planowana jest terapia. Podczas wywiadu pacjentki odpowiadają na wiele pytań, między innymi o dolegliwości bólowe podczas współżycia, częstość infekcji intymnych, szczegóły dotyczące porodu, a w przypadku porodów naturalnych o episiotomię (nacięcie krocza). Ważne są również informacje o ewentualnej menopauzie oraz jej skutkach, a także o przebytych zabiegach chirurgicznych w okolicy miednicy. Podczas kolejnych spotkań-terapii, stosuje się dobrane indywidualnie metody (m.in. terapię manualną – również przez pochwę oraz przez odbyt, ćwiczenia hipopresyjne, kinesiotaping, terapię behawioralną, pessaroterapię), aby poprawić funkcjonalność struktur, w celu pozbycia się lub minimalizacji przyczyn dolegliwości, z którymi zgłasza się pacjentka. Zarówno do diagnostyki, jak i do terapii wykorzystuje się USG, EMG Biofeedback, a także elektrostymulatory [1, 2, 3, 4] [zdj. 1, 2].

W postępach fizjoterapeutycznych duże znaczenie mają: dobra diagnostyka, indywidualnie dobrana terapia, zaangażowanie pacjentki, a także cechy indywidualne, np. jakość tkanki. Obserwuje się tym samym duże znaczenie odpowiedniego nawilżenia tkanek. Poza pracą z układem limfatycznym, układem krążenia, i odpowiednim nawodnieniem od wewnątrz (picie wody), pomocne okazują się również środki stosowane miejscowo. Podczas wywiadu okazuje się, że wiele kobiet ma problem z suchością oraz regeneracją błony śluzowej pochwy oraz okolic intymnych. Nie bez znaczenia są w tym przypadku zmiany hormonalne (m.in. podczas hormonoterapii, antykoncepcji, menopauzy). Następuje wtedy spadek estrogenów, który powoduje ścienienie błony śluzowej, mniejszą ilość wydzieliny i w konsekwencji spadek poziomu nawilżenia. Dolegliwości bólowe, i uczucie dyskomfortu w okolicach krocza mogą być spowodowane nieprawidłową pracą mięśni, struktur nerwowych czy też układu limfatycznego. Należy jednak pamiętać, że przyczyną może być również uszkodzenie błony śluzowej pochwy i okolic intymnych, spowodowane porodem naturalnym, operacjami (w tym onkologicznymi) i zabiegami ginekologicznymi czy aktywnością seksualną. Najczęściej jednak należy spojrzeć na problemy intymne kobiet globalnie, w związku z tym najlepsze jest kompleksowe działanie oraz świadomość tego, że suchość pochwy może wynikać z nieprawidłowego napięcia mięśni dna miednicy, gorszego ukrwienia itp., ale możliwa jest również odwrotna sytuacja. Oczywiście, należy wykluczyć infekcje intymne, spowodowane drobnoustrojami chorobotwórczymi.

Przeglądając badania, okazuje się, że problemy intymne, takie jak suchość pochwy, dotyczą wielu kobiet, m.in. stosujących antykoncepcję, karmiących piersią, w okresie menopauzy, podczas i po terapii onkologicznej. Obserwując nabłonek pochwy, zauważa się korelację między jego grubością a fazą cyklu oraz wiekiem kobiety. W wieku rozrodczym nabłonek pochwy ulega ciągłym, cyklicznym przemianom pod wpływem hormonów, działających podczas cyklu menstruacyjnego. W fazie proliferacji (pod wpływem estrogenów) nabłonek grubieje, natomiast w fazie sekrecji (pod wpływem progesteronu) nabłonek staje się cienki, złuszczony, delikatny. Ilość wydzieliny w pochwie jest wprost proporcjonalna do poziomu estrogenów. Przed miesiączką oraz tuż po niej spada ilość wydzieliny, nawilżenie błony śluzowej jest mniejsze, natomiast w okolicach owulacji wzrasta ilość wydzieliny, a co za tym idzie – zwiększa się poziom nawilżenia pochwy (ryc. 1). Wraz z wiekiem (okres menopauzy) oraz na skutek zaburzeń hormonalnych (antykoncepcja, poród, w trakcie karmienia piersią) spada poziom estrogenów, a w konsekwencji poziom kwasu hialuronowego. Może to pociągać za sobą konsekwencje w postaci suchości pochwy, wolniejszej regeneracji jej nabłonka oraz większej podatności na infekcje lub podrażnienia. 

Pomocny w pracy fizjoterapeuty uroginekologicznego może się okazać żel z drobnocząsteczkowym kwasem hialuronowym (HA) stosowany dopochwowo bądź na zewnętrzne okolice intymne. W gabinecie substancje takie jak drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy (HA) wykorzystuje się często do terapii manualnej przez pochwę. Dobrym rozwiązaniem jest również użycie preparatów zawierających HA podczas terapii blizny krocza po episiotomii. Pacjentki mogą stosować preparat również w domu, w zależności od potrzeb. Sprawdza się mechanizm działania kwasu hialuronowego, który – wiążąc się z wilgotną wydzieliną błony śluzowej pochwy – tworzy na jej powierzchni żelową powłokę. Stanowi ona barierę ochronną zabezpieczającą błonę śluzową i stwarzającą odpowiednie warunki do aktywacji naturalnych mechanizmów tworzących filtr ochronny. Wiele fizjoterapeutek uroginekologicznych, współpracujących z ginekologami, obserwuje zwiększenie skuteczności terapii w okolicach intymnych kobiet podczas stosowania żelu nawilżającego z drobnocząsteczkowym kwasem hialuronowym (HA). Kwas hialuronowy posiada właściwości hydrofilowe (1 gr HA wiąże ok 6 L wody), co powoduje dobre nawilżenie tkanki [5].

Substancja ta wykazuje właściwości regenerujące uszkodzony nabłonek, wspomagając proces gojenia [8, 9].

Należy zwrócić uwagę na wielkość cząsteczek kwasu hialuronowego w używanym preparacie, ponieważ to ona determinuje jego właściwości. Można wyróżnić trzy rodzaje kwasu hialuronowego: wielkocząsteczkowy, drobnocząsteczkowy oraz małocząsteczkowy [6]. Kiedy pacjentki chcą zadbać o swoje zdrowie intymne, najlepszym wyborem będzie HA drobnocząsteczkowy, który posiada właściwości długotrwale nawilżające, wspiera regenerację i gojenie, a także pełni funkcję ochronną (tab. 1). W związku z tym istotna jest różnica pomiędzy medycznym żelem z drobnocząsteczkowym HA a zwykłym lubrykantem. Ten drugi rodzaj środka nawilżającego pochwy służy przede wszystkim do ułatwienia odbycia stosunku seksualnego. Dostępnych jest kilka rodzajów lubrykantów na bazie wody, oleju lub silikonu. Jednakże niektóre z komponentów tych produktów mogą przyczyniać się do zmniejszenia ruchliwości plemników, innych nie należy używać z prezerwatywami, gdyż mogą spowodować ich uszkodzenie. Minimalizują one uczucie dyskomfortu oraz wzmacniają doznania partnerów podczas współżycia, niestety działają powierzchniowo i mogą być niewystarczające w przypadku suchości pochwy [10, 11, 12]. Medyczny żel zawierający unikalną formułę drobnocząsteczkowego HA, pomimo iż posiada właściwości poślizgowe, nie jest lubrykantem. Powinien mieć wskazania medyczne, tj. wsparcie nawilżenia i odbudowę błony śluzowej pochwy, dzięki czemu powinien ułatwiać kontakty intymne. Nie powinien wpływać negatywnie na prezerwatywy lateksowe i nielateksowe. Nadmienić należy, iż jakość surowców wykorzystywanych w preparatach medycznych powinna być zgodna z Farmakopeą Europejską. Użyty kwas hialuronowy powinien być całkowicie biozgodny.

Tabela 1. Właściwości trzech typów HA na bazie publikacji naukowych [6, 10, 11, 12, 13]

W przeglądzie literatury można znaleźć informacje o tym, iż w przeciwieństwie do wielkocząsteczkowego HA drobnocząsteczkowy HA wnika do głębszych warstw tkanek i wspiera odnowę błony śluzowej pochwy. Drobnocząsteczkowy HA działa na poziomie komórkowym, przez co ułatwia nawilżenie tkanek. Wykazuje najwyższą skuteczność w regeneracji oraz procesach gojenia poprzez migrację fibroblastów oraz proliferację keratynocytów [7].

Badania oraz doświadczenia ginekologów czy fizjoterapeutów uroginekologicznych potwierdzają skuteczność żelu z drobnocząsteczkowym HA w nawilżaniu, regeneracji oraz ochronie błony śluzowej pochwy. Stosowanie produktów długotrwale nawilżających może w znacznym stopniu przyczynić się do skuteczniejszej pracy w gabinecie fizjoterapeuty uroginekologicznego, zmniejszając dyskomfort pacjentki podczas terapii, dbając o jej zdrowie intymne, a także przyczyniając się do polepszenia jakości życia seksualnego. 

PIŚMIENNICTWO

1. Majchrzycki M., Seremak-Mrozikiewicz A., Kulczyk A., Lipiec J., Postępowanie kinezyterapeutyczne u kobiet po operacjach ginekologicznych, „Przegląd Menopauzalny” 2012; 6: 510–513.
2. Karowicz-Bilińska A., Sikora A., Estemberg D., Brzozowska M., Berner-Trąbska M. Kuś E., Kowalska-Koprek U., The role of physiotherapy in selected gynecological disorders, „Ginekol Pol” 2010; 81(9).
3. Olszewski J. (red. Nauk.), Fizjoterapia w wybraych dziedzinach medycyny – kompledium, PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa, 2022.
4. [Opara J., Socha T., Prajsner A., Poświata A., Fizjoterapia w wysiłkowym nietrzymaniu moczu u kobiet. Część III. Elektrostymulacja w wysiłkowym nietrzymaniu moczu, „Fizjoterapia” 2012, 20, 1, 79-86
5. Cosmetic Ingredient Review Expert Panel; Andersen FA. Final report of the safety assessment of hyaluronic acid, potassium hyaluronate, and sodium hyaluronate. Int J Toxicol. 2009 Jul–Aug; 28 (4 Suppl): 5–67 doi: 10.1177/1091581809337738. PMID: 19 636 067.]
6. Essendoubi M. i wsp., Human skin penetration of hyaluronic acid ad different molecular weights as probed by Raman spectroscopy. „Skin Research and Technology” 2015, 22 (1).
7. Ghazi K., Warnet J.M. Fragments Improve Wound Healing on In Vitro Cutaneous Model through P2X7 Purinoreceptor Basal Activation: Role of Molecular Weight 16.11.2012, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0 048 351.
8. Gariboldi S., Palazzo M.,, Zanobbio L., Selleri S., Sommariva M., Sfondrini L., Cavicchini S., Balsari A., Rumio C. Low molecular weight hyaluronic acid increases the self-defense of skin epithelium by induction of beta-defensin 2 via TLR2 and TLR4, DOI: 10.4049/jimmunol.181.3.2103.
9. Gerdin B., Hallgren R., Dynamic role of hyaluronian (HAY) in connective tissue activation and inflammation, „J Intern Med” 1997; 242: 4955.
10. Tammi R., Agren U., Tuhkagen A. I in. Hyaluronian metabolism in skin, „Prog Histochem Cytochem” 1994; 29: 1–81. 
11. Agarwal A, Deepinder F, Cocuzza M, Short RA, Evenson DP. Effect of vaginal lubricants on sperm motility and chromatin integrity: a prospective comparative study. Fertil Steril. 2008 Feb;89(2):375-9. doi: 10.1016/j.fertnstert.2007.02 050. Epub 2007 May 16. PMID: 17 509 584.
12. World Health Organization. (2012). Use and procurement of additional lubricants for male and female condoms: WHO/UNFPA/FHI: advisory note – key points. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10 665/76 581.
13. Jamie E. Rayahin, Jason S. Buhrman, Yu Zhang, Timothy J. Koh, and Richard A. Gemeinhart. High and Low Molecular Weight Hyaluronic Acid Differentially Influence Macrophage Activation. ACS Biomaterials Science & Engineering 2015 1 (7), 481-493.