Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

18 czerwca 2019

NR 106 (Czerwiec 2019)

ŻYWIENIE ENTERALNE w praktyce fizjoterapeuty – potrzebne czy nie?

0 136

Żywienie doustne oraz inne formy wsparcia żywieniowego są nieodłącznym elementem w procesie leczenia pacjentów przewlekle chorych. Szczególną grupę stanowią chorzy, u których może wystąpić ryzyko wtórnego niedożywienia. Żywienie enteralne jest jednym z elementów wsparcia żywieniowego. Wdrożenie tej metody terapii jest możliwe u pacjentów z przynajmniej częściowo zachowaną sprawnością motoryczną i funkcjonalną przewodu pokarmowego. 

Jeśli zostały wyczerpane wszystkie możliwości wsparcia żywieniowego pacjenta drogą doustną, należy rozważyć wprowadzenie żywienia dojelitowego (enteralnego). Żywienie dojelitowe polega na podaży do przewodu pokarmowego diety przemysłowej będącej źródłem energii, azotu (białko, hydrolizat białka lub aminokwasy), a także elektrolitów, wapnia, fosforu, pierwiastków śladowych i witamin, z wykorzystaniem przetoki odżywczej lub zgłębnika wprowadzonego do żołądka, dwunastnicy lub jelita cienkiego, w szczególnych przypadkach u dzieci – z wykorzystaniem drogi doustnej (ta forma leczenia żywieniowego jest uznana przez The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism [ESPEN]).

Rozpoczęcie leczenia żywieniowego dotyczy różnych stanów chorobowych i sytuacji klinicznych związanych m.in. z niedostatecznym odżywianiem doustnym. Chodzi tu m.in. o zaburzenia odruchu ssania i połykania, wrodzone wady górnego odcinka przewodu pokarmowego, choroby neurologiczne, w tym mózgowe porażenie dziecięce, choroby nowotworowe, urazy twarzoczaszki, refluks żołądkowo-przełykowy oraz jadłowstręt psychiczny. Specjaliści zalecają taką formę wsparcia żywieniowego również w przypadku innych chorób przewlekłych, takich jak mukowiscydoza, wrodzone wady serca, zespół krótkiego jelita, nieswoiste zapalenia jelit, alergia pokarmowa, choroby zapalne jelit, przewlekłe biegunki, niedobory odporności, choroby wątroby, obecność przetok jelitowo-skórnych, zespół rzekomej niedrożności przewodu pokarmowego, rozległa postać choroby Hirschsprunga, stan po urazach lub rozległych oparzeniach, indukcja lub podtrzymanie remisji w chorobie Crohna.


Metody podawania pokarmów


W leczeniu żywieniowym drogą przewodu pokarmowego można stosować różne metody podaży pokarmów. Są one uzależnione od długości planowanej terapii żywieniowej, dlatego wyróżnia się dostępy tymczasowe i długoterminowe. W przypadku żywienia krótkotrwałego, do trzech–czterech tygodni, w warunkach sprawnego opróżniania żołądkowego dietę można podawać porcjami przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. W przypadku niesprawnego opróżniania żołądkowego posiłek musi być podawany pacjentowi w stałym wlewie przez zgłębnik założony do dwunastnicy lub do jelita czczego za więzadło Treitza (zgłębnik nosowo-jelitowy).

Jeśli pacjent wymaga wsparcia żywieniowego przez okres dłuższy niż sześć tygodni, należy rozważyć dostępy długoterminowe takie jak gastrostomia czy jejunostomia (PEJ). Szczególnie zalecaną metodą leczenia żywieniowego jest gastrostomia zakładana endoskopowo (ang. percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG). Stosowanie tej formy żywienia można wdrożyć nawet u niemowląt. Dodatkowo wykazano niewielkie ryzyko powikłań tej metody żywienia. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do założenia PEG są brak możliwości wykonania endoskopii u pacjenta (np. zarośnięcie przełyku) oraz niewyrównane zaburzenia krzepnięcia. Przeciwwskazania względne to schorzenia współistniejące (nadciśnienie wrotne, wodobrzusze, zapalenie otrzewnej, dializa otrzewnowa, aktywna choroba wrzodowa lub zapalenie żołądka) oraz choroby terminalne z ograniczonym przewidywanym czasem przeżycia.

Zasady opieki nad wytworzonym dostępem do przewodu pokarmowego są opisane w Standardach Leczenia Żywieniowego (2017). Należy pamiętać, aby przez 14 dni po założeniu gastrostomii pacjent nie kąpał się w wannie, w basenie, a także nie korzystał z zabiegów hydroterapii wymagających zamoczenia powłok brzusznych.


Diety enteralne


W żywieniu enteralnym stosuje się gotowe diety przemysłowe. Najprostszy podział diet wynika z ich składu. Można je podzielić na preparaty kompletne lub uzupełniające. W większości są to produkty w postaci gotowych do użycia płynnych substancji, chociaż dostępne są również preparaty w proszku, które przed podaniem należy odpowiednio przygotować. 

Diety enteralne to zbilansowane mieszaniny wszystkich istotnych substancji odżywczych, pierwiastków śladowych i witamin niezbędnych do zaspokojenia potrzeb fizjologicznych i zapewnienia wzrastania. Ich skład zaplanowano w taki sposób, aby mogły stanowić jedyne źródło pożywienia nawet przez długi okres terapii żywieniowej. Zawartość substancji odżywczych w takich preparatach powinna zapewniać przynajmniej 100% zalecanego spożycia dla populacji zdrowych osób w odpowiedniej grupie wiekowej. Zwykle podaje się je do przewodu pokarmowego, ale niektóre z nich mogą być też stosowane doustnie. Dobór preparatów powinien być zalecony przez lekarza lub dietetyka.

Program Domowego Żywienia Dojelitowego


Wdrożenie leczenia żywieniowego nie oznacza stałego przebywania chorego w warunkach szpitalnych. Obecnie w Polsce prawie w każdym województwie możemy znaleźć ośrodek zajmujący się żywieniem dojelitowym. 

Kwalifikacja do programu Domowego Żywienia Dojelitowego (Home Enteral Nutrition, HEN) we wstępnej fazie opiera się na ocenie stanu odżywienia. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, poradni specjalistycznych lub hospicjum może skierować pacjenta do ośrodka zajmującego się leczeniem żywieniowym. Zakwalifikowanie do żywienia w warunkach domowych oznacza stałą opiekę nad pacjentem. Rozpoczyna się wyborem metody żywienia oraz dostosowaniem odpowiedniej diety przemysłowej pod względem składu i ilości. 
Kolejnym etapem jest obserwacja tolerancji diety i jednoczesne szkolenie pacjentów lub opiekunów z zakresu opieki nad dostępem do przewodu pokarmowego. Nadzór medyczny, dostarczenie wybranej diety przemysłowej oraz sprzętu do żywienia potrzebnego w warunkach domowych są następnymi elementami programu Domowego Żywienia Dojelitowego.
 

Negatywne skutki niedożywienia u pacjentów


Z punktu widzenia fizjoterapii żywienie jest funkcją dnia codziennego, dzięki której możliwe jest dostarczenie pokarmu do organizmu. Niedożywienie lub stałe uczucie głodu u chorego w trakcie fizjoterapii mogą skutkować zdecydowanie mniejszą skutecznością prowadzonej terapii. Niedostateczna podaż składników odżywczych ma negatywny wpływ na każdy układ ciała człowieka. W znaczący sposób wpływa ona na funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego (OUN), w tym na stopień koncentracji, pamięć, kreatywność, odporność na stres, nastrój, samopoczucie, zdolność do przeżywania uczuć, obniżenie funkcji poznawczych czy spadek motywacji pacjenta do osiągnięcia założonych celów fizjoterapii. Obserwuje się również większą drażliwość oraz napady agresji.

Kolejnym negatywnym skutkiem niedostatecznej podaży pokarmu jest obniżenie siły mięśniowej, która objawia się m.in. zmniejszeniem efektywności kaszlu, co predysponuje pacjenta do zalegania wydzieliny w drogach oddechowych, a w konsekwencji może doprowadzić do zapalenia oskrzeli lub płuc. Zmniejszenie możliwości energetycznych, niezbędnych dla aktywności ruchowej, w tym uczestnictwa w procesie usprawniania, jest jednym z elementów niepowodzenia fizjoterapii.

Niedostateczna podaż składników odżywczych, w tym witamin i składników mineralnych, ma również wielokierunkowe oddziaływanie na układ odpornościowy. Jednym z licznych przykładów mogą być niedobory witamin C i E w organizmie. Skutkują one zmniejszoną odpornością na infekcje, co przejawia się upośledzeniem aktywności fagocytów. Zaburzenia układu odpornościowego prowadzą do częstszych zakażeń np. układu moczowego, co może opóźniać fizjoterapię ze względu na dyskomfort chorego. 

Gojenie ran jest złożonym procesem wymagającym szerokiej wiedzy i umiejętności personelu medycznego. Na zaburzenia w przebiegu gojenia owrzodzeń ma wpływ wiele czynników działających zarówno ogólnoustrojowo, jak i lokalnie. Jednym z najważniejszych jest niedożywienie.
Obserwuje się tendencję do występowania odleżyn u pacjentów z obniżoną zawartością białka w diecie. W 2008 r. eksperci z Europejskiego Panelu Doradczego do spraw Odleżyn (European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP) opracowali zalecenia żywieniowe w leczeniu owrzodzeń odleżynowych, które obowiązują do dnia dzisiejszego. Każdemu choremu z odleżynami powinno się dostarczać co najmniej 35 kcal na kilogram masy ciała na dzień, 1,5 g białka na kilogram masy ciała na dzień i 1 ml płynu na kcal na dzień. Należy rozważyć wdrożenie bogatobiałkowych preparatów odżywczych, które stanowią dodatek do podstawowej diety. 

Odpowiednie żywienie, opierające się na spożywaniu zalecanej ilości białka i kalorii, jest czynnikiem modulującym stan niedożywienia. Właściwa podaż składników pokarmowych, w tym białka, poprawia stan odżywienia i przyspiesza proces gojenia rany. Obecność odleżyn w znaczący sposób ogranicza możliwości funkcjonalne pacjenta. Owrzodzeniom odleżynowym towarzyszy duży ból, zakażenia oraz martwica, które przyczyniają się do opóźnienia i utrudnienia rehabilitacji, co wydłuża czas hospitalizacji i zwiększa koszty leczenia. 

Praca fizjoterapeuty ma działanie wielopłaszczyznowe, szczególnie w przypadku pacjentów niemobilnych bądź z ograniczoną mobilnością. Chorzy ze względu na ograniczoną aktywność mają upośledzoną zdolność do uczestniczenia w zabiegach fizjoterapii. Pozycja siedząca jest ważna dla zmniejszenia zagrożeń związanych z unieruchomieniem, jest znacznie korzystniejsza w przypadku przyjmowania pokarmów i oddychania. Obecność odleżyny na kości krzyżowej znacząco utrudnia przyjmowanie pozycji siedzącej przez pacjenta. W przypadku pojawienia się owrzodzeń odleżynowych fizjoterapeuta może wdrożyć elementy mające na celu np. odciążenie tkanek, poprawę krążenia w okolicy zmian odleżynowych czy działanie bakteriobójcze (poprzez naświetlanie zmienionych okolic skórnych promieniowaniem UV o fali dłuższej niż 280 nm).


Fizjoterapia a żywienie enteralne


Dysfagia, czyli zaburzenia w mechanice przyjmowania pokarmów, jest jedną z przyczyn niedożywienia pacjentów z problemami neurologicznymi. Pojęcie to obejmuje nieprawidłowości procesu połykania, które mogą wystąpić na każdym z jego etapów: od pobierania pokarmów do jamy ustnej, przez ich utrzymanie w niej, żucie i formowanie, po transport z jamy ustnej przez gardło i przełyk do żołądka. Wsparcie fizjoterapeuty w procesie leczenia żywieniowego koncentruje się na doborze właściwej pozycji podczas p...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy