Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

7 czerwca 2013

NR 40 (Czerwiec 2013)

Adaptacja mieszkań do potrzeb pacjentów w podeszłym wieku i jej rola w rehabilitacji domowej
Opis przypadków

19

Starzenie się populacji staje się wyzwaniem dla całego systemu opieki zdrowotnej i opieki społecznej, szczególnie w krajach rozwiniętych. Zwiększenie obciążenia szpitali może przełożyć się na wzrost nacisku na rehabilitację ambulatoryjną, a także domową. 
 

Rehabilitacja w dobrze znanym pacjentowi środowisku domowym, w otoczeniu rodziny ma niezaprzeczalne zalety – zwiększa motywację pacjentów oraz poprawia ich stan psychiczny. Wykazano również zależność pomiędzy miejscem zamieszkania pacjentów w podeszłym wieku a stanem ich odżywienia: pacjenci mieszkający z rodziną byli lepiej odżywieni, podczas gdy osoby badane mieszkające w domach pomocy społecznej wykazywały ryzyko niedożywienia [8]. Z wyżej wymienionych względów rehabilitację domową uważa się za ważny element usamodzielniania pacjenta w podeszłym wieku, profilaktyki gerontologicznej oraz terapii schorzeń przewlekłych. Pełne wykorzystanie możliwości rehabilitacji domowej wymaga jednak niezbędnej, indywidualnej adaptacji – zarówno w celu podniesienia komfortu, jak i zwiększenia bezpieczeństwa funkcjonowania poszczególnych pacjentów. Dodatkowo opieka i terapia domowa może skutkować nadmiernym obciążeniem rodziny i opiekunów, czemu nie poświęca się należytej uwagi.

POLECAMY

Celem niniejszej pracy jest przedstawienie na konkretnych przypadkach stopnia adaptacji mieszkania pacjentów w podeszłym wieku w stosunku do istniejących potrzeb. 

OPIS PRZYPADKÓW

Badanie obejmowało stopień adaptacji mieszkania i najbliższej przestrzeni do indywidualnych potrzeb pięciorga (trzy kobiety i dwóch mężczyzn) losowo wybranych pacjentów poddanych rehabilitacji domowej. Wiek pacjentów to odpowiednio: 67, 68, 70, 71, 72 lata (średnia wieku 69,6 roku, mediana 70). Rozpoznanie u czworga pacjentów to udar niedokrwienny mózgu, w jednym przypadku stwardnienie rozsiane. Pacjenci poddawani byli rehabilitacji domowej przez miesiąc, 5 razy w tygodniu. Czas trwania każdej sesji terapeutycznej wynosił 45 minut. Proces obejmował terapię poprawiającą możliwości funkcjonalne, równocześnie dokonano oceny koniecznych elementów adaptacji mieszkania i najbliższej przestrzeni dla zachowania kontaktu ze środowiskiem zewnętrznym, zapewnienia możliwej samoobsługi oraz wsparcia rodziny w opiece nad chorym. 

Pacjent nr 1
Mężczyzna, 72 lata, stan po udarze niedokrwiennym mózgu, niedowład połowiczy lewostronny. Pacjent samodzielnie siadał i siedział, wstawał i stał, chodził. W zakresie czynności dnia codziennego (activities of daily living – ADLs) osiągnął częściową samodzielność. W zakresie zaopatrzenia ortopedycznego używał laski jednopunktowej. Pacjent mieszkał na parterze (trzy stopnie). 
Wyniki Barthel Indeks dla pacjenta nr 1: 80 pkt przed terapią.

Pacjentka nr 2
Kobieta, 71 lat, stan po udarze niedokrwiennym mózgu, niedowład połowiczy prawostronny. Pacjentka samodzielna w zakresie siedzenia z oparciem w fotelu, została zaadaptowana do pozycji stojącej bez możliwości samodzielnego przyjęcia i utrzymania pozycji stojącej – konieczne wsparcie opiekuna. Pacjentka nauczyła się chodzić na krótkim dystansie w parapodium mobilnym z pomocą opiekuna. Posiadała laskę czteropunktową (czwórnóg) nieużywaną przez nią ze względu na nieadekwatny stan funkcjonalny do potrzeb, jakie stawia taka forma chodu. Mieszkanie na trzecim piętrze bez windy. 
Wyniki Barthel Indeks dla pacjentki nr 2: 20 pkt przed terapią. 

Pacjentka nr 3
Kobieta, 70 lat, stwardnienie rozsiane, niedowład czterokończynowy. Pacjentka została zaadaptowana do siadu biernego z oparciem w fotelu. Cel usprawniania to adaptacja do pozycji siedzącej w wózku elektrycznym dającym szansę na samodzielne przemieszczanie się pacjentki po mieszkaniu i na zewnątrz. Kolejny cel terapii to adaptacja do pozycji stojącej. Dla realizacji wspomnianych celów konieczne było zaopatrzenie pacjentki w wózek inwalidzki elektryczny oraz parapodium. Chora mieszkała na pierwszym piętrze bez windy. 
Wyniki Barthel Indeks dla pacjentki nr 3: 5 pkt przed terapią.

Pacjent nr 4
Mężczyzna, 67 lat, udar niedokrwienny mózgu, niedowład połowiczy lewostronny. Pacjent potrafił samodzielnie siedzieć, nie potrafił jednak samodzielnie usiąść. Mógł stać tylko 
z pomocą opiekuna. Podczas terapii postawiono cel: osiągnięcia funkcji samodzielnego siadania, adaptację do pozycji siedzącej w wózku dla zwiększenia mobilności i samodzielności pacjenta, uzyskanie pozycji stojącej z pomocą laski czteropunktowej. Do terapii konieczne były wózek inwalidzki z funkcją hemi, parapodium, czwórnóg.
Wyniki Barthel Indeks dla pacjenta nr 4: 15 pkt przed terapią.

Pacjentka nr 5
Kobieta, 68 lat, udar niedokrwienny mózgu, niedowład połowiczy prawostronny. Pacjentka mogła samodzielnie siadać i siedzieć, wstawać i stać, chodzić z użyciem kuli jednopunktowej. Cel terapii to poprawa jakości chodu, do czego konieczna jest wymiana kuli jednopunktowej na laskę jednopunktową. Pacjentka mieszka na siódmym piętrze z windą do parteru, wyjście z klatki wymaga pokonania pięciu stopni.
Wyniki Barthel Indeks dla pacjentki nr 5: 55 pkt przed terapią.

Tab. 1. Porównanie opisywanych przypadków w zakresie stopnia zaopatrzenia ortopedycznego oraz mieszkania i najbliższej przestrzeni do potrzeb pacjenta
Pacjent Konieczne wsparcie Adaptacja konieczna Adaptacja wdrożona Adaptacja brakująca
nr. 1 wsparcie w zakresie kąpieli
w wannie
podnośnik wannowy - brak podnośnika wannowego
  wsparcie w zakresie toalety poręcze
deska toaletowa z podwyższeniem lub hydrauliczna
- brak poręczy wspierających wstawanie, 
brak deski toaletowej wspierającej wstawanie
  obecność opiekunów podczas przemieszczania się po mieszkaniu laska jednopunktowa
usunięcie progów i chodników
laska jednopunktowa nie usunięto progów i ruchomych chodników
  asekuracja podczas wychodzenia z mieszkania poręcze na klatce schodowej - brak poręczy na klatce schodowej
nr. 2 toaleta poranna, 
kąpiel w wannie
poszerzenie traktów komunikacyjnych
 zwiększenie powierzchni użytkowej łazienki
podnośnik typu sieć
- nie poszerzono traktów komunikacyjnych, brak adaptacji przestrzennej łazienki, brak podnośnika kąpielowego typu sieć
  pełna opieka w zakresie karmienia  stolik przyłóżkowy - brak stolika przyłóżkowego
  pełna opieka w zakresie potrzeb fizjologicznych poręcze
usunięcie progów i ruchomych chodników
 
- brak zabezpieczenia traktów komunikacyjnych, szczególnie do łazienki i toalety (brak poręczy, nie usunięto progów i ruchomych chodników)
  zapewnienie wizyt lekarskich oraz zabezpieczenia lekowego wózek inwalidzki z funkcją hemi
schodołaz, alternatywnie winda zewnętrzna
samochód do przewozu osób na wózku
 
- brak wózka inwalidzkiego z funkcją hemi (z napędem na jedną rękę)
brak możliwości wyjście pacjenta z mieszkania (brak schodołazu lub windy zewnętrznej oraz samochodu dostosowanego do przewożenia osoby z wózkiem inwalidzkim)
nr. 3 pełna toaleta – „kąpiel” w łóżku
(alternatywnie: pełna toaleta – kąpiel w łazience)
wanna nałóżkowa
poszerzenie traktów komunikacyjnych
podnośnik typu sieć
- brak wanny nałóżkowej
brak poszerzenia traktów komunikacyjnych dla podjazdu podnośnikiem kąpielowym lub wózkiem inwalidzkim (a w przyszłości wózkiem elektrycznym)
brak podnośnika typu sieć
  pomoc w zakresie karmienia stolik przyłóżkowy - brak stolika przyłóżkowego
  pełna opieka w zakresie załatwiania potrzeb fizjologicznych (pieluchowanie, cewnik) łóżko rehabilitacyjne z regulowaną wysokością łóżko rehabilitacyjne z regulacją wysokości  
  zapewnienie wizyt lekarskich wózek inwalidzki elektryczny
schodołaz (alternatywnie: winda zewnętrzna)
samochód przystosowany do przewozu osób niepełnosprawnych na wózku
- brak wózka inwalidzkiego (elektrycznego)
brak możliwości wyjścia poza mieszkanie (brak schodołazu lub windy zewnętrznej oraz samochodu z możliwością przewożenia osoby na wózku inwalidzkim)
nr. 4 pełna toaleta, kąpiel podnośnik nawannowy lub adaptacja przestrzeni prysznicowej 
poszerzenie traktów komunikacyjnych i
usunięcie progów ruchomych chodników
- brak podnośnika nawannowego 
w przypadku prysznica brak adaptacji przestrzeni prysznicowej
brak przystosowania traktów komunikacyjnych – nie poszerzono przestrzeni, nie usunięto progów, ruchomych chodników
  pomoc w zakresie karmienia stolik przyłóżkowy - brak stolika przyłóżkowego
  pomoc w zakresie załatwiania potrzeb fizjologicznych (cewnik, prowadzenie do toalety) poręcze   brak poręczy w trakcie komunikacyjnym (po wdrożeniu reedukacji chodu), brak poręczy w toalecie i łazience
  zapewnienie wizyt lekarskich oraz zabezpieczenia lekowego wózek inwalidzki z funkcją hemi
schodołaz lub winda 
zewnętrzna
samochód przystosowany do przewozu osób niepełnosprawnych na wózku 
- brak wózka inwalidzkiego z funkcją hemi (z napędem na jedną rękę)
brak schodołazu lub windy zewnętrznej oraz samochodu mogącego przewozić osobę na wózku inwalidzkim
  pełne wsparcie w zakresie zakupów, pomoc w przygotowywaniu posiłków akcesoria kuchenne dla osób z hemiplegią - brak przedmiotów ułatwiających obsługę z użyciem jednej sprawnej ręki
nr. 5 pomoc w zakresie toalety (kąpiel w wannie) podnośnik nawannowy zainstalowany podnośnik nawannowy  
  pomoc w zakresie załatwiania potrzeb fizjologicznych (prowadzenie do toalety) usunięcie progów i ruchomych chodników
laska jednopunktowa
 
- nie usunięto progów i ruchomych chodników, brak laski jednopunktowej (pacjentka zaopatrzona w kule jednopunktową zwiększającą patologiczny wzorzec chodu)
  zapewnienie wizyt lekarskich oraz zabezpieczenia lekowego schodołaz lub platforma pionowa, lub krzesełko 
o torze prostoliniowym
- brak schodołazu lub platformy pionowej lub krzesełka o torze prostoliniowym

WYNIKI

Spośród 36 zalecanych zmian w mieszkaniu i najbliższym otoczeniu pięciorga pacjentów starszych i niepełnosprawnych tylko 3 były zrealizowane.
Zalecane zmiany miały:

  • zwiększyć samodzielność pacjenta,
  • zwiększyć komfort pacjenta,
  • poprawić jakość życia pacjenta,
  • zwiększyć możliwości opiekunów w zakresie opieki nad pacjentem,
  • zmniejszyć obciążenie opiekunów,
  • poprawić jakość życia opiekunów,
  • zmniejszyć prawdopodobieństwo chorób przeciążeniowych opiekunów,
  • zmniejszyć koszty społeczne opieki nad osobą niepełnosprawną.

Przystosowanie mieszkania do potrzeb osób niepełnosprawnych pozwala na maksymalne wykorzystanie możliwych do uzyskania sprawności funkcjonalnych pacjenta oraz na odciążenie opiekunów, a w konsekwencji zmniejsza koszty społeczne opieki nad osobami niepełnosprawnymi. Przeprowadzone badane pokazuje, że stopień realizacji zalecanych adaptacji był na poziomie 8,33%. Jest to wynik sugerujący, że w polskich mieszkaniach adaptacja otoczenia do potrzeb osoby niepełnosprawnej jest tylko teorią. Spośród 8,33% zrealizowanych zaleceń jedno z nich było u osoby – paradoksalnie – niewymagającej dużego wsparcia ze strony opiekunów. Pacjenci w stanie funkcjonalnym najcięższym, czyli posiadający najmniej umiejętności funkcjonalnych, nie mieli żadnego wsparcia lub minimalne wsparcie w postaci sprzętów adaptacyjnych.

Trudności w adaptacji, jakie podawali opiekunowie, obejmują:

  • brak informacji, gdzie zwrócić się o pomoc i dofinansowanie,
  • brak środków finansowych na partycypowanie w kosztach częściowo refundowanych przez instytucje,
  • brak czasu na załatwianie formalności (nie ma możliwości zostawienia podopiecznego samego w domu przy równoczesnym braku pomocy ze strony państwa w zakresie uzyskania pomocy w opiece),
  • zbyt skomplikowany proces ubiegania się o zlecenie i o dofinansowanie,
  • brak wsparcia ze strony instytucji.

Przyczyny trudności w organizacji adaptacji mieszkania są przyziemne – sugerują brak zainteresowania instytucji pacjentem i opiekunem. Pacjent lub opiekun sami muszą się udać do instytucji, a konieczność 24-godzinnej opieki nad niepełnosprawnym chorym wyklucza taką możliwość. Wydaje się, że konieczne są zmiany systemowe, aby przepływ informacji sprawił, że instytucja jeszcze przed powrotem pacjenta do domu ze szpitala sama dokona oceny potrzeb, możliwości oraz będzie współuczestniczyć w realizacji zaleceń w zakresie adaptacji mieszkania do potrzeb osoby starszej i/lub niepełnosprawnej.

DYSKUSJA

Model biopsychospołeczny opieki zdrowotnej, terapia holistyczna oraz model kompleksowej rehabilitacji opracowany przez prof. Wiktora Degę zakłada kontynuację rehabilitacji w warunkach domowych. Rosnąca liczba osób w podeszłym wieku wymaga podjęcia już obecnie wysiłku w omawianym zakresie. Wydaje się, że dotyczy to zarówno specjalistów medycznych, jak i opieki społecznej, a także przygotowania rodzin pacjentów (edukacja pierwotna i wtórna) [17].

Nie ulega wątpliwości, że na wymienione na wstępie indywidualne podejście do pacjenta powyżej 65. roku życia w rehabilitacji domowej składają się następujące elementy:

  • edukacja zdrowotna pacjenta i jego rodziny/opiekunów,
  • porady lekarskie,
  • zabiegi fizjoterapeutyczne,
  • inne niezbędne elementy (m.in. w zakresie zaopatrzenia ortopedycznego/rehabilitacyjnego, adaptacji pomieszczeń, profilaktyki stresu i depresji oraz leczenia bólu itp.).

Omawiana indywidualizacja podejścia wynika zarówno ze wskazań medycznych, jak i częściowo z potrzeb pacjenta. Dotyczy to i pacjentów z zaburzeniami narządu ruchu (o etiologii neurologicznej, ale również związanej np. z urazami lub chorobami zwyrodnieniowymi stawów biodrowych lub kolanowych), i kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Kontynuację rehabilitacji w warunkach domowych przez pacjentów po przebytym udarze zakłada model Early Home Supported Discharge (EHSD), skuteczny przede wszystkim u pacjentów z umiarkowanymi i łagodnymi deficytami [20]. O złożoności problemu decyduje nie tylko konieczność kontynuacji leczenia rozpoczętego w szpitalu, ale również stopniowe rozwijanie się nowych problemów wymagających interwencji zespołu terapeutycznego.

Niestety, zarówno w Polsce, jak i za granicą problem adaptacji mieszkania nie jest wystarczająco podkreślany. Badanie Mitry i wsp. [19] obejmujące dane od 2007 r. z zakresu home and community-based services (HCBS), w tym adaptację domu/mieszkania osób niepełnosprawnych, pokazały znaczne niedostosowanie oferty w tym zakresie do potrzeb niepełnosprawnych obywateli USA w wieku produkcyjnym. Pokazuje to, że stosowane obecnie rozwiązania, takie jak model HAAT, nie są do końca skuteczne. Według badania Permsirivanich i wsp.[21] zasadniczymi czynnikami wpływającymi na konieczność modyfikacji dokonywanych w mieszkaniu osoby po udarze są:

  • niski wynik wskaźnika Barthel (maksymalnie 14/20),
  • niski wynik skali Brunnstom (maksymalnie 4/6),
  • nietolerowanie intensywnego programu rehabilitacyjnego (maksymalnie do 3 godzin na dobę). 

Opracowanie i kliniczne potwierdzenie podobnych ogólnych ram diagnostycznych...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy