Adductor-related groin pain — współczesne standardy rehabilitacji

Czynniki ryzyka ostrego urazu przywodzicieli obejmują wcześniejsze ostre urazy pachwiny, osłabienie przywodzicieli, wszelkie urazy w poprzednim sezonie oraz zmniejszony zakres ruchu obrotowego stawu biodrowego. Sportowcy z częściowymi uszkodzeniami przywodzicieli wracają do gry w ciągu jednego–siedmiu tygodni po urazie dzięki odpowiedniemu planowi fizjoterapeutycznemu i treningowemu. Leczenie nieoperacyjne lub chirurgiczne jest akceptowalną opcją całkowitego zerwania ścięgna mięśnia przywodziciela długiego. 
Ostre urazy przywodzicieli są częste podczas zajęć sportowych wymagających kopania lub szybkiej zmiany kierunku [19, 23, 24]. Urazy te stanowią połowę ostrych urazów wokół stawu biodrowego u piłkarzy i 22% u graczy National Basketball Association (NBA) [15, 23]. W przypadku elitarnych piłkarzy częstość występowania ostrych urazów przywodziciela oszacowano na 0,61 urazu na 1000 godzin ekspozycji, 23% ze średnią 14 dni nieobecności [7].
Przywodzenie stawu biodrowego jest wykonywane przez mięśnie: przywodziciel długi (ALM), przywodziciel krótki, przywodziciel mały, przywodziciel wielki, grzebieniowy, smukły i zasłaniacz zewnętrzny. Mięśnie przywodziciele są unerwione głównie przez tylną część nerwu zasłonowego, wychodzącą z korzeni nerwu lędźwiowego (od drugiego do czwartego). Piszczelowa część nerwu kulszowego również bierze udział w unerwieniu przywodzicieli. 
Większość ostrych uszkodzeń przywodzicieli występuje w ALM, który wywodzi się z trzonu kości łonowej łączącej się z przyczepem mięśnia prostego brzucha, tworząc wspólne rozcięgno mięśnia przywodziciela i mięśnia prostego brzucha. ALM przyczepia się w środku jednej trzeciej kresy chropawej (łac. Linea aspera) kości udowej.

Jaki test wykonać na groin pain?

Postępowanie w przypadku bólu pachwiny jest częstym wyzwaniem w sporcie, ponieważ siła przywodzenia stawu biodrowego jest ważnym czynnikiem związanym z potencjalnymi problemami w tej okolicy. Istnieje wiele urządzeń i metod monitorowania siły przywodzenia biodra, zarówno z bólem, 
jak i bez niego.
Co jest przyczyną braku efektów treningowych? To nie jest kwestia tego, że robi się czegoś za mało. Bardziej tego, że nie testuje się, a jak już coś się robi, to niewłaściwie. Urazy bioder i przywodzicieli stanowią 16% wszystkich urazów w piłce nożnej, z czego 6% dotyczy samych przywodzicieli [7]. 
Siła przywodzenia biodra jest kluczowym czynnikiem powiązanym z możliwymi problemami w okolicach pachwin.
W ramach kompleksowej oceny przed sezonem przeprowadzono badanie przekrojowe z wykorzystaniem danych dotyczących 83 elitarnych piłkarzy jednego klubu, którzy rywalizowali w najwyższej lidze duńskiej – od seniorów po akademię młodzieżową. Średni wiek badanych wynosił 16 ±2,7 roku. Zebranie danych wymagało, aby zawodnicy mieli pełne uprawnienia do uczestnictwa we wszystkich zajęciach przedsezonowych, włącznie z meczami [5, 17].

Inne czynniki, takie jak zgodność zawodnika, wysiłek i komfort, powinny być również brane pod uwagę przy wyborze testu.
W celu przeprowadzenia testu wyciskania długich dźwigni przy użyciu ramy ForceFrame zawodnicy znajdowali się w pozycji leżącej w 0° zgięcia stawu biodrowego, kolana były w pełni wyprostowane, a obie przyśrodkowe kostki dotykały dwóch wewnętrznych ogniw obciążających ramy ForceFrame (co skutkowało kątem odwiedzenia bioder wynoszącym ok. 0–5°).
W celu przeprowadzenia testu ściskania długiej dźwigni zgodnie z kopenhaską metodą 5SST zawodnicy znajdowali się w pozycji leżącej w 0° zgięcia stawu biodrowego, kolana były w pełni wyprostowane, a przedramię osoby oceniającej oraz ręczny dynamometr znajdowały się pomiędzy obiema przyśrodkowymi kostkami, co powodowało ok. 10–15° obustronnego odwiedzenia stawu biodrowego [5, 17]. 

Zbieranie danych było standaryzowane pomiędzy dwiema metodami:

• siła przywodzenia bioder była znacząco niższa (16%) podczas oceny przy użyciu ForceFrame 
• w porównaniu do 5SST,
• intensywność sprowokowanego bólu pachwiny była znacząco niższa w ForceFrame.
   

Badanie wykazało, że testy ściskania długiej dźwigni przy użyciu ForceFrame i 5SST do pomiaru siły przywodzicieli bioder i prowokacji bólu nie są zamienne. Test ForceFrame daje o 16% niższe pomiary siły, wywołuje mniej intensywny ból pachwiny i prowokuje ból pachwiny 
u mniejszej liczby zawodników w porównaniu do 5SST [5, 17]. Różnice te mogą być prawdopodobnie przypisane różnicy w ustawieniu, a konkretnie kątowi odwodzenia biodra.
Co ciekawe, tylko zawodnicy bez aktualnej kontuzji zostali włączeni do tego badania, jednak 61% zawodników zgłaszało ból przy użyciu 5SST (co sugeruje, że zawodnicy mogą doświadczać bólu bez doświadczania kontuzji). 
Podczas gdy skłonność do wyboru 5SST zamiast ForceFrame może być spowodowana wyższą czułością w wykrywaniu potencjalnych problemów z pachwinami, inne czynniki, takie jak zgodność zawodnika, wysiłek i komfort, mogą być również brane pod uwagę. Zawodnicy, którzy doświadczają bólu częściej i z większą intensywnością podczas badania, mogą być mniej skłonni do maksymalnego wysiłku podczas badania. Wyniki te są nowatorskie i istotne z klinicznego punktu widzenia, ponieważ mogą mieć wpływ na sposób, w jaki kluby i akademie piłkarskie monitorują i wykrywają wczesne problemy z pachwinami [3, 7].
Autor na podstawie własnej praktyki może powiedzieć, że test 5SST jest bardzo dobry. Charakteryzuje się czułością na poziomie 43%, a specyficznością na poziomie 91%, czyli jest świetnym narzędziem do potwierdzania bólu pachwiny.

Jakie leczenie wybrać?

Ból pachwiny związany z przywodzicielem jest zwykle leczony zachowawczo. Wśród różnych metod zachowawczych terapia ruchowa, dociążenie aparatu ruchu przez odpowiedni trening czy też przygotowanie motoryczne w późniejszych fazach wydają się skuteczniejsze niż inne metody leczenia zachowawczego, takie jak elektroterapia, terapia manualna i zastrzyki sterydowe. Należy zaznaczyć, że terapia ruchem, trening są najlepszymi formami leczenia zachowawczego, nie znaczy to jednak, iż nie można ich wspierać różnego rodzaju zabiegami fizykalnymi czy podaniem osocza bogatopłytkowego (PRP).
Próżno zakładać, że same interwencje w postaci zabiegów fizykoterapii coś zmienią, jednak mogą wpłynąć na odczuwanie bólu. Czasami zmniejszenie dolegliwości bólowych jest tym, co napędza proces rehabilitacji i może uwarunkować sukces. 
Gdy mowa o sportowcach, przywodziciele są poddawane zbyt dużym przeciążeniom. Czyli pierwsze skrzypce gra w tym przypadku czynnik mechaniczny. Elementem wartym wspomnienia jest deficyt siły ekscentrycznej, a nie izometrycznej. 

Holmich protocol

Holmich protocol to metoda leczenia bólu pachwiny, która polega na ćwiczeniach wzmacniających mięśnie brzucha i bioder. Jest to skuteczna i bezpieczna alternatywa dla operacji chirurgicznej, która może się wiązać z ryzykiem powikłań i długim okresem rekonwalescencji. Holmich protocol jest zalecany osobom cierpiącym na przewlekły ból pachwiny, który utrudnia im codzienne funkcjonowanie i uprawianie sportu [13]. 
Ów protokół ma co prawda swoje lata, gdyż powstał w 1999 r., jednak warto przedstawić podstawowe zasady, którymi należy się kierować podczas prowadzenia klienta z GP. 
Dzięki pracy Andreasa Sernera z kliniki Aspetar istnieje uniwersalny plan rehabilitacji. Jest to model, jak leczyć takie kontuzje. 
Zarówno protokół ćwiczeń pachwiny, jak i protokół biegania i ruchu sportowego są podzielone na cztery fazy. Ustalone kryteria (opisane później) muszą być spełnione przed przejściem każdego etapu [1].
Te dwa protokoły mogą przebiegać niezależnie, co oznacza, że np. możliwe jest bycie w fazie drugiej protokołu ćwiczeń pachwiny i w fazie czwartej protokołu biegania lub odwrotnie. Kryteria dla obu protokołów muszą być spełnione przed rozpoczęciem treningu na boisku. 
 

Tab. 1. Holmich protocol – moduł 1 (pierwsze dwa tygodnie)

Tab. 2. Holmich protocol – moduł 2 (od trzeciego tygodnia)

* W przypadku odwodzenia/przywodzenia z obciążeniem na jednej nodze stosowany opór został określony przez fizjoterapeutę na linii bazowej, co było maksymalnym ciężarem, który badany był w stanie wytrzymać bez bólu przez 10 powtórzeń. Waga była zwiększana przez fizjoterapeutę co tydzień leczenia.

Jak dobrać intensywność ćwiczeń?

Standaryzacja intensywności treningu oporowego zasadniczo opiera się na oszacowaniu procentu maksymalnego obciążenia przy danej liczbie powtórzeń wykonanych do niepowodzenia. Jest to znane jako maksimum powtórzeń (RM). Przykładem może być 75% 1 RM, co odpowiada 10 RM reprezentującym maksymalne obciążenie, które można wykonać w 10 kolejnych powtórzeniach [5, 11].
U pacjentów z ostrymi urazami mięśni rzadko można wykonać rzeczywiste RM, ponieważ ból zwykle wyznacza granicę obciążenia, gdy ćwiczenie jest ukierunkowane na mięsień, który uległ uszkodzeniu. Dlatego ustawienie z góry określonej liczby powtórzeń spowoduje generalnie, że serie będą wykonywane przy niższym obciążeniu i/lub z mniejszą liczbą powtórzeń niż ich aktualna zdolność. W związku z tym warto pacjenta poinstruować, aby wykonywał ćwiczenia do upadku mięśniowego w limicie bólu 2 na numerycznej skali od 0 do 10.

Tab. 3. Protokół ćwiczeń pachwin

Tab. 4. Protokół funkcji biegania i sportu

Adductor Progresive Overload

Jak może wyglądać przykładowa progresja poprzez dobór ćwiczeń?

 

Jeśli ból wynosił ≤ 1/10, można zwiększyć obciążenie. Jeśli ból był ≥ 4/10, obciążenie zostaje zmniejszone, tj. pacjent powinien być zachęcany do wykonywania ćwiczeń z niewielkim bólem, odpowiadającym 2–4/10, i do jak największej liczby powtórzeń. Nazywa się to maksymalną liczbą powtórzeń z kontrolowanym bólem.
Celuje się w dwie–trzy serie po 30–45 s izometrycznego napięcia (50–70% MVIC) i przechodzi do następnej wariacji, którą można tolerować. Badania sugerują, aby pracować nad coraz większą liczbą powtórzeń przywodzenia kopenhaskiego (ang. Copenhagen Adduction), aż do ponad 90 powtórzeń w danym tygodniu, aby uzyskać najlepsze wyniki.

Metody progresji treningowej power band adduction:

• mocniejsza guma,
• ta sama guma, większe rozciąganie,
• dłuższe ramię dźwigni,
• większy zakres ruchomości,
• wariacje leżąc oraz stojąc.

Copenhagen Adduciton – metody treningowe i progresja:

1. Iso overcoming:

• intensywność pchania,
• większe rozciągnięcie przywodzicieli.
   

2. Iso yielding:

• różne ramiona dźwigni,
• wysokość nogi podporowej,
• dodatkowa praca wolnej kończyny dolnej.
   

3. Isotonic:

• wysokość, szybkość.
• ramię dźwigni.
   

Tab. 5. Trzy filary kinezyterapii adductor-related groin pain

Źródło: Hogan A., Lovell G. Pubic Symphysis Stress tests and rehabilitation of osteitis pubis. In: Spinks W., Reilly T., Murphy A. (eds.). Science and Football IV. Routledge. London 2002.

Siła ekscentryczna a izometryczna

Czym jest skurcz ekscentryczny? 

Faza ekscentryczna występuje wtedy, kiedy mięsień się rozciąga, a przyczepy proksymalne i dystalne (najbliżej i najdalej od środka ciała) mięśnia poruszają się w przeciwnych kierunkach względem siebie, powodując napięcie. Siła ta kontroluje lub hamuje prędkość wykonywanego ruchu. Maksymalnie stymuluje ona układ nerwowo-mięśniowy, dlatego też wymaga dłuższego czasu restytucji/odnowy.

Czym jest hamowanie?

„Działanie wykonywane podczas zdarzeń sportowych poprzedzające manewr zmiany kierunku poruszania się lub działanie wykonywane natychmiast po sprincie w celu zmniejszenia pędu” – Damian Harper.
Gdy mowa o testowaniu mięśni przywodzących, pierwsze, co nasuwa się na myśl, to sprawdzenie siły izometrycznej. Należy zaznaczyć, że zawodnik silny to zawodnik mniej kontuzjowany, sportowiec słaby to sportowiec, który może mieć wiele kontuzji. Jednak czy siła izometryczna jest dobrym wyznacznikiem, by przewidzieć ryzyko wystąpienia groin pain?
Niestety nie. 
Niniejsze badanie pokazuje, że u piłkarzy z bólem pachwiny związanym z przywodzicielem występują duże deficyty siły ekscentrycznego przywodzenia biodra, podczas gdy nie zaobserwowano różnic w sile izometrycznej. Specjalne ćwiczenia mające na celu poprawę ekscentrycznej siły przywodzenia biodra są zatem ważne, aby uwzględnić je w przyszłej profilaktyce i leczeniu bólu pachwiny związanego z przywodzicielem u piłkarzy [16].
Z praktycznego punktu widzenia wynika, że trenerzy powinni rozważyć wprowadzenie w swoich programach treningu ekscentrycznego, który w głównej mierze odpowiada pracy mięśniowej wykonywanej podczas hamowania i zmian kierunku poruszania się.
Trenując ekscentrycznie, rozwija się dwa procesy fizjologiczne, które mają wpływ na rozwój siły mięśniowej:

• odruch rozciągania (ang. stretch reflex),
• cykl skurcz–rozkurcz mięśniowo-ścięgnisty (ang. stretch-shortening cycle – SSC).
   

RTS — podejmowanie decyzji 

Dla osób uprawiających sport ważnym pytaniem jest, kiedy można bezpiecznie wrócić do uprawiania sportu. W 2020 r. Serner odkrył, że stosowanie protokołu powrotu do sportu opartego na kryteriach zmniejsza ryzyko ponownego urazu pachwiny. Oto zestaw kryteriów zmodyfikowanych na podstawie artykułu Sernera [1], które można wykorzystać do przejścia do kontrolowanych treningów sportowych i zawodów. 

Aby przejść do kontrolowanego treningu sportowego, trzeba być klinicznie wolnym od bólu w określonych badaniach klinicznych, a także w ćwiczeniach pachwin, bieganiu i zmianie kierunku ćwiczeń, jak opisano poniżej:

• bezbolesna palpacja okolicy pachwiny,
• bezbolesne maksymalne izometryczne przywodzenie, zgięcie biodra i odwodzenie biodra,
• bezbolesne pełne rozciągnięcie do odwodzenia i wyprostu biodra,
• ukończenie etapu trzeciego progresji biegania,
• ukończenie etapu czwartego progresji cięcia,
• bezbolesne ćwiczenie kopenhaskiego przywodzenia – 10 powtórzeń,
• bezbolesny test T o samodzielnie zgłaszanej intensywności 100%.
   

Jeśli osiągnie się wszystkie te cele, można wrócić do treningu. Na początku należy współpracować z trenerem, aby zmniejszyć intensywność i objętość treningu. Jeśli objawy nie nasilają się wraz z treningiem, należy stopniowo zwiększać intensywność i objętość, aż do powrotu do pełnego treningu. Po powrocie do pełnego treningu bez objawów można powrócić do rywalizacji. Co najważniejsze, zawsze należy dodać element kształtowania siły ekscentrycznej szczytowej (submaksymalna i supramaksymalna ekscentryka), szybkiej ekscentryki (eRFD) oraz plyometrii (SSC).
Jak widać, model zakłada prowadzenie pacjenta od niskiej intensywności, przez niewielki procent MVIC, po wysoką intensywność; od wolnego tempa wykonywanych ćwiczeń po szybkie. Tym kierunkiem progresji powinno się podążać, prowadząc pacjenta z dolegliwościami bólowymi przywodzicieli. 

Kryteria RTS

Kontrolowany trening

Po spełnieniu klinicznych kryteriów braku bólu należy wykonywać ćwiczenia na korcie lub na boisku z intensywnością odpowiadającą temu, czego oczekuje się podczas normalnej sesji treningowej. Zwykle zajmuje to odpowiednio co najmniej dwa lub trzy dni. Ćwiczenia będą zależeć od sportu i pozycji. Kiedy pacjent wykona je bez bólu i poczuje się gotowy, może wrócić do uprawiania sportu, najlepiej z początkowym stopniowym wzrostem liczby normalnych sesji treningowych. 
 

Tab. 6. Kryteria zakończenia protokołu rehabilitacji

Poniżej przykład z piłki nożnej z ćwiczeniami, które pacjent powinien wykonać całkowicie bezboleśnie, zanim wróci do sportu.
Kryteria ukończenia kontrolowanego treningu piłki nożnej:

• bezbolesny test sprawności Illinois przy 100% intensywności,
• bezbolesny test pająka przy 100% intensywności,
• bezbolesne ćwiczenia piłkarskie:
  • zaplanowana i reaktywna zmiana kierunków z piłką i bez piłki,
  • skoki (uni-/bilateralne, poziome/pionowe),
  • proste podania, progresja dystansu,
  • podania na krzyż (w miejscu i biegnąc),
  • rzuty rożne/kopnięcia do bramki,
  • sytuacje strzeleckie,
  • jeden na jeden.
     

Podsumowanie

Zrozumienie terminologii i definicji bólu pachwiny, a także anatomii i funkcji przywodzicieli pozwala opracować odpowiedni program rehabilitacji w przypadku nadwyrężeń przywodzicieli.
Jeśli pacjent chce wrócić do biegania lub uprawiania sportu, zdecydowanie zaleca się mu wykonanie zarówno ćwiczeń pachwiny, jak i programu biegania i funkcji sportowych opisanych w niniejszym artykule. Jednak w zależności od celów i pożądanej aktywności sam program ćwiczeń pachwiny może być wystarczający.
Po zakończeniu zarówno programu ćwiczeń pachwiny, jak i programu biegania i funkcji sportowych i gdy pacjent zostanie uznany za klinicznie wolnego od bólu, można przejść do kontrolowanego treningu sportowego. Jest to ostatni etap przed powrotem do sportu lub pełnego treningu zespołowego. Ponieważ faza ta w dużym stopniu zależy od uprawianego sportu, pozycji itp., zaleca się znalezienie wiarygodnego trenera przygotowania motorycznego, który pomoże w zaspokojeniu indywidualnych potrzeb. 
 

Tab. 7. Podsumowanie testów prowokacji bólu w pachwinie i systemu stop light

Źródło: https://www.aspetar.com/journal/viewarticle.aspx?id=26#.YPhExiqGIQI

Urazy pachwiny mogą trwać od kilku dni do kilku miesięcy. Zazwyczaj po urazie pachwiny występują deficyty w zakresie ruchu i siły. Zmniejszenie tych deficytów poprzez trening i stopniowy powrót do aktywności będzie korzystne i prawdopodobnie zmniejszy ryzyko ponownego urazu.
Dodanie treningu i kształtowanie komponenty siły ekscentrycznej submaksymalnej i supramaksymalnej z pewnością przyczyni się do zabezpieczenia sportowca przed ewentualną kontuzją. Wprowadzenie treningu siłowego i ośmiotygodniowy program z wykorzystaniem Copenhagen Addution (CA) zmniejszyły zgłaszane ryzyko bólu pachwiny u 41% pacjentów. Upierałbym się, by na późniejszym etapie treningowym wprowadzać dla tych ćwiczeń trening trójfazowy. Dzięki temu zostanie zbudowany i zaadaptowany aparat mięśniowo-ścięgnisty sportowca pod gwałtowne zmiany kierunku ruchu i przeciążenia, z którymi zmaga się on podczas rozgrywek. 

„Siła jest specyficzna do zadania” – V. Zatsiorsky

PIŚMIENNICTWO

1. Serner A., Weir A., Tol J.L. et al. Return to sport after criteria-based rehabilitation of acute adductor injuries in male athletes: a prospective cohort study. Orthop J Sports Med 2020; 8 (1): 2325967119897247.
2. Bahr R., Holme I. Risk factors for sports injuries – a methodological approach. Br J Sports Med 2003; 37 (5): 384–392.
3. Bourne M., Williams M., Jackson J. et al. Preseason hip/groin strength and HAGOS scores are associated with subsequent injury in professional male soccer players. JOSPT 2019; 1–34.
4. Crow J.F., Pearce A.J., Veale J.P. et al. Hip adductor muscle strength is reduced preceding and during the onset of groin pain in elite junior Australian football players. J Sci Med Sport 2010; 13 (2): 202–204.
5. Dhillon H., Dhillon S., Dhillon M.S. Current concepts in sports injury rehabilitation. Indian Journal of Orthopaedics 2017; 51 (5): 529–536. 
6. Drew M.K., Palsson T.S., Izumi M. et al. Resisted adduction in hip neutral is a superior provocation test to assess adductor longus pain: An experimental pain study. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 2016; 26 (8): 967–974.
7. Ekstrand J., Hagglund M., Walden M. Injury incidence and injury patterns in professional football: the UEFA injury study. Br J Sports Med 2011; 45 (7): 553–558.
8. Esteve E., Rathleff M.S., Vicens-Bordas J. et al. Preseason adductor squeeze strength in 303 spanish male soccer athletes: a cross-sectional study. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2018; 6 (1): 2325967117747275.
9. Harøy J., Clarsen B., Wiger E.G. et al. The Adductor Strengthening Programme prevents groin problems among male football players: a cluster-randomised controlled trial. BJSM 2019; 53 (3): 150–157.
10. Harøy J., Thotborg K., Serner A. et al. Including the Copenhagen Adduction exercise in the FIFA 11+ provides missing eccentric hip adduction strength effect in male soccer players: a randomized controlled trial. AJSM 2017; 45 (13): 3052–3059.
11. Helms E.R., Cronin J., Storey A. et al. Application of the repetitions in reserve-based rating of perceived exertion scale for resistance training. Strength and Conditioning Journal 2016; 38 (4): 42–49.
12. Hogan A., Lovell G. Pubic Symphysis Stress tests and rehabilitation of osteitis pubis. In: Spinks W., Reilly T., Murphy A. (eds.). Science and Football IV. Routledge. London 2002.
13. Hölmich P., Uhrskou P., Ulnits L. et al. Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing adductor-related groin pain in athletes: randomised trial Lancet 1999; 353 (9151): 439–443.
14. Ishøi L., Sørensen C.N., Kaae N.M. et al. Large eccentric strength increase using the Copenhagen Adduction exercise in football: a randomized controlled trial. Scand J Med Sci Sports 2016; 26 (11): 1334–1342.
15. Jackson T.J., Starkey C., McElhiney D. et al. Epidemiology of hip injuries in the National Basketball Association: a 24-year overview. Orthop J Sports Med 2013; 1 (3): 2325967113499130.
16. Thorborg K., Branci S., Nielsen M.P. et al. Eccentric and isometric hip adduction strength in male soccer players with and without adductor-related groin pain: an assessor-blinded comparison. Orthop J Sports Med 2014; 2 (2): 2325967114521778.
17. Nielsen M., Thorborg K., Krommes K. et al. Hip adduction strength and provoked groin pain: A comparison of long-lever squeeze testing using the ForceFrame and the Copenhagen 5-Second-Squeeze test. Physical Therapy in Sport 2022; 55: 28–36. 
18. Serner A., Jakobsen M.D., Andersen L.L. et al. EMG evaluations of hip adduction exercises for soccer players: implications for exercise selection in prevention and treatment of groin injuries. BJSM 2013; 48 (14): 1108–1114.
19. Serner A., Tol J.L., Jomaah N. et al. Diagnosis of acute groin injuries: a prospective study of 110 athletes. Am J Sports Med 2015; 43 (8): 1857–1864. 
20. Nimphius S., Callaghan S.J., Bezodis N. et al. Change of direction and agility tests: challenging our current measures of performance. Strength & Conditioning Journal 2017; 40 (1): 1.
21. Farrell S.G., Hatem M., Bharam S. Acute adductor muscle injury: a systematic review on diagnostic imaging, treatment, and prevention. Am J Sports Med 2023; 3635465221140923.
22. Takizawa M., Suzuki D., Ito H. et al. The adductor part of the adductor magnus is innervated by both obturator and sciatic nerves. Clin Anat 2014; 27 (5): 778–782.
23. Tummala S.V., Chhabra A., Makovicka J.L. et al. Hip and groin injuries among collegiate male soccer players: the 10-year epidemiology, incidence, and prevention. Orthopedics 2018; 41 (6): e831–e836.
24. Werner J., Hägglund M., Waldén M. et al. UEFA injury study: a prospective study of hip and groin injuries in professional football over seven consecutive seasons. Br J Sports Med 2009; 43 (13): 1036–1040.
25. Heijboer W.M.P., Vuckovic Z., Weir A. et al. Clinical examination for athletes with inguinal-related groin pain: interexaminer reliability and prevalence of positive tests. BMJ Open Sport Exerc Med 2023; 9 (1): e001498.