Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

7 czerwca 2013

NR 40 (Czerwiec 2013)

Artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego zasady fizjoterapii
Część I

25

Urazy miękkich elementów stawu kolanowego są problemem dość często spotykanym w gabinetach fizjoterapeutycznych. Tego typu urazom sprzyjają wszelkiego rodzaju sporty zimowe oraz football. Poza sportowcami urazy tkanek miękkich dotyczą często również ludzi nieaktywnych fizycznie czy osób starszych. Jednym z urazów jest zerwanie więzadła krzyżowego przedniego. 

Więzadło krzyżowe przednie (anterior cruciate ligament – ACL) jest jednym z czterech największych więzadeł stawu kolanowego. Łączy piszczel z kością udową. Jest zlokalizowane w centralnej części stawu. Odpowiada za wielopłaszczyznową stabilizację stawu kolanowego oraz zmianę ruchu (z toczenia na poślizgowy) powierzchni stawowych kości udowej i piszczelowej. Więzadło spełnia także funkcję czuciową. Znajdujące się w nim proprioreceptory odpowiadają za regulację nerwowo-mięśniową. Oznacza to, że drażnienie zakończeń nerwowych powoduje wysyłanie informacji do rdzenia, który powoduje wzrost napięcia mięśni okalających staw. Stabilizuje to i chroni staw. Uszkodzenie więzadła zaburza te czynności [7, 8]. 

POLECAMY

Istnieją dwa główne mechanizmy prowadzące do przerwania ACL. Pierwszym jest nadmierny przeprost w stawie kolanowym, np. podczas nagłego obciążania wyprostowanych kończyn bądź kiedy na wyprostowany staw kolanowy zadziała zewnętrzna siła z przodu (kopnięcie w goleń). Drugim mechanizmem jest nagłe przesunięcie, poza fizjologiczny zakres, powierzchni stawowych kości udowej i piszczelowej, np. nagłe hamowanie podczas biegu i jednoczesna zmiana kierunku powodująca rotację w stawie kolanowym [1, 6]. Uraz ten jest charakterystyczny dla jazdy na nartach i gry w piłkę nożną. W obrazie klinicznym typowe są balotowanie rzepki oraz pozytywne testy łąkotkowe i stabilności. U ok. 70% przypadków widoczne krwawe wybroczyny [5, 6]. 

Przerwanie ACL wiąże się z niestabilnością i uczuciem „uciekania” kolana. Uszkodzenie tego stabilizatora stawu prowadzi do urazów łąkotek, a także uszkodzenia i degeneracji chrząstki stawowej. Stosowaną metodą leczenia jest rekonstrukcja więzadła, ponieważ nie goi się ono samoistnie. Obecnie najczęściej stosowane są zabiegi z wykorzystaniem artroskopu. Są one wykonywane bardzo precyzyjnie, nie ma konieczności stosowania kilkutygodniowego unieruchomienia. Artroskopowa rekonstrukcja warunkuje również późniejsze planowanie rehabilitacji, którą można zastosować już po zabiegu. Prawie w każdym przypadku możliwe jest natychmiastowe częściowe obciążanie operowanej kończyny. Metoda jest korzystna również ze względów kosmetycznych – pozostawione po zabiegu blizny są prawie niewidoczne. Koszty i czas leczenia są mniejsze, a pobyt w szpitalu nie przekracza 2–3 dni. Pacjent leczony tą metodą ma możliwość prowadzenia samochodu już po 2–3 tygodniach i szybciej wraca do uprawiania sportów [10]. 

Rekonstruowane więzadło przechodzi proces tzw. ligamentyzacji. Jest to przebudowa przeszczepu w tkankę zbliżoną strukturalnie do pierwotnego więzadła. Polega na wnikaniu naczyń i tworzeniu zakończeń nerwowych. Proces ligamentyzacji kończy się 2–3 lata po zabiegu. Leczenie zachowawcze stosowane jest rzadko, szczególnie u pacjentów z zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego i przy niepełnych uszkodzeniach. W tych przypadkach pacjent zaopatrywany jest w ortezę stawu kolanowego [6]. 

Przed zabiegiem chirurgicznym wskazane jest wdrożenie rehabilitacji. Jej celem jest przywrócenie prawidłowego zakresu ruchu w stawie kolanowym, prawidłowej siły mięśniowej oraz zmniejszenie obrzęku. Należy nauczyć pacjenta prawidłowego chodzenia o kulach. Dzięki przygotowaniu przed zabiegiem późniejsze efekty leczenia są znacznie lepsze.

Obecnie istnieje kilka rodzajów rekonstrukcji. Najczęściej stosowanym jest autoprzeszczep z więzadła rzepki lub ścięgien mięśni smukłego i półścięgnistego. Wadą zabiegu przeszczepienia pasma centralnego rzepki jest osłabienie wytrzymałości ścięgna rzepki o ok. 30%. Zaburza to również funkcję mięśnia czworogłowego uda i stawu rzepkowo-udowego. Dodatkowo istnieje ryzyko złamania rzepki, przerwania pozostałej części ścięgna w miejscu pobrania i bólów rzepki. Zabieg wykonany taką metodą daje gorszy efekt kosmetyczny. Przeszczep zostaje całkowicie przebudowany po 12 miesiącach i dopiero wtedy uzyskuje maksymalną siłę. Druga metoda rekonstrukcji jest korzystniejsza. Efekt kosmetyczny jest znacznie lepszy, więzadło rzepki nie jest osłabione, istnieje możliwość wykonania zabiegu u pacjentów z „bolesną rzepką”. Przed implantacją ścięgna zostają poczwórnie złożone – podnosi to ich wytrzymałość. Przeszczep ma dużą wytrzymałość i nie ma ograniczeń czasowych w rozpoczęciu rehabilitacji. W tym przypadku przeszczep także ulega pełnemu przebudowaniu i osiąga maksymalną wytrzymałość po 12 miesiącach. Dlatego też planując program rehabilitacji, należy dostosować go do wybranej przez lekarza metody [6].

W fizjoterapii przyjmuje się cztery okresy usprawniania pacjentów po artroskopowej rekonstrukcji więzadła. Pierwszy – pooperacyjny – rozpoczyna się tuż po operacji i trwa do ok. 2 tygodni od zabiegu. Celem fizjoterapii we wczesnym okresie jest: 

  • doprowadzenie do pełnego wyprostu w kolanie (0°), 
  • działanie przeciwobrzękowe, 
  • poprawa stabilności podczas obciążania (kokontrakcja), 
  • poprawa siły i propriorecepcji, 
  • zwiększenie zakresu ruchu czynnego,
  • nauka chodzenia. 

Drugi okres usprawniania rozpoczyna się po 2 tygodniach od zabiegu i trwa miesiąc (do 6. tygodnia od zabiegu). Celem jest nauka chodzenia bez kul, odbudowa wytrzymałości i ogólnej siły mięśniowej, odzyskanie prawidłowej koordynacji ruchowej przy czynnościach takich jak balansowanie na jednej kończynie, przysiady. Wskazana jest także praca nad rozwinięciem czucia głębokiego, dalsze zwiększenie ruchomości stawu kolanowego i stretching. 

Okres trzeci rozpoczyna się po osiągnięciu celów poprzedniego okresu usprawniania. Przeważnie jest to 6–8 tygodni od zabiegu. W tym czasie należy pracować nad siłą mięśniową, treningiem czucia głębokiego, rozwinięciem kontroli nerwowo-mięśniowej i siły dynamicznej kończyn. Możliwe jest wprowadzanie elementów sportowych w przypadku osób uprawiających sporty. Po osiągnięciu celu poprzednich okresów i pozytywnym wyniku testów funkcjonalnych i stabilności należy doprowadzić do pełnej stabilności stawu kolanowego, pełnego bezbolesnego zakresu ruchu i bezbólowego wykonywania ruchów złożonych w każdej płaszczyźnie [6, 7]. 

DZIAŁANIA PRZECIWOBRZĘKOWE

Działania przeciwobrzękowe należy wprowadzić już po zabiegu. Powszechnie stosowanym i najskuteczniejszym sposobem jest zastosowanie krioterapii. Pod jej wpływem efekt przeciwobrzękowy następuje dzięki poprawie krążenia naczyń chłonnych. Po ekspozycji na zimno dochodzi do kilkugodzinnego przekrwienia czynnego, zwiększenia filtracji włośniczkowej oraz lepszej drożności naczyń chłonnych drenujących przestrzeń międzykomórkową. Podczas zabiegu dochodzi do eliminacji szkodliwych produktów przemiany materii i przyspieszenia przemiany, co także sprzyja efektom przeciwobrzękowym. Szczególnie ważne jest schładzanie okolicy kolana przez pierwsze 5 dni. W tym czasie zabiegi powinny być wykonywane częściej i dłużej, ponieważ opatrunek stanowi pewną izolację. W tym przypadku należy chłodzić staw co 2–3 godziny przez 30–45 minut z zastosowaniem mrożonych okładów żelowych. Po 5 dniach od zabiegu częstotliwość schładzania kolana uzależniona jest od obrzęku. Jeżeli obrzęk jest większy, należy chłodzić kolano częściej. Wskazane jest chłodzenie kolana przed kinezyterapią i po niej, optymalnie 3–4 razy dziennie przez 20–25 minut. Wykonany w ten sposób zabieg zadziała również przeciwbólowo, przeciwzapalnie i obniży wzmożone po zabiegu napięcie mięśniowe. Należy również pamiętać, aby nie stosować krioterapii na okolicę rzepki. Istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia martwicy [9].

POPRAWA STABILNOŚCI

Poprawa stabilności podczas obciążania jest niezbędnym elementem programu rehabilitacji. Stabilizację osłabionego więzadła należy zastąpić podniesieniem stabilizacji ze strony mięśni okalających staw. W tym celu pacjent powinien zostać nauczony kokontrakcji (współskurczu). Jest to zdolność mięśni okalających stawy do pracy, właściwego napinania się. W przypadku kolana jest to jednoczesne napinanie przedniej i tylnej strony uda. 
Poza kokontrakcją bardzo ważne w poprawie stabilności są ćwiczenia mięśnia czworogłowego. Na tym etapie fizjoterapii zalecane są ćwiczenia izometryczne (ćw. 1–4). 

Ćwiczenie 1. 
Pozycja wyjściowa: siad rozkroczny na piłce. Uda otaczają piłkę, wewnętrzna część kolana przytwierdzona do krawędzi piłki. 
Ruch: napięcie przyśrodkowej części mięśni ud tak, aby wywrzeć lekki nacisk udami na piłkę (zdj. 1). Ćwiczenie należy powtórzyć ok. 10 razy w 2–3 seriach. 

Zdj. 1. Ćwiczenie wzmacniające mięsień czworogłowy

 

Ćwiczenie 2. 
Pozycja wyjściowa: siad na krześle, kolana ugięte. Wokół ud, na 1/3 dalszej wysokości opleciona dość ciasno elastyczna taśma (zdj. 2). 
Ruch: odwodzenia ud tak, aby lekko rozciągnąć taśmę. Ćwiczenie należy powtórzyć ok. 10 razy w 2–3 seriach.

Zdj. 2. Ćwiczenie izometryczne mięśnia czworogłowego uda (głowa zewnętrzna)

 

Ćwiczenie 3. 
Pozycja wyjściowa:  Siad lub leżenie, kończyny wyprostowane w stawach kolanowych. 
Ruch:  silne zgięcie grzbietowe stawu skokowego i dodatkowe napięcie mięśni czworogłowych ud (zdj. 3). Ćwiczenie należy powtórzyć ok. 10 razy w 2–3 seriach.

Zdj. 3. Ćwiczenie wzmacniające mięsień czworogłowy uda (głowa prosta)

 

Ćwiczenie 4. 
Pozycja wyjściowa:  siad na podłodze, nogi lekko ugięte w stawach biodrowych i kolanowych. 
Ruch: naciskanie stopami na podłoże (zdj. 4). Należy utrzymać taką pozycję przez 5–10 sekund, po czym rozluźnić nacisk na ok. 5 sekund. Ćwiczenie należy powtórzyć ok. 20–30 razy, 3 razy dziennie.

Zdj. 4. Ćwiczenie izometryczne mięśni ud

TRENING CZUCIA GŁĘBOKIEGO

Gdy podczas urazu (zerwanie mięśnia, więzadła, ścięgna) dochodzi do uszkodzenia struktur z mechanoreceptorami, układ nerwowy nie otrzymuje pełnej informacji o zaistniałej sytuacji. Efektem jest znaczne opóźnienie lub nieprawidłowa reakcja obronna. Może to doprowadzić do kolejnych przeciążeń i urazów. W przypadku całkowitego zerwania ACL dochodzi do czterokrotnego opóźnienia napięcia mięśni stabilizujących staw kolanowy. W przypadku zaczepienia stopą o podłoże czy poślizgnięcia istnieje ryzyko, że kolano zdąży „uciec” i się skręcić, zanim nastąpi obronna reakcja mięśni (napięcie) [7]. Dlatego odbudowa prawidłowego czucia głębokiego jest jedną z najważniejszych czynności w rehabilitacji. W tym celu ćwiczenia czucia głębokiego powinno się włączać w program rehabilitacji. Tego typu trening spowoduje odtworzenie zniszczonych receptorów lub przejęcie ich funkcji przez inne struktury. Proces integracji czucia głębokiego jest ograniczony i powinien rozpocząć się jak najszybciej, może trwać nawet do 9 miesięcy. 

Proste, możliwe do wykonania w domu ćwiczenia przedstawiono poniżej.

Ćwiczenie 5. 
Pozycja wyjściowa:  pozycja stojąca, stopy na szerokości barków. 
Ruch: przenoszenie ciężaru ciała z jednej stopy na drugą z jednoczesną kokontrakcją. Można także wychylać się do przodu i tyłu (zdj. 5). Nie należy odrywać stóp od podłoża. Przy każdym ruchu należy pozostać w pozycji przez 5–10 sekund. Ćwiczenie należy wykonywać 2 minuty (łącznie dla wszystkich kierunków), 2–3 razy dziennie. Ćwiczenie można również wykonywać z zamkniętymi oczami. Stymuluje to dodatkowo propriorecepcję.

Zdj. 5. Ćwiczenie stymulujące czucie głębokie

 

Ćwiczenie 6. 
Pozycja wyjściowa: siad na piłce, ręce przytwierdzone po obu bokach piłki. 
Ruch: lekkie unoszenie uda (zdj. 6). Należy napiąć mięśnie całego ciała, aby utrzymać równowagę. Ćwiczenie należy wykonywać zarówno zdrową, jak i operowaną kończyną w 2 seriach po ok. 10 razy każda. To ćwiczenie także można wykonać z zamkniętymi oczami, o ile pacjent czuje się bezpiecznie i nie ma problemów z jego wykonywaniem. 

Zdj. 6. Ćwiczenie stymulujące czucie głębokie, ćwiczenie wzmacniające mięsień czworogłowy

 

Dodatkową stymulację propriorecepcji uzyskuje się przez trening chodzenia do tyłu i na boki (w pełnej kokontrakcji). Podczas próby chodzenia do tyłu należy zwracać szczególną uwagę na operowaną kończynę. Przy stawianiu kroku do tyłu pacjent powinien podnosić z podłoża palce wcześniej niż piętę. Trenując taki chód, należy wykonać ok. 30–40 kroków w dwóch seriach. 

ZWIĘKSZENIE ZAKRESU RUCHU

Swobodne chodzenie po zabiegu uwarunkowane jest ruchomością stawu kolanowego. Minimalny kąt umożliwiający wchodzenie po schodach wynosi 90°, przy schodzeniu jest on nieco większy. Ważne jest przywracanie ruchomości już w pierwszych dniach po operacji. Maksymalny kąt zgięcia wynosi 90°, wyprost należy doprowadzić do 0°. Przykładowe ćwiczenia zwiększające zakres ruchu stawu kolanowego i rzepki opisano poniżej. Tego typu ćwiczenia pacjent może wykonywać samodzielnie w domu. Poza ćwiczeniami stawu kolanowego i rzepki powinien wykonywać ćwiczenia zginania stawu skokowego.

Ćwiczenie 7. 
Pozycja wyjściowa:  leżenie na brzuchu, nogi na wysokości ud oparte na krawędzi leżanki, kolana i podudzia swobodnie spoczywają poza krawędzią. 
Ruch: Aby pogłębić siłę prostującą staw kolanowy można użyć ciężarka przymocowanego do kostki ćwiczonej kończyny
(maks. 1 kg) lub użyć drugiej nogi jako obciążenia (zdj. 7). Podczas wykonywania tego ćwiczenia pacjent powinien czuć rozciąganie oraz lekki dyskomfort w okolicy dołu podkolanowego. Ćwiczenie należy powtórzyć ok. 5 razy i w miarę możliwości zwiększać liczbę powtórzeń. Czas utrzymania pozycji waha się w granicach 30–60 sekund. W celu uzyskania najlepszych wyników wskazane jest powtarzanie ćwiczenia 3–5 razy dziennie. 

Zdj. 7. Ćwiczenie wspomagane – zwiększające zakres wyprostu stawu kolanowego

 

Ćwiczenie 8. 
Pozycja wyjściowa:  leżenie na plecach, kończyny wyprostowane, oparte stopami o ścianę. Biodra w odległości 50 cm od ściany. 
Ruch: przesuwanie (zginanie) kończyny operowanej po ścianie w kierunku pośladka. Podczas ćwiczenia wskazane jest asekurowanie operowanej kończyny zdrową nogą od spodu (zdj...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy